4,250 matches
-
mai importante studiate este aceea referitoare la durata tratamentului cu antipsihotice incisive în spital. Pentru majoritatea pacienților (63%), durata spitalizării primului episod psihotic variază între 4 - 6 săptămâni. Rezultatele au dovedit în general o corelație statistică în ceea ce privește relația durată/intensitatea simptomatologiei sugerând că, în absența unor mijloace obiective de dozare a concentrației neurolepticelor în sânge, psihiatrul practician are tendința de a-și ajusta dozele prescrise și durata spitalizării funcție de o serie de parametri subiectivi în principal după cât de zgomotoasă este simptomatologia
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
simptomatologiei sugerând că, în absența unor mijloace obiective de dozare a concentrației neurolepticelor în sânge, psihiatrul practician are tendința de a-și ajusta dozele prescrise și durata spitalizării funcție de o serie de parametri subiectivi în principal după cât de zgomotoasă este simptomatologia la internare (criteriu mai curând subiectiv și oricum neconcludent pentru evoluția pe viitor a pacientului). Problema în fapt, este una cât se poate de relativă: complexitatea factorilor implicați și intricarea lor face dificil de apreciat chestiunea relației doză/efect/durată
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
forma clinică, gradul de evoluție/potențial de evolutivitate, context psiho-social, personalitatea bolnavului, ca să nu amintim decât câteva), aparțin unor câmpuri foarte diverse mergând de la biologia moleculară până la complexitatea domeniului clinic, trecând prin farmacologie, farmacocinetică și neuroanatomie. Astfel încât, relația durată/intensitatea simptomatologiei este, inevitabil, una non-lineară (în ciuda unor corelații evidente!): nu se poate nici măcar pretinde soluționarea problemei prin izolarea de o manieră abstractă a unei unice variabile, din ansamblul contextului în care se pune problema. Una dintre capcanele (și totodată unul din
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
Familia sau reprezentantul pacientului trebuie consultați atunci c=nd este posibil. AP atipice orale (amisulpride, olanzapine, quetiapine, risperidone and zotepine) trebuie avute în vedere ca medicație posibilă la pacienții care primesc curent AP convenționale care în ciuda unui control adecvat al simptomatologiei prezintă efecte secundare inacceptabile, pentru aceia care recad, cei care au prezentat anterior un management nesatisfăcător sau au cu efecte secundare inacceptabile. Nu este recomandabil în practica de rutină, ca un pacient care prezintă un control satisfăcător al condiției lor
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
clinice, emoționale și sociale ale pacientului. Monitorizarea este importantă atunci c=n pacientul trece de la un AP la altul. Terapia țintită, strategia administrării de doze intermitente nu trebuie folosite de rutină în locul administrării continue din cauza riscului crescut de înrăutățire a simptomatologiei sau al recăderilor. Cu toate acestea, astfel de strategii pot fi luate în calcul în cazul pacienților refractari, sau al celor cu o sensibilitate crescută pentru apariția efectelor secundare. Aparitia simptomelor depresive, eventual cu tendinte autolitice, impune asocierea antidepresivelor de
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
de vedere al dozei si duratei), conform algoritmilor specifici. De mentionat ca tratamentul schizofreniei refractare poate asocia efecte secundare si complicatii greu tolerate de catre pacient, corectia acestora fiind greu de sistematizat și de realizat. Algoritmul terapeutic al schizofreniei refractare în funcție de simptomatologia dominantă Simptome pozitive Simptome negative Litiu Tratamentul efectelor secundare motorii Carbamazepina Reducerea dozei de AP Benzodizepine Risperidona, olanzapina sau quetiapina Risperidona, olanzapina sau quetiapină clozapina) clozapina) Psihostimulante Combinatie AP atipice ^ alt antipsihotic ADT (desipramina); SSRI (fluoxetina > TEC (?) - în catatonie și
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
tratamentului. Există trei momente ale asocierii antidepresivelor la tratamentul neuroleptic în cursul unei schizofrenii, așa cum a reieșit din analiza lotului studiat: I. în cursul fazei acute, în spital, terapia antidepresivă menținându-se apoi un timp după externare; II. După ștergerea simptomatologiei psihotice acute când în loc par să rămână în prim plan simptomele depresive. Este ceea ce psihiatrii numesc “depresia post psihotică, sau post schizofrenică”, entitate se pare din ce în ce mai acceptată și mai bine conturată; III. {i în fine, asocierea undeva pe parcursul tratamentului de
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
depresive. Este ceea ce psihiatrii numesc “depresia post psihotică, sau post schizofrenică”, entitate se pare din ce în ce mai acceptată și mai bine conturată; III. {i în fine, asocierea undeva pe parcursul tratamentului de întreținere cu NL depôt, a antidepresivelor, posibil în ideea ameliorării unei simptomatologii deficitare sau corectării uneia depresive. Depresia postpsihotică rămâne entitatea cea mai frecvent incriminată ce necesită asocierea tratamentului antidepresiv, urmată de administrarea în scop corector a antidepresivelor în cursul perioadelor de spitalizare. Practica asocierii AD pe parcursul asistenței ambulatorii indică un procentaj
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
adesea un efect secundar al antipsihoticelor care blochează receptorii postsinaptici dopaminergici (DA1). De remarcat că adesea bolnavul se schimbă cu toate acestea: în acest caz dacă după un episod productiv s-ar instala într-o perioadă oarecare de timp o simptomatologie deficitară prescrierea unui dezinhibitor ar fi justificată. în aceste condiții administrarea neurolepticului antipsihotic este cea care ar trebui suprimată. 4. Mai greu de comentat sunt asociațiile ce reunesc 3, 4 sau chiar 5 neuroleptice. Argumentele de ordin biochimic sunt mai
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
1980) 2. Neurolepticele slabe au fost incriminate de a realiza inducții enzimatice și în consecință de a genera alterări farmacocinetice dificil de controlat, lucrul devenind hazardant în cazul asociațiilor (Soudijn, 1989) 3. Asociațiile de antipsihotice par mai curând să “închisteze” simptomatologia decât să o topească cu adevărat, prin generarea unei sedări prea intense (Wielink & Leysen, 1989) 4. în fine, multiplicarea produselor antipsihotice ar putea transforma în anumita situații tratamentul într-un cocktail sedativ în interiorul căruia nici un fel de efect diferențiat nu
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
precedentă care presupune mai puține efecte secundare proprii. - Durata tratamentului: asocierea nu pare utilă decît în timpul pimelor luni ale unui tratament cu antipsihotice în majoritatea cazurilor. Pentru 2/3 din bolnavi suprimarea corectorilor după această perioadă nu duce la agravarea simptomatologiei extrapiramidale, dar duce la dispariția efectelor secundare ale antiparkinsonianului. Denumire comercială Denumire generică Mecanism de acțiune Posologie mg/zi Kermadrin Procyclidiene hydrochloride Anticolinergic 6-20 Cogentin, Tremin Benztropine methanesyonate Antihistaminic și anticolinergic 2-6 Artane, Pipanol Trihexyphenidyl hydrochloride Anticolinergic 5-15 Akineton Biperiden
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
apreciat. Activitatea separată a chimioterapiei nu mai poate fi apreciată cu un risc statistic definibil. Noi variabile intervin în plus: comportamentul pacientului în mediul său socio-familial, interacțiunile cu familia și societatea ș.a.m.d. și, în consecință criteriul unic al simptomatologiei nu mai este valabil. Viitorul evaluărilor în schizofrenie va trebui să ia în considerație procesul terapeutic , influiența noilor droguri antipsihotice precum și eventualele criterii biologice (Tignol et al, 1993). în final, ar trebui subliniat faptul că eficacitatea antipsihoticelor prescrise pe termen
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
favorabil nu numai că au mai multe șanse de a răspunde favorabil la tratamentul cu neuroleptice, dar au mai multe șanse de a evolua bine și fără medicație! Nu este mai puțin adevărat că după faza inițială de ameliorare a simptomatologiei, o terapie de întreținere devine dificil de codificat căci criteriile de apreciere, recte ameliorarea comportamentului vital al pacientului devine mai degrabă calitativ (Peron Magnan, 1991; Ginestet, 1991). 2. Argumente împotiva menținerii unui tratament neuroleptic continuu sunt avansate de considerarea din ce în ce mai
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
și sunt discutate în plan medico-legal în special în Statele Unite. Protocoalele terapeutice axate pe doze minimale de antipsihotice (prin diminuarea dozei totale administrate) par actualmente cele mai adecvate, chiar mai mult decât tratamentele intermitente. 2.2. Efectele de favorizare a simptomatologiei negative în schizofrenie, în particular indiferența instinctivă și afectivă este unul din efectele colaterale dintre cele mai incriminate încă de la studiile lui Gardos & Cole, 1976. O serie de studii mai recente (Wolf, 1991) arată că după sevrajul complet de antipsihotice
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
condus la concretizarea noțiunii de schizofrenie rezistentă și au stimulat foarte mult cercetările în domeniul găsirii unor noi antipsihotice (dintre care Clozapina a deschis seria neurolepticelor atipice). Studiile lui Wolf,1991 privind sevrajul la aceste "cazuri rezistente" au demonstrat că simptomatologia pozitivă sau deficitară nu se modifică odată cu sistarea tratamentului. O simptomatologie mai puțin specifică (ostilitate, instabilitate, noncooperare) poate să apară ca agravată, ea putând necesita psihotrope nonneuroleptice (Van Putten, 1984; Van Putten et al, 1993; Meltzer, 1992). 7. Sistarea unui
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
mult cercetările în domeniul găsirii unor noi antipsihotice (dintre care Clozapina a deschis seria neurolepticelor atipice). Studiile lui Wolf,1991 privind sevrajul la aceste "cazuri rezistente" au demonstrat că simptomatologia pozitivă sau deficitară nu se modifică odată cu sistarea tratamentului. O simptomatologie mai puțin specifică (ostilitate, instabilitate, noncooperare) poate să apară ca agravată, ea putând necesita psihotrope nonneuroleptice (Van Putten, 1984; Van Putten et al, 1993; Meltzer, 1992). 7. Sistarea unui tratamentului neuroleptic. Probleme ridicate de sistarea tratamentului neuroleptic în schizofrenie. Durata
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
în schizofrenie. Durata medie de eliminare cerebrală a neurolepticelor, evaluată cu ajutorul camerii cu pozitroni, ar fi la om de două săptămâni ceva mai îndelungată pentru neurolepticele retard. Aceste date sunt în acord cu observațiile clinice care semnalează o recădere a simptomatologiei psihotice la câteva săptămâni de la întreruperea tratamentului. Oprirea brutală a curei antipsihotice expune la trei categorii de manifestări clinice: reapariția rapidă a manifestărilor psihotice, simptome neurovegetative de sevraj și manifestări neurologice. Simptome psihotice Intreruperea brutală a medicației, fără asigurarea unei
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
Dimpotrivă, pacienții care au necesitat doze mari de antipsihotice pentru a-i putea controla, apar din start ca nefiind subiecți indicați pentru acest gen de abordare terapeutică. Situația este similară și pentru pacienții care au necesitat spitalizări îndelungate pentru echilibrarea simptomatologiei lor psihotice. Marder, 1989 propune două argumente de luat în considerație atunci când se intenționează întreruperea tratamentului neuroleptic: semne de prognostic favorabil, pe de o parte și absența indicatorilor de prognostic rezervat pe de cealaltă parte. 1.2.2. Decizia
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
variabile menționate, toate studiile par să indice că dacă pacienții sunt alocați unor doze reduse randomizate, rezultă inevitabil un risc crescut pentru producerea unor recăderi. Riscul este minimalizat prin utilizarea unui program flexibil al dozării bazat pe monitorizarea atentă a simptomatologiei pozitive. Dacă inițial se nota o reducere semnificativă a procentului de simptome extrapiramidale, aceste diferențe tind să se micșoreze după 12 luni de tratament. in ceea ce privește riscul pentru diskinezie tardivă nu au fost raportate diferențe semnificative, dar există indicii
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
prescriere intermitentă, care, prin reducerea dozelor totale, ar reduce în consecință și riscul diskineziilor (Kane et al, 1986). - Majoritatea pacienților schizofrenici evoluează după un model cronic marcat de apariția unor faze de exacerbare, mai mult sau mai puțin apropiate, a simptomatologiei psihotice. între acestea, intensitatea simptomatologiei psihotice rămâne relativ stabilă, chiar moderată; neurolepticele ar avea mai curând un efect profilactic asupra fazelor procesuale. Cunoașterea ritmului lor ar putea modula ritmul prescrierii funcție de riscul fiecărui episod în parte. - Recăderile psihotice se produc
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
dozelor totale, ar reduce în consecință și riscul diskineziilor (Kane et al, 1986). - Majoritatea pacienților schizofrenici evoluează după un model cronic marcat de apariția unor faze de exacerbare, mai mult sau mai puțin apropiate, a simptomatologiei psihotice. între acestea, intensitatea simptomatologiei psihotice rămâne relativ stabilă, chiar moderată; neurolepticele ar avea mai curând un efect profilactic asupra fazelor procesuale. Cunoașterea ritmului lor ar putea modula ritmul prescrierii funcție de riscul fiecărui episod în parte. - Recăderile psihotice se produc în câteva zile/săptămâni precedate
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
că pacienții schizofreni cu un prognostic bun, nu numai că nu au arătat mai multe șanse de a răspunde favorabil la un tratament continuu cu neuroleptice, dar au arătat mai multe șanse de a evolua favorabil fără medicație. - Efectele asupra simptomatologiei negative: într-un studiu efectuat de Wolf (1991), se arată că după sevraj complet de antipsihotice survine o ameliorare a aplatizării afective, în timp ce retragerea și lentoarea psihomotorie rămân neschimbate. Rezultă deci, că asemenea strategii terapeutice reprezintă o altă opțiune, în
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
pacienți, adus de o serie de medicamente cum ar fi litiu, carbamazepina, benzodiazepinele sau propranololul în locul sau în asociație cu Neurolepticele (Angrist & Schultz, 1990; Petit, 1991; Vanelle, 1993), după cum tot fără o clarificare defnitivă rămâne și problema eventualei agravări a simptomatologiei negative cauzată de un tratament neuroleptic prelungit (Gardos & Cole, 1976; Tignol et al, 1989 ș.a.). Dacă pare bine dovedit că terapiile antipsihotice prelungite sunt eficiente în prevenirea recăderilor în schizofrenie, ele par să nu amelioreze nici gradul de adaptare generală
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
intervenția unui personal calificat ca parte importantă a echiepei terapeutice (Johnson, 1989; Altamura, 1993). 5. Dozarea NR cât și răspunsul pacientului la administrarea drogului nu pot fi anticipate, după cum la fel de problematică este și anticiparea dozajului necesar unui control optimal al simptomatologiei psihotice în cazul recăderilor (Davis, 1991). 6. O perioadă inițială de minim trei luni de terapie cu antipsihotice ordinare pare să fie necesară pentru a asigura o tranziție reușită spre o terapie depot. Doar un procent din pacienții schizofreni răspund
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
flexibilității în cazul curelor îndelungate, tendințele de a conferi o utilizare periculoasă în cazul tentativelor suicidare, modificarea posologiei de către pacient fără informarea medicului. Cauzele noncomplianței par să fie: lipsa de conștiință asupra bolii pe care o prezintă pacienții psihotici; - ameliorarea simptomatologiei determină mulți pacienți să-și sisteze medicația; - ambivalența și/sau negativismul manifestat de mulți pacienți fată de medicația neurioleptică; - încapacitatea multor pacienți de a-și autoadministra corect medicația; - atitudinea negativă a familiei; - relație terapeutică medic-pacient și personal de îngrijire-pacient de
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]