3,704 matches
-
CT, pacientul va fi încadrat în una din cele patru categorii, ce vor ghida mai departe tratamentul multimodal aplicat:rezecabil;borderline rezecabil;avansat locoregional;metastatic. Evaluarea rezecabilității printr-un examen CT adecvat limitează indeciziile intraoperatorii, scade timpul operator și diminuează morbiditatea și mortalitatea asociată unor intervenții chirurgicale fără beneficiu privind supraviețuirea. În mod clasic, după explorarea cavității peritoneale, cu biopsia oricărei leziuni ce poate sugera o metastază hepatică sau peritoneală, următorul pas este reprezentat de manevra de decolare duodenopancreatică Kocher. Prin
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
extinsă. Pentru cancerele corpului și cozii pancreatice, limfadenectomia poate fi standard sau radicală [12]. Datele existente până în momentul actual (4 studii randomizate controlate și 2 metaanalize) despre limfadenectomia extinsă versus standard nu dovedesc nici un beneficiu privind supraviețuirea, dar dovedesc creșterea morbidității asociate (în special diareea și evacuarea gastrică întârziată) [13- 19]. Concluzia acestor studii este că duodenopancreatectomia standard este intervenția de ales pentru adenocarcinomul cefalic pancreatic (tabelul 145) [5]. DPC cu rezecția confluentului venos portomezenteric Între 20-30% dintre pacienții cu cancer
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
pacienți [23]. Numărul mediu de pacienți pentru un studiu care au suferit o rezecție vasculară a fost de 23 (4-172). Timpul operator mediu a fost de 513 (168-1740) minute. Pierderea medie de sânge a fost de 1750 ml (300-26000 ml). Morbiditatea postoperatorie medie pe studiu a fost 42% (9-78). 73 de pacienți au murit (5,9%). Supraviețuirea medie la 1, 3 și 5 ani a fost de 50%, 16% și respectiv 7% . Ganglionii limfatici au fost invadați în 67,4% din
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
67,4% din cazuri. Concluzia metaanalizei este că supraviețuirea scăzută la 5 ani și procentul crescut de ganglioni invadați tumoral fac ca vindecarea să fie improbabilă chiar în cazul unei rezecții radicale ce include și vena portă-vena mezenetrică superioară [5]. Morbiditatea și mortalitatea asociată DPC Fistula pancreatică reprezintă „călcâiul lui Ahile” pentru duodenopancreatectomia cefalică (tabelul 146) [5]. Această complicație poate fi legată de tipul reconstrucției digestive, care în general se face prin pancreaticojejunostomie sau pancreaticogastrostomie. O metaanaliză din 2007 a inclus
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
în chirurgia modernă [24]. Folosirea octreotidului în prevenirea și tratarea fistulei pancreatice a fost studiată de multipli autori [5]. Connor și colab. într-o metaanaliză care include 1918 pacienți concluzionează că somatostatinul și analogii săi nu reduce mortalitatea, dar reduce morbiditatea totală și complicațiile legate de pancreas. Concluzia metaanalizei este că somatostatinul și analogii săi reduc incidența complicațiilor postoperatorii [25]. Mortalitatea și volumul operator al spitalului În majoritatea spitalelor intervențiile chirurgiale pancreatice nu sunt foarte frecvente [5]. Numeroase studii au arătat
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
5,9% [55-58]. Din punctul de vedere al mortalității perioperatorii în cazul DPC efectuate pentru tumori pancreatice în tabelul 149 sunt prezentate câteva serii semnificative. Deși mortalitatea perioperatorie în cazul DPC pentru cancerul cefalopancreatic este astăzi, în medie sub 3%, morbiditatea intervenției este încă foarte mare (peste 40%). Din punctul de vedere al factorilor care influențează aceste rezultate sunt de luat în considerație, în afară de cei care țin de statusul general al bolnavilor, și alte elemente cum sunt tipul de limfadenectomie (extinsă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
la mucoasă sau telescopare, cu sau fără stent) ceea ce face comparațiile relative. Comparând varianta standard de duodenopancreatectomie (DPCS) cu cea cu prezervare a pilorului (PPPD) nu s-au constatat, în general, diferențe semnificative din punctul de vedere al mortalității și morbidității perioperatorii [65-67]. Într-una dintre metaanalizele comparând PPPD cu DPCS supraviețuirea la distanță a fost ceva mai bună în varianta PPPD deși trendul era redus iar calitatea evidenței moderată [68]. O altă metaanaliză pe aceeași temă, însumând 2822 de pacienți
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
aceeași temă, însumând 2822 de pacienți cu PPPD sau DPCS, concluzionează că există un beneficiu în supraviețuirea la distanță pentru varianta PPPD, dar acest lucru nu se regăsește atunci când se analizează rezultatele pe subgrupuri [69]. Din punctul de vedere al morbidității fenomenul de evacuare gastrică întârziată, considerat a fi mai frecvent în cazul montajului PPPD, nu se confirmă într-o metaanaliză recentă [70]. În plus, există date care arată că realizarea anastomozei piloroduodenale antecolic ar contribui la scăderea frecvenței apariției evacuării
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
pare a fi mai scăzută, dar datele existente nu permit o concluzie tranșantă [73, 24]. Pe de altă parte, în cazul pancreaticogastroanastomozei se constată o creștere a hemoragiilor intralumenale postoperatorii [73]. În concluzie, tipul montajului nu influențează în mod semnificativ morbiditatea și mortalitate perioperatorii și nici pe cea la distanță. Ar putea exista un ușor avantaj pentru varianta cu prezervare a pilorului care ar reduce pierderile sanguine și scădea timpul operator dar cel mai probabil contează calitatea tehnică a anastomozei și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
PANCREATECTOMIA CENTRALA Pancreatectomia centrală (middle-preserving pancreatectomy) este foarte rar indicată în cancerul pancreatic și anume în leziunile cu malignitate joasă la nivelul gâtului și corpului pancreatic [74-76]. Este promovată de către unii autorii care arată o mortalitate (între 0-3%) și o morbiditate (13-62%) reduse [76]. Pe termen lung calitatea vieții bolnavilor cu această intervenție este mult mai bună deoarece rata insuficienței exocrine (0-8%) și a celei endocrine (0-9%) sunt mult reduse prin comparație cu celelalte tipuri de pancreatectomie [76]. Cu toate acestea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
lung calitatea vieții bolnavilor cu această intervenție este mult mai bună deoarece rata insuficienței exocrine (0-8%) și a celei endocrine (0-9%) sunt mult reduse prin comparație cu celelalte tipuri de pancreatectomie [76]. Cu toate acestea, rata fistulei pancreatice și a morbidității perioperatorii sunt mai mari decât în cazul DPCS după cum arată o metaanaliză recentă [77]. PANCREATECTOMIA DISTALA Pancreatectomia distală reprezintă intervenția cu viză curativă pentru cancerul pancreatic localizat la nivelul corpului/cozii pancreatice. Intervenția are o mortalitate inferioară duodenopancreatectomiei practicate pentru
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
mare [85, 89]. Până în acest moment există doar 4 studii randomizate care evaluează limfadenectomia extinsă [14, 86, 87, 90]. Dintre acestea, studiul lui Pedrazzoli și colab. nu găsește diferențe între cele două tipuri de intervenții din punctul de vedere al morbidității și mortalității postoperatorii dar nu demonstrează o diferență în supraviețuirea la distanță deși autorii notează existența unui trend în acest sens în cazul celor cu ganglioni pozitivi [87]. Rezultate similare se regăsesc în studiul lui Nimura și colab. [86]. Deși
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
sens în cazul celor cu ganglioni pozitivi [87]. Rezultate similare se regăsesc în studiul lui Nimura și colab. [86]. Deși autorii care susțin ELND în cancerul de pancreas nu raportează o creștere a mortalității perioperatorii prin comparație cu intervenția standard, morbiditatea acestor intervenții este, în general, mai mare așa cum o arată metaanalizele dedicate acestui subiect [91]. Un alt studiu randomizat prospectiv comparând duodenopancreatectomia cu limfadenectomie standard cu cea asociind limfadenectomie extinsă (Farnell și colab. ) nu a găsit diferențe semnificative în supraviețuire
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
general, mai mare așa cum o arată metaanalizele dedicate acestui subiect [91]. Un alt studiu randomizat prospectiv comparând duodenopancreatectomia cu limfadenectomie standard cu cea asociind limfadenectomie extinsă (Farnell și colab. ) nu a găsit diferențe semnificative în supraviețuire dar a demonstrat o morbiditate mai mare și o calitate a vieții mai redusă la 4 luni postoperator în cazul bolnavilor la care s-a efectuat ELND [14]. Sintetizând datele acestor 4 studii randomizate care analizează duodenopancreatectomia cu limfadenectomie standard cu cea cu ELND metaanalizele
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
17, 87, 92]. Este totodată adevărat că studiile sunt criticabile din anumite puncte de vedere, unul fiind chiar inexistența unei definiții standard a limfadenectomiei extinse. Mortalitatea în cazul studiilor prezentate anterior în duodenopancreatectomia asociind ELND este cuprinsă între 4-8%, iar morbiditatea are valori între 35- 47% [17]. Deocamdată, inexistența unor studii cu putere mai mare face ca asocierea limfadenectomiei extinse să nu fie acceptată ca standard în tratamentul cancerului de pancreas. Pe de altă parte, trebuie spus că studiul retrospectiv al
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
complexă, extensivă și de durată are o mortalitate mare. În raportările inițiale ale autorului aceasta era 32% pentru ca să scadă la 8% după perioada de standardizare a tehnicii. De fapt, întrebarea principală rămâne dacă în urma acestei intervenții extreme cu mortalitate și morbiditate ridicate există un beneficiu în supraviețuirea la distanță. Acest lucru nu a fost demonstrat deocamdată [96]. Pancreatectomia totală Pancreatectomia totală (PT) este o intervenție complexă cu morbiditate extrem de ridicată și o mortalitate, considerată inițial mai mare decât cea din duodenopancreatectomia
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
De fapt, întrebarea principală rămâne dacă în urma acestei intervenții extreme cu mortalitate și morbiditate ridicate există un beneficiu în supraviețuirea la distanță. Acest lucru nu a fost demonstrat deocamdată [96]. Pancreatectomia totală Pancreatectomia totală (PT) este o intervenție complexă cu morbiditate extrem de ridicată și o mortalitate, considerată inițial mai mare decât cea din duodenopancreatectomia standard (DPCS). PT are azi indicație în cazul leziunilor multiple de tip mucinos, a tumorilor neuroendocrine extinse, a tumorilor ductale pancreatice care interesează întregul organ sau multifocale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
precară sau nu se poate realiza datorită consistenței foarte reduse a parenchimului pancreatic [97-99]. O altă indicație, relativ rară, este cea de urgență când intervenția se efectuează datorită unor complicații, salvarea bolnavului necesitând totalizarea pancreatectomiei. În aceste situații, mortalitatea și morbiditatea sunt extrem de mari [100]. Aceste situații sunt însă rare, iar datele existente demonstrează că anumite situații cum este fistula pancreatică nu ar mai trebui să se regăsească printre indicațiile de PT [101]. Promotorii PT raportează rezultate imediate și la distanță
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
duodenopancreatectomia cefalică standard [97, 100, 102]. Într-un studiu relativ recent (Muller și colab. ), pe un lot de 147 de pacienți cu pancreatectomie totală dintre care la 124 intervenția s-a realizat electiv, mortalitatea a fost de 4,8% iar morbiditatea de 35,5% în cazurile cu indicație electivă, și de 39,1% respectiv 73,9% în cazurile în care PT s-a efectuat de necesitate datorită unor complicații [100]. În studiul menționat anterior supraviețuirea la distanță în cazul indicațiilor elective
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
bolnavi ca urmare a problemelor specifice acestora (sindroame de malabsorbție, diaree, diabet greu de controlat, pierdere în greutate semnificativă de 30-40%). Este de menționat că PT poate fi finalizată și cu prezervare pilorică cu rezultate similare (mortalitate 4,5% și morbiditate 59%), dar cu un posibil avantaj metabolic la distanță [103]. Pancreatectomia totală rămâne și astăzi o intervenție de excepție indicată doar în cele câteva situații menționate mai sus deoarece beneficiul oncologic față de DPCS nu este demonstrat [98]. Rezecții vasculare asociate
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
chiar și ca procedură paliativă, idee susținută de Lillemoe și colab. s-a încercat, în unele cazuri cu interesare mezenterico-portală, rezecția concomitentă a segmentului invadat [104]. Seriile din literatură demonstrează că rezecția vasculară segmentară asociată duodenopancreatectomiei se poate realiza cu morbiditate și mortalitate nu cu mult diferite de cea din DPCS (sub 5%) [105-107]. Pe de altă parte, într-un număr important de cazuri distincția dintre invazia axului mezenterico-portal de către tumoră sau inflamația peritumorală care dă impresia de invazie vasculară este
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
7% [117]. Invazia trunchiului celiac apare mai frecvent în tumorile corporeocaudale. Hirano și colab. a demonstrat fezabilitatea și siguranța pancreatectomiei distale cu rezecție concomitentă de trunchi celiac (DP-CAR) [118]. În acest studiu pe 23 cazuri mortalitatea a fost 0, iar morbiditatea 40%. Mult mai interesant, supraviețuirea mediană a fost de 21 de luni ceea ce susține afirmațiile autorului. Datele din literatură au fost analizate de către Zhou și colab. însumând 203 cazuri de DP-CAR cu o mortalitate de 3% și morbiditate de 50
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
0, iar morbiditatea 40%. Mult mai interesant, supraviețuirea mediană a fost de 21 de luni ceea ce susține afirmațiile autorului. Datele din literatură au fost analizate de către Zhou și colab. însumând 203 cazuri de DP-CAR cu o mortalitate de 3% și morbiditate de 50,2% și o supraviețuire mediană cuprinsă între 9,3-26 luni [119]. Rezultatele acestor rezecții pancreatice asociind rezecții segmentare arteriale au fost analizate într-o metaanaliză recentă care a arătat o mortalitate și morbiditate mare concluzionând că acest tip
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
o mortalitate de 3% și morbiditate de 50,2% și o supraviețuire mediană cuprinsă între 9,3-26 luni [119]. Rezultatele acestor rezecții pancreatice asociind rezecții segmentare arteriale au fost analizate într-o metaanaliză recentă care a arătat o mortalitate și morbiditate mare concluzionând că acest tip de rezecții pot fi indicate numai în cazul unui subgrup de pacienți selectați [41]. Rezecția vasculară asociată rezecției pancreatice crește rata rezecabilității ceea ce se traduce printr-o creștere a supraviețuirii, e drept modestă. Aceasta este
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
mai ales în cazul rezecțiilor venoase. În cazul rezecțiilor arteriale rezultatele sunt mai slabe dar și acestea pot fi indicate în anumite situații putând aduce un beneficiu. Rezecțiile combinate, arteriale și venoase asociate rezecțiilor pancreatice rămân prohibitive datorită mortalității și morbidității mari cât și rezultatelor nesatisfăcătoare la distanță. În condițiile realizării rezecției vasculare factorul de prognostic cel mai important îl constituie obținerea unor margini de rezecție negative [120]. Utilizarea terapiei neoadjuvante (radioși/sau chimioterapie) în cazul tumorilor borderline pare să crească
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]