5,421 matches
-
ruptură de diafragm și/sau hernie diafragmatică este dificil de stabilit pe baza examenului ecografic. 4. Ecocardiografia este utilizată în diagnosticul herniilor diafragmatice posttraumatice, furnizând informații despre prezența revărsatelor pericardice și integritatea anatomică a cordului, precum și despre contractilitatea miocardului, dimensiunile cavităților inimii și starea aparatului valvular. Cu această ocazie pot fi identificate și unele malformații cardiace necunoscute până atunci. Un studiu (citat în literatură) efectuat pe 50 pacienți (în 10 ani) cu ruptură acută de diafragm după contuzii toraco-abdominale a semnalat
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
aceste situații, pe motivul completării investigațiilor paraclinice, odată ce a fost stabilit diagnosticul de abdomen acut chirurgical [1, 2]. Metode invazive de investigație 1. Puncția abdominală (paracenteza) cu lavaj peritoneal este utilă în stabilirea diagnosticului de leziune viscerală abdominală. Extragerea din cavitatea peritoneală, prin paracenteză, de sânge, bilă, resturi alimentare sau conținut intestinal impune laparatomia cu cercetarea absolut obligatorie a celor două hemidiafragme. Utilizarea puncției abdominale în scop diagnostic își găsește importanța la pacienții cu traumatisme toraco-abdominale [56, 86]. 2. Puncția pleurală
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
lacat, sero-sanghinolent, bilă, lichid tulbure sau purulent, amestecat sau nu cu resturi alimentare, materii fecale sau pulpă splenică) obținem informații despre posibila etiologie a acestuia și astfel, despre posibilitatea existenței unei leziuni a diafragmului și a viscerelor subdiafragmatice herniate în cavitatea toracică. Importanța deosebită diagnostică a puncției pleurale se regăsește, de asemenea, la pacienții cu traumatisme toraco-abdominale. Repetarea examenului radiologic după efectuarea unei puncții pleurale evacuatorii poate furniza informații deosebite despre cauza care a stat la originea epanșamentului pleural (un hemotorax
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
furniza informații deosebite despre cauza care a stat la originea epanșamentului pleural (un hemotorax poate masca o leziune diafragmatică cu ruptură de splină sau ficat, cu sau fără hernierea intratoracică a viscerelor abdominale). 3. Laparoscopia permite o bună explorare a cavității abdominale în ansamblu, și implicit a diafragmului. În cazurile cu diagnostic incert, atunci când celelalte metode de investigație imagistică și-au atins limita, laparoscopia poate tranșa diagnosticul de hernie diafragmatică. De un real folos este laparoscopia în traumatismele abdominale, atât în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
parietale toracice sau afecțiuni pleuro-pulmonare, cât și pentru evacuarea unui hemotorax trenant sau coagulat presupune în mod obligatoriu investigarea diafragmului. Explorarea cupolei diafragmatice și rezolvarea eventualelor leziuni ale acesteia presupune efectuarea toracotomiei prin spațiul VI sau VII intercostal. Prezența în cavitatea toracică a viscerelor abdominale este semnul de certitudine al unei soluții de continuitate la nivelul diafragmului cu hernierea consecutivă intratoracică a organelor cavitare sau parenchimatoase intraperitoneale sau retroperitoneale. În absența posibilităților tehnice de realizare a examenului IRM foarte frecvent diagnosticul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
metodă de diagnostic a leziunilor diafragmatice în plăgile diafragmatice), în care pe lângă rezolvarea unor leziuni traumatice ale viscerelor parenchimatoase sau cavitare peritoneale, precum și a celor retroperitoneale, presupune obligatoriu explorarea atentă a celor două hemidiafragme [1, 2, 18]. Controlul riguros al cavității abdominale și implicit a integrității diafragmului în cursul intervențiilor chirurgicale efectuate prin laparotomie, poate identifica o hernie diafragmatică asimptomatică. În faza acută se recurge la stabilirea diagnosticului intraoperator, datorită urgenței deosebite în rezolvarea hemostazei chirurgicale, la pacienții în stare de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
de importanța hemotoraxului sau hemoperitoneului se poate opta pentru laparotomie sau toracotomie, ca primă cale de abord, recurgându-se la nevoie la avantajele căii combinate. Alegerea laparotomiei ca metodă de explorare intraoperatorie presupune de cele mai multe ori controlul uneia sau ambelor cavități pleurale cu ajutorul pleurotomiei minime realizate înainte sau după intervenția chirurgicală abdominală. La cazurile cu hernie diafragmatică în faza cronică, procesul patologic fiind localizat, pe imaginile oferite de explorările imagistice, la nivelul toracelui, laparotomia este excepțional de rar folosită ca metodă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
se recurgă numai la toracotomie ca metodă de explorare intrao-peratorie, întrucât această cale de abord este oarbă față de abdomen. Atunci când se optează totuși pentru utilizarea toracotomiei ca primă metodă de explorare intraoperatorie la aceste cazuri, este obligatorie explorarea și a cavității peritoneale, fie prin laparotomie exploratorie prin incizie separată, fie, atunci când nu există distensie abdominală importantă, prin laparoscopie exploratorie (efectuată înaintea toracotomiei, întrucât reducerea viscerelor în abdomen face mult mai dificilă sau imposibilă această explorare) [1, 2]. ERORI DE DIAGNOSTIC În
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
etiologia și vechimea traumatismului, starea generală a pacientului, gradul de afectare a funcțiilor vitale [52, 62, 69, 72]. O serie de argumente pledează pentru o intervenție chirurgicală cât mai precoce în condițiile unei pregătiri preoperatorii cât mai eficiente:- reintegrarea în cavitatea peritoneală a viscerelor herniate evită riscul apariției strangulării;- permite reexpansionarea plămânului și revenirea mediastinului în poziția normală, cu corectarea tulburărilor cardio-respiratorii;- asigură posibilitatea tratării leziunilor asociate, ce sunt depistate în timpul explorării chirurgicale. Intervențiile chirurgicale de urgență sunt rezervate următoarelor situații
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
din cazuri s-a folosit toracotomia; când nu au existat semne sau simptome de leziuni viscerale abdominale, au existat sau nu semne de leziuni viscerale toracice, însă leziunea mușchiului frenic a fost diagnosticată, s-a recurs la toracotomie, cu explorarea cavității abdominale prin breșa existentă în diafragm (atât cât a fost posibil) și recurgerea la laparotomie (prin incizie separată) atunci când s-au depistat leziuni viscerale abdominale (pentru repararea acestora), în consens cu opiniile unor autori (Holderbach și Neveaux [27], Kasai și
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
majore cu risc vital. Prin toracotomie leziunile viscerelor toracice sunt ușor de abordat și de reparat, reducerea viscerelor abdominale se face ușor și în siguranță, secționarea aderențelor se poate executa mult mai facil și la vedere. Permite drenajul corect al cavității pleurale. Toracotomia este mai traumatizantă pentru pacient, nu permite explorarea abdomenului, reducerea viscerelor herniate se poate face defectuos (conducând la ocluzie intestinală postoperatorie), se însoțește de pneumotorax operator și duce uneori la complicații pleuro-pulmonare. Toracotomia a fost realizată prin incizie
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
aderențele dezvoltate între ele și breșa frenică, pleura parietală și viscerele toracice [52, 56, 69]. Întrucât în herniile diafragmatice posttraumatice cronice, absența sacului herniar, conduce la dezvoltarea de aderențe (laxe sau fibroase) între viscerele abdominale și cele toracice, reintegrarea în cavitatea peritoneală a viscerelor herniate în torace întâmpină dificultăți determinate de intensitatea procesului aderențial. Regulile ce trebuiesc respectate în cursul acestui timp operator și artificiile de tehnică la care se pot recurge sunt aceleași ca la celelalte tipuri de hernii diafragmatice
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
trebuiesc respectate în cursul acestui timp operator și artificiile de tehnică la care se pot recurge sunt aceleași ca la celelalte tipuri de hernii diafragmatice [56, 69]. În herniile posttraumatice cronice voluminoase există uneori dificultăți de reintegrare a viscerelor în cavitatea peritoneală (mult micșorată prin absența viscerelor abdominale), situație în care se recurge, la sfârșitul intervenției chirurgicale, la creșterea volumului acesteia, fie prin crearea unei eventrații abdominale (suturându-se numai tegumentul), fie prin fixarea unei plase de substituție (din polipropilenă sau
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
marginea orificiului diafragmatic. Knaggs și Tixier (citați de [65]) au fixat ficatul la breșa frenică, iar Collini (citat de [69]) a suturat la marginile spărturii diafragmatice fornixul gastric. Atitudinea față de leziunile asociate Inspecția cu atenție atât a viscerelor rămase în cavitatea peritoneală, cât și a celor herniate în torace și reduse în abdomen, permite depistarea și sancționarea chirurgicală a eventualelor leziuni ale acestora [1, 2]. Ruptura splinei se rezolvă prin splenectomie, sutură cu fire atraumatice sau aplicarea foliei de TachoComb. Leziunile
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
ca gazul să pătrundă în hemitoracele afectat, dar să se evacueze cu dificultate sau deloc. Dezvoltarea aderențelor scade riscul dezvoltării unui pneumotorax hipertensiv. O situație deloc plăcută, ce poate apare în herniile tardive voluminoase, este pierderea în timp a capacității cavității peritoneale de a mai prelua în totalitate viscerele herniate în torace, impunând conversia la chirurgia deschisă (laparotomie) pentru aplicarea unor soluții tehnice de creștere a volumului cavității abdominale. Atunci, când ne aflăm într-o asemenea situație, camera de lucru dispare
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
ce poate apare în herniile tardive voluminoase, este pierderea în timp a capacității cavității peritoneale de a mai prelua în totalitate viscerele herniate în torace, impunând conversia la chirurgia deschisă (laparotomie) pentru aplicarea unor soluții tehnice de creștere a volumului cavității abdominale. Atunci, când ne aflăm într-o asemenea situație, camera de lucru dispare pe măsura reducerii în abdomen a viscerelor herniate în torace. În aceste condiții recurgerea la toracoscopie nu oferă avantaje, întrucât sutura diafragmatică nu trebuie să se facă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
toracoscopie nu oferă avantaje, întrucât sutura diafragmatică nu trebuie să se facă în tensiune, chiar dacă este întărită cu ajutorul unei plase din material sintetic. Este de reținut și aspectul că excesul ponderal al pacientului operat poate masca această micșorare a volumului cavității abdominale [1, 2]. Deci, în herniile diafragmatice postraumatice (indiferent de faza de evoluție), atunci, când volumul viscerelor herniate în torace nu este foarte mare, poate fi utilizată atât toracoscopia, cât și laparoscopia, frecvent în funcție de specializarea chirurgului care rezolvă cazul. În
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
poată readuce viscerele în siguranță în abdomen. În herniile recente sau precoce cu angajare viscerală voluminoasă supradiafragmatic poate fi tentat abordul laparoscopic; deși aderențele în aceste hernii pot să nu existe sau să fie laxe, toracoscopia păstrează riscul incapacității explorării cavității abdominale [1, 2]. În herniile tardive cu un volum mare de viscere supradiafragmatic, datorită imposibilității cavității peritoneale de a le mai prelua (aceasta micșo-rându-și volumul în timp), este contraindicată chirurgia miniminvazivă în tratamentul chirurgical al acestora. Laparoscopia poate fi totuși
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
supradiafragmatic poate fi tentat abordul laparoscopic; deși aderențele în aceste hernii pot să nu existe sau să fie laxe, toracoscopia păstrează riscul incapacității explorării cavității abdominale [1, 2]. În herniile tardive cu un volum mare de viscere supradiafragmatic, datorită imposibilității cavității peritoneale de a le mai prelua (aceasta micșo-rându-și volumul în timp), este contraindicată chirurgia miniminvazivă în tratamentul chirurgical al acestora. Laparoscopia poate fi totuși utilizată în scop diagnostic. Volumul mare de viscere herniate în hemitoracele respectiv face ca toracoscopia în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
Urgență Floreasca București. Nu am depistat nici un caz de hernie diafragmatică rezolvat pe cale laparoscopică sau toracoscopică, singura tentativă de utilizare a chirurgiei miniminvazive în tratamentul acestor afecțiuni fiind cea din cazul prezentat mai sus. Din păcate remanierea în timp a cavității peritoneale, cu pierderea capacității sale de a mai reprimi înapoi viscerele herniate în torace a impus conversia la chirurgia deschisă [1, 2]. Incidente intraoperatorii Incidentele care pot apărea intraoperator au mai fost discutate și la celelalte tipuri de hernii diafragmatice
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
colice. O altă situație, care se poate întâlni în defectele frenice mari, este imposibilitatea închiderii diafragmului. În aceste condiții se va recurge la montarea unei plase de substituție, care trebuie să fie neresorbabilă și să nu permită intrarea lichidelor din cavitatea abdominală în cea toracică (plasa de prolen sau mersilene). Un incident deosebit de neplăcut, care poate surveni în timpul intervențiilor chirurgicale adresate herniilor posttraumatice cronice vechi, cu un volum important de viscere abdominale angajate în torace, este imposibilitatea închiderii cavității peritoneale, fără
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
lichidelor din cavitatea abdominală în cea toracică (plasa de prolen sau mersilene). Un incident deosebit de neplăcut, care poate surveni în timpul intervențiilor chirurgicale adresate herniilor posttraumatice cronice vechi, cu un volum important de viscere abdominale angajate în torace, este imposibilitatea închiderii cavității peritoneale, fără realizarea unui artificiu tehnic de creștere a capacității acesteia (respectiv sutura numai a tegumentului sau montarea unei plase de substituție). Nu trebuie uitate nici hemoragiile care se pot produce prin lezarea pediculilor vasculari intercostali, la momentul efectuării toracotomiei
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
dren toracice, precum și la închiderea toracelui, situații care necesită realizarea hemostazei „la vedere” prin descoperirea și ligatura acestor pediculi. De asemenea, fracturile costale, care pot apare la momentul deschiderii toracelui, pot fi corectate prin osteosinteză. Drenajul pleural Drenajul corect al cavității pleurale este foarte important. Este necesară instituirea lui ori de câte ori cavitatea pleurală a fost deschisă sau a fost semnalată prezența unui epanșament pleural posttraumatic sau postoperator. Tratamentul chirurgical al herniilor diafragmatice posttraumatice presupune inevitabil accesul în cavitatea pleurală. În aceste condiții
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
hemostazei „la vedere” prin descoperirea și ligatura acestor pediculi. De asemenea, fracturile costale, care pot apare la momentul deschiderii toracelui, pot fi corectate prin osteosinteză. Drenajul pleural Drenajul corect al cavității pleurale este foarte important. Este necesară instituirea lui ori de câte ori cavitatea pleurală a fost deschisă sau a fost semnalată prezența unui epanșament pleural posttraumatic sau postoperator. Tratamentul chirurgical al herniilor diafragmatice posttraumatice presupune inevitabil accesul în cavitatea pleurală. În aceste condiții drenajul cavității pleurale deschise la momentul actului operator este o
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
pleural Drenajul corect al cavității pleurale este foarte important. Este necesară instituirea lui ori de câte ori cavitatea pleurală a fost deschisă sau a fost semnalată prezența unui epanșament pleural posttraumatic sau postoperator. Tratamentul chirurgical al herniilor diafragmatice posttraumatice presupune inevitabil accesul în cavitatea pleurală. În aceste condiții drenajul cavității pleurale deschise la momentul actului operator este o conduită ce evită apariția epanșamentelor pleurale în postoperator. Acestea, dacă nu sunt diagnosticate și drenate la timp, împiedică reexpansionarea plămânului ipsilateral cu/fără deplasarea mediastinului către
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]