7,709 matches
-
cunoscut faptul că pacienții cu CHC asociază ciroza hepatică în 80% din cazuri, condiție ce favorizează dezvoltarea CHC multicentric [7]. La bolnavii propuși pentru rezecții hepatice majoritatea deceselor postoperatorii sunt datorate insuficienței hepatice. MARKERI SEROLOGICI, GENETICI ȘI DATE ALE EXPLORĂRILOR IMAGISTICE PREOPERATORII Markeri serologici utili pentru evaluarea prognosticului înaintea inițierii tratamentului sunt nivelul α-fetoproteinei sanguine (AFP), al VEGF (vascular endothelial growth factor) și al Ang2 (Angiopoietina-2). Valoarea AFP la prezentare se corelează cu dimensiunile și cu extensia tumorii și poate prezice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
recurență tumorală precoce [16]. Supraexpresia AURKB-Sv2 (aurora B kinaza) se asociază cu recurențe agresive [17]. Markeri tisulari propuși dar care necesită confirmare prin studii suplimentare sunt EpCAM, subclasele de proliferare G3, miR-26a, SP1 și PPARs (peroxisome proliferator-activated receptor). Între evaluările imagistice preoperatorii, tomografia computerizată cu emisie de pozitroni (PET) este utilă în stabilirea prognosticului. Pot fi utilizați ca radionuclizi fluorodeoxiglucoza (FDG) sau 11C-acetatul. Astfel pacienții cu tumori avansate (în afara criteriilor Milano) dar care nu captează FDG ar avea un prognostic mai
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
incipiente. Cu toate descoperirile făcute în imagistica hepatică, stabilirea corectă a naturii acestor leziuni este de multe ori dificilă. Acest lucru este valabil mai ales în cazul leziunilor focale mici. Conform ghidurilor AASLD și EASL există situații în care aspectul imagistic nu este caracteristic sau este discordant între două metode imagistice. În aceste situații puncția biopsie hepatică (PBH) se impune [1]. În plus informațiile oferite de țesutul tumoral prelevat poate oferi date prognostice foarte utile în alegerea unei anumite terapii. TEHNICI
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
a naturii acestor leziuni este de multe ori dificilă. Acest lucru este valabil mai ales în cazul leziunilor focale mici. Conform ghidurilor AASLD și EASL există situații în care aspectul imagistic nu este caracteristic sau este discordant între două metode imagistice. În aceste situații puncția biopsie hepatică (PBH) se impune [1]. În plus informațiile oferite de țesutul tumoral prelevat poate oferi date prognostice foarte utile în alegerea unei anumite terapii. TEHNICI, PERFORMANȚE, COMPLICAȚII Tehnicile invazive folosite pentru diagnosticul morfologic al CHC
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
ecografia convențională, care devin bine vizibili după administrarea agentului de contrast [16,17]. Valoarea predictivă negativă a puncției biopsie rămâne mică, de aceea la pacienții cu rezultat negativ pentru malignitate CHC nu poate fi exclus. Managementul acestor pacienți include urmărire imagistică în timp sau rebiopsiere. Dacă se optează pentru rebiopsiere trebuie ținut seama de faptul că rebiopsierea efectuată imediat după prima puncție, are șanse reduse de succes, plusul de diagnostic fiind de doar 35% [18]. În cazul rebiopsierii șansele de succes
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
18]. În cazul rebiopsierii șansele de succes sunt mai mari dacă rezultatul biopsiei anterioare este non-tumoral (50%) decât în cazul în care acesta este nondiagnostic (necroză) (25%) [18] În aceste cazuri, mai ales în cazul nodulilor sub 2 cm urmărirea imagistică este recomandabilă. Utilizarea puncției biopsie hepatică (PBH) în diagnosticul CHC comportă anumite riscuri. Complicațiile hemoragice sunt mai frecvente în cazul folosirii acelor groase (1,1 % față de 0,5% pentru PAF) și în cazul biopsierii unui CHC (2,5%) [10,19
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
la pacienții cu ciroză hepatică și CHC sunt actualmente foarte nuanțate. Cele două curente extreme ce au promovat fie efectuarea biopsiei în toate cazurile (fapt petrecut înainte de introducerea criteriilor noninvazive) fie evitarea pe cât posibil a acesteia în condițiile unui diagnostic imagistic performant sunt abandonate. Principalii factori ce indică, nuanțează sau limitează efectuarea PBH în CHC sunt prezentați în tabelul 25. Indicațiile sunt nuanțate în funcție de stadiul BLCL (Barcelona Liver Clinic Cancer) al CHC. STADIUL BCLC 0 ȘI A (VERY EARLY AND EARLY
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
factori ce indică, nuanțează sau limitează efectuarea PBH în CHC sunt prezentați în tabelul 25. Indicațiile sunt nuanțate în funcție de stadiul BLCL (Barcelona Liver Clinic Cancer) al CHC. STADIUL BCLC 0 ȘI A (VERY EARLY AND EARLY CHC) Relația cu metodele imagistice Pentru nodulii între 1 și 2 cm problema caracterizării acestora prin metode noninvazive este complexă deoarece până la 33% din noduli au natură benignă, iar frecvent nodulii de CHC nu prezintă un comportament imagistic caracteristic. Daca se iau în considerare ca
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
EARLY AND EARLY CHC) Relația cu metodele imagistice Pentru nodulii între 1 și 2 cm problema caracterizării acestora prin metode noninvazive este complexă deoarece până la 33% din noduli au natură benignă, iar frecvent nodulii de CHC nu prezintă un comportament imagistic caracteristic. Daca se iau în considerare ca și criterii de diagnostic hipervascularizația în faza arterială și spălarea în faza portală/parenchimală prin două metode imagistice (criterii clare de diagnostic recomandate de AASLD) doar 33% din nodulii de CHC îndeplinesc aceste
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
33% din noduli au natură benignă, iar frecvent nodulii de CHC nu prezintă un comportament imagistic caracteristic. Daca se iau în considerare ca și criterii de diagnostic hipervascularizația în faza arterială și spălarea în faza portală/parenchimală prin două metode imagistice (criterii clare de diagnostic recomandate de AASLD) doar 33% din nodulii de CHC îndeplinesc aceste cerințe [36]. În consecință 50-70% dintre pacienți au nevoie de biopsie pentru stabilirea exactă a diagnosticului [36,37]. Diagnosticul diferențial dintre un CHC bine diferențiat
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
diverselor terapii, estimarea acesteia (pe baza dimensiunilor nodulilor și a gradului de diferențiere) este foarte importantă [32]. PBH în contextul transplantului hepatic Se conturează mai multe scenarii în care PBH poate juca un rol central. Astfel prezența unui CHC diagnosticat imagistic la un pacient aflat pe lista de transplant îi crește scorul de prioritizare. În primii ani de utilizarea a scorului MELD pentru includerea pe lista de transplant, 7-31% din cei transplantați cu CHC în stadiul 1 nu au avut CHC
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
CHC-ul este cea mai frecventă tumoră ce se dezvoltă pe ficatul cirotic, apariția și a altor tumori (mai ales colangiocarcinom) este posibilă. Se consideră că până la 20% din nodulii ce apar pe ficatul cirotic și care au un comportament imagistic tipic de CHC au altă histologie [14]. Incidența colangiocarcinomului a crescut foarte mult în ultimii ani, iar aspectul imagistic al leziunilor mici periferice este foarte similar sau chiar identic cu cel al hepatocarcinoamelor. Având în vedere că riscul de recidivă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
ales colangiocarcinom) este posibilă. Se consideră că până la 20% din nodulii ce apar pe ficatul cirotic și care au un comportament imagistic tipic de CHC au altă histologie [14]. Incidența colangiocarcinomului a crescut foarte mult în ultimii ani, iar aspectul imagistic al leziunilor mici periferice este foarte similar sau chiar identic cu cel al hepatocarcinoamelor. Având în vedere că riscul de recidivă după transplant pentru aceste tumori este mult mai mare decât în cazul CHC se impun alte criterii de selecție
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
trebuie uitat riscul de complicații (sângerare, însămânțare), contraindicațiile și limitele PBH (pacienți cu ascită, tulburări de coagulare, prezența de noduli izoecogeni). Valoarea predictivă negativă a PBH nu este 100%, în condițiile unui rezultat negativ impunându-se rebiopsierea leziunii sau urmărirea imagistică. Această abordare duce la prelungirea timpului până la rezecție și expune pacientul unor riscuri suplimentare [46]. Concepția actuală stipulează că stabilirea indicației și efectuarea PBH să fie efectuate în centre terțiare ce dispun de metode imagistice de ultimă generație, expertiză înaltă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
-se rebiopsierea leziunii sau urmărirea imagistică. Această abordare duce la prelungirea timpului până la rezecție și expune pacientul unor riscuri suplimentare [46]. Concepția actuală stipulează că stabilirea indicației și efectuarea PBH să fie efectuate în centre terțiare ce dispun de metode imagistice de ultimă generație, expertiză înaltă în imagistică, tehnici intervenționale și analiză patologică [42]. În alte condiții efectuarea biopsiei hepatice înaintea unei rezecții trebuie evitată, cu excepția cazurilor în care se așteaptă ca rezultatul acesteia să modifice substanțial planul terapeutic [47]. STADIUL
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
aplicarea lor pe scară largă este limitată de validarea și standardizarea acestora precum și absența ghidurilor de consens [47]. În concluzie, indicațiile examenului morfologic în diagnosticul CHC sunt actualmente foarte nuanțate, fiind legate pe de o parte de posibilitatea diagnosticul noninvaziv, imagistic, pe de altă parte de oferirea unor detalii de prognostic și de individualizare a terapiei. Îmbunătățirea tehnicilor de puncție (creșterea performanțelor acelor, ghidarea mai exactă în zonele active, hipervasculare ale tumorilor și folosirea unor tehnici care să scadă rata de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
Examinarea ultrasonografică (ecografia) la nivelul anului 2014 este procedura imagistică cea mai larg utilizată. Între avantajele acesteia se află utilizarea de unde acustice, non iradiante și neinvazive, toleranța foarte bună a pacientului față de investigație, accesibilitatea largă și caracterul integrat clinic al informației. Echipamentele ecografice sunt complexe dar multe sunt portabile ceea ce
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Radu Badea, Simona Ioanițescu () [Corola-publishinghouse/Science/92131_a_92626]
-
Explorarea ecografică este „dinamică” ceea ce scoate în evidență potențialul metodei de a ilustra un eveniment biologic aflat în mișcare chiar în timp ce acesta se petrece. Un exemplu elocvent îl constituie bătăile cordului sau mișcarea anselor intestinale. Această caracteristică, unică între tehnicile imagistice, permite evaluarea mobilității diafragmatice și evaluarea complianței ficatului, informație care se poate corela direct cu elasticitatea acestui organ. Explorarea ecografică a elasticității tisulare - elastografia - reprezintă o dezvoltare tehnologică a ultimilor ani. Procedura, adăugată la explorarea „în scară gri” furnizează informații
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Radu Badea, Simona Ioanițescu () [Corola-publishinghouse/Science/92131_a_92626]
-
vascularizației arteriale prin vase de neoformație, dispuse haotic intranodular, urmată de o înlocuire treptată a vascularizației normale portale, care diminuă concomitent până la dispariție [20]. Aceste modificări ale vascularizației intratumorale sunt elementul caracteristic al CHC și stau atât la baza diagnosticului imagistic cât și la baza monitorizării pre și postterapeutice [21]. Carcinogenenza este în același timp un fenomen multicentric, ce survine în diferite arii hepatice în momente diferite de evoluție a cirozei. De aceea putem întâlni simultan într-un ficat cirotic noduli
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Radu Badea, Simona Ioanițescu () [Corola-publishinghouse/Science/92131_a_92626]
-
trebui excluși din screening pacienții la care urmărirea nu are finalitate terapeutică, precum pacienți cu etiologii care împiedică tratamentul curativ sau pacienți cu boală hepatică avansată (Child-Pugh clasa C) [25]. Ghidurile AASLD (2010) și EASL-EORTC [14] recomandă drept unică metodă imagistică de screening urmărirea ecografică prin ecografie standard a pacienților cu risc de a dezvolta CHC în cadrul unor programe de supraveghere sistematizate [26]. Criteriile non-invazive de diagnostic al CHC se aplică doar în cazul pacienților cirotici. Modelul CEUS tipic al CHC
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Radu Badea, Simona Ioanițescu () [Corola-publishinghouse/Science/92131_a_92626]
-
RECIST. Examinarea CT spirală este considerată metoda de elecție în monitorizarea CHC postterapie deoarece oferă o vedere de ansamblu a extensiei tumorale și nu este limitată de meteorismul abdominal sau steatoza hepatică [28]. Examinarea RMN cu contrast este o procedură imagistică tot mai utilizată, având avantajul absenței iradierii și al sensibilității crescute în detecția vascularizației tumorale, în special la nivelul tumorilor mici [29]. Totuși rămâne o procedură scumpă și greu accesibilă, deși cu o specificitate înaltă. Eficiența ultrasonografiei convenționale, în scară
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Radu Badea, Simona Ioanițescu () [Corola-publishinghouse/Science/92131_a_92626]
-
a CEUS [31]. Dificultățile de examinare și apreciere în cazul CEUS sunt date de hiperemia postlezională, prezența aerului intratumoral,limitele ecografice (leziune prea profundă sau prezența steatozei hepatice) sau lipsa de cooperare a pacientului (imediat postterapie) [32]. De aceea controlul imagistic cu contrast (CT sau CEUS) este recomandat la o lună postablație pentru confirmarea rezultatului terapiei [33]. În cazul reușitei se recomandă monitorizare imagistică cu contrast la fiecare 3 luni [14]. În cazul terapiilor loco-regionale ce utilizează lipiodol (TACE), acesta împiedică
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Radu Badea, Simona Ioanițescu () [Corola-publishinghouse/Science/92131_a_92626]
-
profundă sau prezența steatozei hepatice) sau lipsa de cooperare a pacientului (imediat postterapie) [32]. De aceea controlul imagistic cu contrast (CT sau CEUS) este recomandat la o lună postablație pentru confirmarea rezultatului terapiei [33]. În cazul reușitei se recomandă monitorizare imagistică cu contrast la fiecare 3 luni [14]. În cazul terapiilor loco-regionale ce utilizează lipiodol (TACE), acesta împiedică evaluarea imagistică imediată sau în primele zile post-terapeutic. RMN cu contrast nu este influențată de prezența lipiodolului, care poate persista luni de zile
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Radu Badea, Simona Ioanițescu () [Corola-publishinghouse/Science/92131_a_92626]
-
contrast (CT sau CEUS) este recomandat la o lună postablație pentru confirmarea rezultatului terapiei [33]. În cazul reușitei se recomandă monitorizare imagistică cu contrast la fiecare 3 luni [14]. În cazul terapiilor loco-regionale ce utilizează lipiodol (TACE), acesta împiedică evaluarea imagistică imediată sau în primele zile post-terapeutic. RMN cu contrast nu este influențată de prezența lipiodolului, care poate persista luni de zile intralezional. Are dezavantajul că este o procedură scumpă, cu accesibilitate dificilă. De aceea, aprecierea terapiei se face indirect, prin
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Radu Badea, Simona Ioanițescu () [Corola-publishinghouse/Science/92131_a_92626]
-
în cadrul protocoalelor de monitorizare postterapie. Pe de altă parte, poate avea un rol important în monitorizarea nodulilor displazici pentru surprinderea momentului în care nodulul devine hipercaptant arterial și astfel poate beneficia de terapie loco-regională. Pentru detectarea recurențelor se recomandă monitorizare imagistică la fiecare 3 luni în primul an apoi la 6 luni în al doilea an, apoi reintrarea în programul de supraveghere ecografică la fiecare 6 luni în cazul tuturor terapiilor (locale, locoregionale, sistemice sau al rezecției chirurgicale) [14]. Conform aceluiași
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Radu Badea, Simona Ioanițescu () [Corola-publishinghouse/Science/92131_a_92626]