4,250 matches
-
din primele episoade de boală (Tollefson & Sanger, 1977; Barnes & McPhillips, 1992; Kahn, 1997; Ceskova et al, 1997; Naber, 1997; Gerlach, 1997 etc.) Din multitudinea de factori propuși, au putut fi investigați doar o categorie relativ redusă de predictori clinici: severitatea simptomatologiei clinice de bază, inducerea unuei diminuări precoce a acesteia sub influiența neurolepticelor, performanțe acceptabile la testele psihometrice și un răspuns subiectiv precoce favorabil la administrarea neurolepticelor. La acestea se mai poate adăuga și absența/prezența semnelor neurologice “minore” la debutul
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
că, în funcție de caracteristicile pre și post terapie neuroleptică, s-ar putea diferenția două grupe distincte de pacienți schizofreni, cu paternuri particulare de răspuns la tratament. Aparent, pacienții care nu răspund la tratament se caracterizează printr-o mai mare sărăcie a simptomatologiei de bază, performanțe mai scăzute la evaluările psihometrice, o tendință mai mică spre o diminuare rapidă a simptomatologiei sub antipsihotice și un răspuns subiectiv favorabil scazut la neuroleptice. Dimpotrivă, cei care au șanse să răspundă favorabil la tratament s-au
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
cu paternuri particulare de răspuns la tratament. Aparent, pacienții care nu răspund la tratament se caracterizează printr-o mai mare sărăcie a simptomatologiei de bază, performanțe mai scăzute la evaluările psihometrice, o tendință mai mică spre o diminuare rapidă a simptomatologiei sub antipsihotice și un răspuns subiectiv favorabil scazut la neuroleptice. Dimpotrivă, cei care au șanse să răspundă favorabil la tratament s-au dovedit a prezenta o severitate crescută a simptomatologiei de tip pozitiv, cu o diminuare rapidă a acesteia la
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
psihometrice, o tendință mai mică spre o diminuare rapidă a simptomatologiei sub antipsihotice și un răspuns subiectiv favorabil scazut la neuroleptice. Dimpotrivă, cei care au șanse să răspundă favorabil la tratament s-au dovedit a prezenta o severitate crescută a simptomatologiei de tip pozitiv, cu o diminuare rapidă a acesteia la antipsihotice și performanțe bune la evaluările psihometrice. Prin aceste variabile cele două grupuri se apropie mult de “vechile” subtipuri de schizofrenie: tipul I și II descrise de Crow et al
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
diferiți sugerând existența unor anomalii de fond diferite. Dintre cei șase predictori luați în calcul, doar primii trei au dovedit a realiza o bună corelație statistică și deci creditabili cu un potențial de predicție. Investigarea răspunsului la anumite neuroleptice, funcție de simptomatologie clinică de bază pozitivă sau negativă, într-o cercetare recentă (Andrei & Boișteanu, 1997/98) ne-a permis completarea acestor rezultate. Scorul BPRS au arătat o variație între 88.75, respectiv 94.75 la începutul examinării cu diminuare până la 6.66
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
funcție de diferențierile citate mai sus. Pentru lotul cu haloperidol, variațiile scorului BPRS au fost cuprinse între 91.75 și 88.33 la începutul studiului, cu diminuare pânăla valori de 9 și respectiv 7.77 (scoruri ce indică remanența unei oarecare simptomatologii deficitare!). Ameliorarea, apreciată ca fiind momentul scăderii cu cel puțin 40% a valorilor BPRS a fost realizată între săptămânile 4 și 5 de tratament pentru lotul cu olanzapină(scor 53-57) și între săptămânile 7 și 8 pentru lotul cu haloperidol
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
lotului cu olanzapină, comparativ cu descreșterea de la valori de 155, respectiv 150 până la 45 și 36 în lotul tratat cu haloperidol. (Fig.78). Se notează efectul mai bun (statistic p<0,039) pe care îl are olanzapina în ameliorarea simptomatologiei deficitare, comparativ cu haloperidolul. CGI (Clinical Global Impression), a notat primele ameliorări (în jurul valorilor 4 și 3) “moderat bolnav”/“minim ameliorat”, cu un decalaj asemănător . Datele sugerează o serie de beneficii din punct de vedere clinic: 1. Mai întâi
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
cu haloperidolul. CGI (Clinical Global Impression), a notat primele ameliorări (în jurul valorilor 4 și 3) “moderat bolnav”/“minim ameliorat”, cu un decalaj asemănător . Datele sugerează o serie de beneficii din punct de vedere clinic: 1. Mai întâi, pacienții cu simptomatologie predominant negativă și cu un răspuns lent la medicația antipsihotică s-ar părea că recționează mai lent la neurolepticele uzuale, iar un tratament de primă intenție cu antipsihotice atipice ar fi pe deplin justificat. Invers, pacienții cu simptomatologie pozitivă și
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
pacienții cu simptomatologie predominant negativă și cu un răspuns lent la medicația antipsihotică s-ar părea că recționează mai lent la neurolepticele uzuale, iar un tratament de primă intenție cu antipsihotice atipice ar fi pe deplin justificat. Invers, pacienții cu simptomatologie pozitivă și răspuns precoce la terapie, ar trebui tratați cu antipsihotice standard. 2. în al doilea rând, tratamentele antipsihotice sugerează că o parte semnificativă din reducerea precoce a simptomatologiei survine aproximativ în prima 1/3 a duratei spitalizării, ceea ce
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
cu antipsihotice atipice ar fi pe deplin justificat. Invers, pacienții cu simptomatologie pozitivă și răspuns precoce la terapie, ar trebui tratați cu antipsihotice standard. 2. în al doilea rând, tratamentele antipsihotice sugerează că o parte semnificativă din reducerea precoce a simptomatologiei survine aproximativ în prima 1/3 a duratei spitalizării, ceea ce ar putea ridica o serie de chestiuni referitoare la modaltatea de acțiune a medicației neuroleptice. într-adevăr, teoria postulează că efectele antipsihotice ale NL sunt mediate de depolarizarea blocului
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
de tratament neuroleptic. Ne-am putea întreba dacă nu cumva la unii pacienți, depolarizarea aceasta ar putea surveni mai precoce decât ne-am aștepta, sau, alternativ, dacă macanisme necunoscute, nerelaționate cu mecanismele de depolarizare nu mediază o ameliorare rapidă a simptomatologiei. Astfel de tentative de definire ai unor predictori valabili pentru anticiparea răspunsului la tratamentul neuroleptic ridică o problemă importantă: rămâne neclar în ce măsură la sfârșitul tratamentului, pacienții cu un bun răspuns la NL, adică pacienții cu cea mai mare diminuare a
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
Astfel de tentative de definire ai unor predictori valabili pentru anticiparea răspunsului la tratamentul neuroleptic ridică o problemă importantă: rămâne neclar în ce măsură la sfârșitul tratamentului, pacienții cu un bun răspuns la NL, adică pacienții cu cea mai mare diminuare a simptomatologiei de bază, dovedesc și cel mai scăzut nivel al încărcăturii psihopatologice și un grad mai bun de funcțoinalitate socială (faptul că pacienții care răspund bine la NL, sunt caracterizați printr-un nivel crescut al simptomatologiei de bază, ar putea reprezenta
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
cea mai mare diminuare a simptomatologiei de bază, dovedesc și cel mai scăzut nivel al încărcăturii psihopatologice și un grad mai bun de funcțoinalitate socială (faptul că pacienții care răspund bine la NL, sunt caracterizați printr-un nivel crescut al simptomatologiei de bază, ar putea reprezenta un artifact datorat regresiei la valorile mediane). Noi factori ar trebui identficați și verificați în tentativa de predicție a răspunsului la tratamentul neuroleptic. 10. Criterii clinice de evaluare a strategiilor terapeutice în schizofrenie De la bun
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
cărui versiune revizuită datează din 1977 și care este, la ora actuală, singura aplicabilă pacienților psihotici. Evaluările făcute de către personalul de îngrijire pot să constea într¬-o evaluare globală, în scale de psihopatologie generală sau în instrumente specializate în culegerea simptomatologiei psihotice iar mai rar, în scale comportamentale sau de adaptare socială completate în funcție de caz de către pacient, anturaj sau un lucrător social. Scale globale de funcționare Scala de evaluare globală a funcționabilității (SEGF) în engleză Global Assessment of Functioning Scale pusă
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
și sub diferite subscale sindromice: de depresie (Montgomery și Asberg), de anxietate (Tyrer), de schizofrenie (Montgomery et al, 1978) sau pentru demență (Waintraub, 1993). Subscala pentru schizofrenie comportă 12 itemi, este intitulată Schizophrenia Change Scale sau SCS și explorează esențialmente simptomatologia pozitivă. Este totuși necesară utilizarea CPRS-ului în ansamblul său atunci când se dorește efectuarea acestor tipuri de evaluări (mai ales itemii nonspecifici: sărăcia discursului, indecizie, laxitate, retragere și izolare). PSE a fost utilizat într-o optică asemănătoare. În primele lucrări
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
indice compozit (scăderea scorului negativ din scorul pozitiv) ce poate varia de la -42 la^42. Pacienții sunt considerați ca fiind de tip pozitiv când incidele este superior lui 3 și negativ pentru scoruri mai mici de -8. Factorul dezorganizare în simptomatologia schizofrenică a fost regăsit în alte studii (Dollfus et al, 1991) care au utilizat alte tipuri de instrumente de evaluare. Este cazul lucrărilor lui Bilder et al, 1985, Schedule for Affective Dizorders and Schizophrenia (SADS) a lui Edicot și Spitzer
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
et al, 1989), al Negative Symptom Rating Scale (NSRS) al lui Iager et al, 1985 sau Subjective Experience of Deficits in Schizophrenia (SEDS) al lui Liddle și Barnes, 1990. Alte scale: de adaptare socială, calitatea vieții, evenimente existențiale etc. Evaluările simptomatologiei schizofrenice sunt departe de a rezuma evaluările necesare studiilor pe termen lung a schizofreniei. Scalele de adaptare socială din care cea a lui Weissman, 1975 este, fără îndoială, cea mai cunoscută, cât și un număr mare de instrumente psihosociale (trecute
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
altfel și cel mai prudent ca să nu spunem sceptic: studiul său viza compararea între datele furnizate de BPRS și SADS-C pe un lot de pacienți tratați cu Clozapine, iar rezultatele au indicat corelații non semnificative între instrumentele de evaluare a simptomatologiei utilizate. Asemenea studii nu fac decât să sublinieze, în opinia noastră, interesul utilizării de instrumente de evaluare diversificate: criterii DSM IV, SADS (versiunile Lifetime și Change), GAS, BPRS (scor total, pozitiv și negativ),PSE, CPRS (care par să-și fi
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
prescriere intermitentă, care, prin reducerea dozelor totale, ar reduce în consecință și riscul diskineziilor (Kane et al, 1986). - Majoritatea pacienților schizofrenici evoluează după un model cronic marcat de apariția unor faze de exacerbare, mai mult sau mai puțin apropiate, a simptomatologiei psihotice. între acestea, intensitatea simptomatologiei psihotice rămâne relativ stabilă, chiar moderată; neurolepticele ar avea mai curând un efect profilactic asupra fazelor procesuale. Cunoașterea ritmului lor ar putea modula ritmul prescrierii funcție de riscul fiecărui episod în parte. - Recăderile psihotice se produc
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
dozelor totale, ar reduce în consecință și riscul diskineziilor (Kane et al, 1986). - Majoritatea pacienților schizofrenici evoluează după un model cronic marcat de apariția unor faze de exacerbare, mai mult sau mai puțin apropiate, a simptomatologiei psihotice. între acestea, intensitatea simptomatologiei psihotice rămâne relativ stabilă, chiar moderată; neurolepticele ar avea mai curând un efect profilactic asupra fazelor procesuale. Cunoașterea ritmului lor ar putea modula ritmul prescrierii funcție de riscul fiecărui episod în parte. - Recăderile psihotice se produc în câteva zile/săptămâni precedate
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
că pacienții schizofreni cu un prognostic bun, nu numai că nu au arătat mai multe șanse de a răspunde favorabil la un tratament continuu cu neuroleptice, dar au arătat mai multe șanse de a evolua favorabil fără medicație. - Efectele asupra simptomatologiei negative: într-un studiu efectuat de Wolf (1991), se arată că după sevraj complet de antipsihotice survine o ameliorare a aplatizării afective, în timp ce retragerea și lentoarea psihomotorie rămân neschimbate. Observațiile proprii ne-au permis o serie de observații: - Prima și
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
observațiile altor autori cu privire la administrarea discontinuă a neurolepticelor (Schooler, 1993; Gaebel et al, 1993) sunt încurajatoare. 12. Tratamentul schizofreniilor rezistente. Neurolepticele clasice sunt considerate ca fiind tratamentul de primă linie al schizofreniei. Dozele standard de antipsihotice sunt efectiv utile diminuând simptomatologia pozitivă și, într-o mai mică măsură, pentru cea negativă. Cu toate acestea sunt pacienți la care această diminuare așteptată și dorită nu numai de medic ci și de pacient nu survine, sau apare doar într-o foarte mică măsură
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
și pentru o perioadă suficientă de timp (de obicei timp de 4 - 8 săptămâni). 3. La aceste cerințe se adaugă cea privind mărimea dozei teraputice de minim 1000 mg./clorpromazină (în echivalenți) și fără să fi survenit o ameliorare a simptomatologiei. Conform acestor criterii, 15% din pacienții schizofreni pot fi considerați ca non-responzivi, dar poate fi reținut și faptul că circa 50% din pacienții schizofreni nu au avut niciodată “o remisiune completă în 20 de ani” (Davis, 1991; Kane, 1992; Serban
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
completă în 20 de ani” (Davis, 1991; Kane, 1992; Serban et al, 1992). De când “restitutio ad integrum” pare a fi incompatibilă cu diagnosticul de schizofrenie, principalul scop al tratamentului pare a se orienta spre obținerea celei mai bune remisiuni ca simptomatologie și a celei mai bune funcționalități sociale. Din alt punct de vedere, rezistența la terapie trebuiește diferențiată de cronicitate și de severitatea psihopatologiei. Sub acest aspect s-ar ridica pe bună dreptate întrebarea ce înseamnă raspunsul insuficient: o îmbunătățire, doar
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
celei mai bune funcționalități sociale. Din alt punct de vedere, rezistența la terapie trebuiește diferențiată de cronicitate și de severitatea psihopatologiei. Sub acest aspect s-ar ridica pe bună dreptate întrebarea ce înseamnă raspunsul insuficient: o îmbunătățire, doar minimală a simptomatologiei, încluderea și a persistenței simptomatologiei negative și a deficitului cognitiv, sau funcționalitatea socială și calitatea vieții scăzute? (Bartels, 1992; Hogan et al., 1992; Nishimatsu, 1992). Mai mult răspunsul slab la tratament poate fi dat și de noncomplianța pacientului față de o
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]