13,441 matches
-
cunoscute pot fi implicate în cazuri de endocardite infecțioase. În practică, totuși o varietate limitată de organisme au o contribuție semnificativă. De aceea, vom lua în discuție numai patogenii cei mai frecvent întâlniți. Este demn de remarcat faptul că endocardita infecțioasă este cel mai adesea o boala produsă de bacteriile Gram pozitiv, mai ales de cocci (tabelul 17.4) STREPTOCOCCI Aceste bacterii reprezintă cea mai frecventă cauză de endocardită infecțiosă și produc tipul clasic de endocardită subacută, de lungă durată. Originea
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]
-
de antibiotice beta-lactamice cu aminoglicozide. FUNGI Infecțiile cu fungi sunt tipice mai frecvent la pacienții cu imunitate deficitară sau care urmează terapie intravenoasă de lungă durată. Tratamentul, de regulă, este cel chirurgical și antifungic. TABLOU CLINIC Tabloul clinic în endocardita infecțioasă este extrem de polimorf și constă în: febră, frisoane, stare de curbatură, transpirații nocturne, scădere în greutate, artralgii sunt simptome sistemice nespecifice de endocardită infecțioasă, mai ales formele de lungă durată, denumite anterior ca „subacute”. Trebuie menționat faptul că la vârstnici
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]
-
lungă durată. Tratamentul, de regulă, este cel chirurgical și antifungic. TABLOU CLINIC Tabloul clinic în endocardita infecțioasă este extrem de polimorf și constă în: febră, frisoane, stare de curbatură, transpirații nocturne, scădere în greutate, artralgii sunt simptome sistemice nespecifice de endocardită infecțioasă, mai ales formele de lungă durată, denumite anterior ca „subacute”. Trebuie menționat faptul că la vârstnici, aceste simptome, inclusiv temperatura ridicată, pot fi ușoare sau inexistente. La pacienții imunodeprimați, semnele clinice de infecție generalizată pot să lipsească. Hemofiltrarea poate suprima
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]
-
lungă durată, denumite anterior ca „subacute”. Trebuie menționat faptul că la vârstnici, aceste simptome, inclusiv temperatura ridicată, pot fi ușoare sau inexistente. La pacienții imunodeprimați, semnele clinice de infecție generalizată pot să lipsească. Hemofiltrarea poate suprima creșterea temperaturii. Totuși endocardita infecțioasă, fără o creștere moderată a temperaturii, este foarte rară. Tegumentele calde, uscate, tahicardia și splenomegalia (mai ales în endocardita subacută) sunt semne fizice adiționale ale inflamației sistemice. Semnele fizice, clasice, specifice endocarditei sunt în mare semne ale unor complicații distructive
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]
-
proeminent și hepatomegalie. Embolismul sistemic al endocarditei inimii stângi (sau arterial) este de obicei primul semn clinic evident al endocarditei și se manifestă după cum urmează: - Deteriorări neurologice care variază de la simptome tranzitorii la atacuri masive, fatale; - hemoragie intracraniană în endocardita infecțioasă apare la 5% dintre pacienți și se poate datora unei sângerări secundare în zona infarctată sau unei rupturi a unui anevrism micotic al unei artere cerebrale; - meningita se poate dezvolta datorită unui abces septic cerebral; - complicațiile neurologice în endocardita infecțioasă
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]
-
infecțioasă apare la 5% dintre pacienți și se poate datora unei sângerări secundare în zona infarctată sau unei rupturi a unui anevrism micotic al unei artere cerebrale; - meningita se poate dezvolta datorită unui abces septic cerebral; - complicațiile neurologice în endocardita infecțioasă sunt grave și prezic șanse ridicate de letalitate. - Ischemie abdominală (rinichi, splină), coronariană (rară) sau a membrelor. Toate aceste zone pot dezvolta abcese septice. Endocardita inimii drepte conduce în majoritatea cazurilor la embolismul pulmonar septic (latent) și se poate prezenta
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]
-
pneumonie. Semnele cutanate tipice de endocardită sunt prezentate în tabelul 17.5. La examenul fundului de ochi se pot evidenția hemoragii retiniene cu centru pal (petele Roth). DETERMINĂRI PARACLINICE, EXAMINĂRI DE LABORATOR Nu există un marker specific pentru diagnosticul endocarditei infecțioase. Anomaliile de laborator includ leucocitoză cu granulocioză și deviere la stânga în formula leucocitară (sau leucopenie, mai ales în sepsis în care sunt incriminați bacili gram negativi), creșterea VSH, creșterea proteinei C reactive și a nivelului de gamaglobuline. Anemia feriprivă este
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]
-
cu granulocioză și deviere la stânga în formula leucocitară (sau leucopenie, mai ales în sepsis în care sunt incriminați bacili gram negativi), creșterea VSH, creșterea proteinei C reactive și a nivelului de gamaglobuline. Anemia feriprivă este un semn cardinal al endocarditei infecțioase. Complexele imune circulante și ocazional, prezența factorului reumatoid pot fi detectate. Este important de reținut că examenul de urină este frecvent patologic, chiar și fără manifestarea embolismului septic la nivelul rinichiului. Hematuria (de cele mai multe ori microscopică) și proteinuria, sunt adeseori
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]
-
de reținut că examenul de urină este frecvent patologic, chiar și fără manifestarea embolismului septic la nivelul rinichiului. Hematuria (de cele mai multe ori microscopică) și proteinuria, sunt adeseori prezente. Totuși, cel mai important test de laborator este fără îndoială, hemocultura. Endocarditele infecțioase provoacă, de regulă, o bacteriemie continuă, astfel încât hemoculturile sunt foarte sensibile la detecția agentului cauzal (în absența unui tratament cu antibiotic prealabil) și pot fi independente de febră. S-a raportat că una din primele două hemoculturi separate a fost
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]
-
hemoculturile sunt foarte sensibile la detecția agentului cauzal (în absența unui tratament cu antibiotic prealabil) și pot fi independente de febră. S-a raportat că una din primele două hemoculturi separate a fost pozitivă la 98% din pacienți cu endocardită infecțioasă bacteriană, la pacienți care nu au primit antibiotice [9]. Pentru o tehnică adecvată vezi tabelul 17.6. Dar dacă pacienții sunt aflați sub tratament antibiotic, acuratețea diagnosticului scade drastic. Mai mult decât atât, unii patogeni nu cresc și sunt dificil
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]
-
patogenii specifici greu de detectat și astfel să elucideze originea lor. DIAGNOSTIC Diagnosticul cert al endocarditei se sprijină pe două elemente: existența de hemoculturi pozitive și evidențierea vegetațiilor prin ecocardiografie. Tabelul 17.8 ne arată criteriile acceptate pentru diagnosticarea endocarditei infecțioase, așa numitele „criterii Duke” [10]. Ecocardiografia este prin urmare, o tehnică imagistică corectă și observațiile obținute sunt esențiale pentru managementul bolii. Ecocardiografia transesofagiană are o sensibilitate superioară dovedită ecocardiografiei transtoracice în diagnosticarea vegetațiilor, complicațiilor distructive și a abceselor ce apar
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]
-
criterii Duke” [10]. Ecocardiografia este prin urmare, o tehnică imagistică corectă și observațiile obținute sunt esențiale pentru managementul bolii. Ecocardiografia transesofagiană are o sensibilitate superioară dovedită ecocardiografiei transtoracice în diagnosticarea vegetațiilor, complicațiilor distructive și a abceselor ce apar în endocardita infecțioasă. Ori de câte ori există o suspiciune clinică de endocardită infecțioasă, iar ecocardiografia transtoracică este neconcludentă sau negativă, se recomandă ecocardiografia transesofagiană. Totuși, dacă suspiciunea clinică este semnificativă, (de exemplu, hemoculturi pozitive cu un agent patogen tipic), ecocardiografia transesofagiană trebuie repetată după câteva
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]
-
tehnică imagistică corectă și observațiile obținute sunt esențiale pentru managementul bolii. Ecocardiografia transesofagiană are o sensibilitate superioară dovedită ecocardiografiei transtoracice în diagnosticarea vegetațiilor, complicațiilor distructive și a abceselor ce apar în endocardita infecțioasă. Ori de câte ori există o suspiciune clinică de endocardită infecțioasă, iar ecocardiografia transtoracică este neconcludentă sau negativă, se recomandă ecocardiografia transesofagiană. Totuși, dacă suspiciunea clinică este semnificativă, (de exemplu, hemoculturi pozitive cu un agent patogen tipic), ecocardiografia transesofagiană trebuie repetată după câteva zile, în special în prezența unei afecțiuni cardiace
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]
-
tipic), ecocardiografia transesofagiană trebuie repetată după câteva zile, în special în prezența unei afecțiuni cardiace, de exemplu în cazul existenței unei proteze valvulare. S-a demonstrat că ecocardiografia transesofagiană negativă are o valoare de predicție negativă foarte înaltă pentru endocardita infecțioasă și poate fi standardul clinic de aur pentru excluderea acesteia [11, 12]. Datorită frecvenței crescute a [1] tratamentului antibiotic prealabil, care poate conduce la hemoculturi negative și [2] endocardita pe proteze valvulare cu dificultăți în vizualizarea vegetațiilor, s-a sugerat
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]
-
repetarea ecocardiografiei transesofagiene negative pentru a exclude endocardita la pacienți cu proteze valvulare. Mai mult decât atât, endocardita din febra Q ar trebui exclusă periodic prin testări serologice pentru că hemocultura rămâne negativă în această afecțiune [13]. SEMNE ECOCARDIOGRAFICE ALE ENDOCARDITEI INFECȚIOASE Conceptual endocarditele pot fi împărțite în structuri adiționale datorate bolii (vegetații, abcese, pseudoanevrisme) și defecte (leziuni de regurgitare, perforații, fistule). Semnul ecografic distinctiv al endocarditei este identificarea vegetației, care apare ca o masă mobilă, neregulată cu margini zimțate, atașată la
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]
-
al cuspei mitrale sau țesutul fibros intervalvular dintre valva mitrală și aortică, adesea cu perforație și regurgitație [14]. Alte modalități imagistice, cum ar fi rezonanța magnetică sau scintigrafia cu leucocite marcate radioactiv au fost ineficiente. PROBLEME DE DIAGNOSTIC ALE ENDOCARDITEI INFECȚIOASE Utilizarea pe scară largă a antibioticelor în cazul unei inflamații sistemice, de exemplu în caz de febră, adesea fără un diagnostic clar al tipului de infecție, deteriorează sensibilitatea hemoculturilor. Într-un studiu [15] s-a arătat că cel puțin 23
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]
-
modificare a criteriilor Duke așa cum am detaliat mai sus [13]. Există actualmente un consens care menționează că, dacă se pot obține dovezi ecocardiografice de vegetații proaspete sau abces în prezența semnelor inflamatorii sistemice, acești pacienți trebuie tratați ca având endocardită infecțioasă acută. Oricum, situația rămâne problematică dacă dovezile morfologice sunt mai puțin clare, de exemplu în prezența schimbărilor valvulare degenerative, în cazul protezelor valvulare, sau electrozilor de pace-maker, fără vegetații sau dacă sunt prezente schimbări datorate unei endocardite vechi. În acest
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]
-
SUA și Europa. Infecția unei valve cardiace artificiale sau endocardita protezelor valvulare (EPV) este o complicației neobișnuită, dar potențial letală după aceste înlocuiri valvulare. Se estimează că incidența EPV este de 1-5% pe pacienți/ani din toate cauzele de endocardită infecțioasă. Odată cu creșterea numărului acestor înlocuiri valvulare cardiace crește și numărul pacienților la risc de EPV [25]. Endocardita infecțioasă la pacienți cu proteze valvulare este clasificată conceptual în endocardita protezelor valvulare cu debut precoce, care este percepută ca o boală nozocomială
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]
-
potențial letală după aceste înlocuiri valvulare. Se estimează că incidența EPV este de 1-5% pe pacienți/ani din toate cauzele de endocardită infecțioasă. Odată cu creșterea numărului acestor înlocuiri valvulare cardiace crește și numărul pacienților la risc de EPV [25]. Endocardita infecțioasă la pacienți cu proteze valvulare este clasificată conceptual în endocardita protezelor valvulare cu debut precoce, care este percepută ca o boală nozocomială cu origine în înlocuirea chirurgicală a valvei, apărând în decurs de un an după intervenția operatorie, și endocardita
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]
-
48 de ore de la internare într-o facilitate ambulatorie cu măsuri de îngrijire medicală - hemodializă, chemoterapie, terapie intravenoasă, îngrijiri de plagă, cu 30 de zile înainte de debutul EPV). EPV a fost diagnosticată la 556 (20%) din 2670 pacienți cu endocardită infecțioasă (384 cu valvă prostetică aortică, 280 cu valvă prostetică sau inel mitral, 52 cu valvă prostetică sau inel tricuspid, 31 cu valvă prostetică pulmonară. Din grupul EPV au decedat intraspitalicesc 22,8%. Stafilococcus aureus a fost cel mai frecvent germene
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]
-
ale pacienților cu EPV au fost vârsta mai înaintată, mai puține utilizări de droguri iv., mai multe asociații cu infecții intraspitalicești și cu mortalitate mai mare decât pacienții cu endocardite pe valve native. EPV a reprezentat 20 % din totalitatea endocarditelor infecțioase (EI) din această bază de date internațională, multicentrică, indicând o proporție considerabil mai mare decât cele existente anterior în literatură. Modalități de diagnostic mai sensibile, incluzând criteriile Duke pentru toate cazurile și utilizarea echocardiografiei transesofagiene (TEE) în 84% din cazuri
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]
-
TEE) în 84% din cazuri este posibil să fi crescut gradul de detecție al EPV. De asemenea, s-a constatat că Stafilococcus aureus, mai degrabă decât Stafilococcus coagulaso-negativ a fost agent etiologic incriminat etiologic. Observația este valabilă și pentru endocardita infecțioasă pe valve native ca și asociația frecventă între creșterea EI cu S. aureus și contactul cu instituțiile de îngrijiri de sănătate. TEE și modalitățile de depistare mai rapidă a EPV vor semnala probabil mai multe EPV tardive, creșterea incidenței etiologiei
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]
-
a indicațiilor frecvente de reoperație. Aceste concluzii sunt utile pentru definirea strategiei de prevenire a endocarditei pe valvule cardiace artificale, în special cele legate de asociația cu infecțiile de spital, elemente ale acesteia fiind menționate în subcapitolele ce urmează. ENDOCARDITA INFECȚIOASĂ LA PERSOANELE DEPENDENTE DE DROGURI INTRAVENOASE Sunt câteva trăsături care diferentiază acest tip de endocardită de celelalte. Infecțiile sunt deseori mixte implicând în peste 5% din cazuri Staphylococcus aureus și predominant afectând valva tricuspidă (pentru că originea infecției este venoasă). Majoritatea
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]
-
numărul de leucocite ar trebui să scadă rapid și să rămână puțin, dar nu semnificativ crescute dacă pacientul răspunde la tratament [2]. Examinările ecocardiografice sunt importante pentru detectarea complicațiilor ulterioare. INDICAȚII, MOMENTUL ȘI TIPUL DE CORECȚIE CHIRURGICALĂ RECOMANDAT Tradițional, endocardita infecțioasă a fost considerată o boală care răspunde la tratamentul cu antibiotice și care, doar în caz de complicații necesită tratament chirurgical. Complicațiile tipice erau insuficiența cardiacă, datorată regurgitării severe, acute, sepsis și embolism sistemic. Acest punct de vedere a fost
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]
-
mai mult spre profilaxie decât spre tratament în cazul complicațiilor cu embolism sau distrucție valvulară. Astfel, în centre de referință, chirurgia este folosită mult mai frecevent astăzi decât în trecut. Tabelul 17.11 prezintă indicațiile acceptate pentru chirurgie în endocardita infecțioasă. Deși decizia trebuie particularizată, indicațiile pentru intervenție chirurgicală includ insuficiența cardiacă prin disfuncție valvulară, prezența unei proteze valvulare, risc crescut de embolism (vegetații voluminoase mobile), prezența unui abces, sepsis rezistent la tratament. Cel mai dificil aspect în decizia de a
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]