41,505 matches
-
de T1DM să fie păstrat numai pentru formele autoimune de diabet, în practică distincția față de distrucția ?-celulară ne-autoimună este greu de stabilit. Mai mult decât mecanismul distructiv ?-celular contează caracterul insulinopriv al acestei forme, care reclamă tratament substitutiv cu insulină. 6.2. Subtipurile familial și sporadic de diabet Într-o investigare sistematică a 100 cazuri de copii diabetici (debut sub 15 ani), ~ 10% din cazuri au fost cazuri familiale (procentul ar putea fi mai mare la o urmărire mai îndelungată
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
insulinic la administrarea i.v. de glucoză sau la administrarea orală de glucoză. Când administrarea glucozei se face i.v., se măsoară vârful precoce (de la 3-5 min) și cel tardiv (de la 10-60 min), caracterul pulsator al secreției sau raportul proinsuilină/insulină în circulația portală sau în cea periferică. Determinarea insulinorezistenței periferice este mult mai complicată și în consecință supusă unor variații (erori) mai numeroase. Tehnica de aur este clampul hiperinsulinemic euglicemic, cu măsurarea consumului periferic de glucoză atunci când insulina plasmatică este
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
raportul proinsuilină/insulină în circulația portală sau în cea periferică. Determinarea insulinorezistenței periferice este mult mai complicată și în consecință supusă unor variații (erori) mai numeroase. Tehnica de aur este clampul hiperinsulinemic euglicemic, cu măsurarea consumului periferic de glucoză atunci când insulina plasmatică este crescută și menținută la valori înalte, întâlnite numai ocazional în condiții fiziologice (reprezintă deci o situație nefiziologică). În aceste condiții, cantitatea de glucoză administrată pentru a menține glicemia normală este o mărime (în oglindă) a sensibilității periferice a
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
crescută și menținută la valori înalte, întâlnite numai ocazional în condiții fiziologice (reprezintă deci o situație nefiziologică). În aceste condiții, cantitatea de glucoză administrată pentru a menține glicemia normală este o mărime (în oglindă) a sensibilității periferice a țesuturilor la insulina administrată: când consumul periferic de glucoză este mic, acesta înseamnă insulinorezistență; când consumul de glucoză este mare, sensibiliutatea la insulină este normală sau chiar crescută. Marele dezavantaj al acestei tehnici constă în caracterul său laborios, care o face inaccesibilă practicii
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
cantitatea de glucoză administrată pentru a menține glicemia normală este o mărime (în oglindă) a sensibilității periferice a țesuturilor la insulina administrată: când consumul periferic de glucoză este mic, acesta înseamnă insulinorezistență; când consumul de glucoză este mare, sensibiliutatea la insulină este normală sau chiar crescută. Marele dezavantaj al acestei tehnici constă în caracterul său laborios, care o face inaccesibilă practicii curente (16, 26). Testul HOMA (Homeostasis Model Assessment), bazat pe determinarea glicemiei și insulinemiei a jeun, furnizează o informație apropiată
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
la Q4. Creșterea este mult mai mare la femei (diferența între Q1 și Q4 2,41 μU/ml) vs. bărbați (diferența între Q1 și Q4 de numai 0,2 μU/ml). Această asociere sugerează posibila legătură patogenetică între secreția de insulină, pe de o parte cu diabetul de tip 2 și pe de altă parte cu obezitatea. Interpretând diabetogeneza pe baze fiziologice și fiziopatologice, s-ar putea avansa ipoteza redată schematic în fig. 6: inițial existența unei insulinorezistențe periferice selective, în
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
glucozei în mușchi, ne-inhibării complete a gluconeogenezei și glicogenolizei în ficat. Creșterea glicemică, chiar discretă, induce o stimulare ?-celulară cu realizarea unui discret hiperinsulinism. Hiperinsulinismul asociat cu creșterea glicemică va devia glucoza disponibilă către singurul țesut insulinodependent sensibil la insulină, care este adipocitul. Aici s-ar încheia prima spirală diabetogenă, care operează în jumătate din populație (populația adultă supraponderală). Pe a doua spirală diabetogenă se înscriu acei pacienți supraponderali care prezintă insulinorezistență musculară și/ori hepatică și care moștenesc în
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
moștenesc în plus un defect insulinosecretor. În multe cazuri, defectul insulinosecretor ar putea rămâne latent. Când unele țesuturi sunt insulinorezistente (țesutul muscular și hepatic), aceasta va pune în evidență deficitul insulinosecretor. Acest defect (calitativ - modelul insulinosecretor sau cantitativ - raport proinsulină/insulină) devine inițial evident la suprasolicitări (testul oral de toleranță la glucoză). Ulterior, defectul se permanentizează (hiperglicemie importantă postprandială dar și interprandială). În acest context, rolul excesului ponderal poate fi reprezentat de masa tisulară suplimentară pentru a cărui întreținere pancreasul este
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
testul oral de toleranță la glucoză). Ulterior, defectul se permanentizează (hiperglicemie importantă postprandială dar și interprandială). În acest context, rolul excesului ponderal poate fi reprezentat de masa tisulară suplimentară pentru a cărui întreținere pancreasul este obligat să secrete mai multă insulină. Pe fondul defectului insulinosecretor genetic determinat, metabolismele glucidic și lipidic se vor decompensa ireversibil. Ireversibilitatea ar putea fi datorată celei de-a treia spirale diabetogene, aceea a producerii de către țesutul adipos a citokinelor „metabolice” (TNF?, leptină, rezistină), capabile să accentueze
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
particularități endocrino-metabolice, exprimate la nivel anatomic și fiziologic, care nu se întâlnesc la bărbat. În cursul sarcinii, dezvoltarea fătului înseamnă un intens travaliu anabolic, echivalent cu un câștig ponderal ce depășește uneori 1 kg/lună. Întrucât principalul hormon anabolic este insulina, în cursul sarcinii solicitarea aparatului insulino-secretor crește progresiv, atingând maximul către sfârșitul sarcinii. Diabetul gestațional exprimă incapacitatea celulelor β pancreatice de a se adapta solicitărilor crescute din cursul sarcinii (46). După cum menționam în capitolul .... „Epidemiologia diabetului zaharat”, particularitățile epidemiologice legate
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
de proteine pe calea activării PPAR ? și ? în fibrele musculare (78). Stimularea expresiei PPAR ? și ? în mușchi de către efortul fizic se asociază cu creșterea biogenezei mitocondriilor și promovarea fenotipului oxidativ ca bază a ameliorării sensibilității la insulină. Valoarea mare a efortului fizic în anularea sensibilității periferice la insulină a fost subliniată de numeroși autori (3, 9, 10, 22, 42, 60, 61, 93, 94). Este bine documentată ameliorarea sensibilității la insulină prin scăderea în greutate (53), prin scăderea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
musculare (78). Stimularea expresiei PPAR ? și ? în mușchi de către efortul fizic se asociază cu creșterea biogenezei mitocondriilor și promovarea fenotipului oxidativ ca bază a ameliorării sensibilității la insulină. Valoarea mare a efortului fizic în anularea sensibilității periferice la insulină a fost subliniată de numeroși autori (3, 9, 10, 22, 42, 60, 61, 93, 94). Este bine documentată ameliorarea sensibilității la insulină prin scăderea în greutate (53), prin scăderea AGL și a glicemiei à jeun. Aceste modificări diminuează răspunsul citokinic
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
oxidativ ca bază a ameliorării sensibilității la insulină. Valoarea mare a efortului fizic în anularea sensibilității periferice la insulină a fost subliniată de numeroși autori (3, 9, 10, 22, 42, 60, 61, 93, 94). Este bine documentată ameliorarea sensibilității la insulină prin scăderea în greutate (53), prin scăderea AGL și a glicemiei à jeun. Aceste modificări diminuează răspunsul citokinic proinflamator (62, 88) și pot preveni mutațiile mitocondriale induse de hiperglicemia cronică (51). În timp ce efectele favorabile asupra insulinorezistenței au fost bine documentate
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
încearcă să descopere noi virtuți clasei medicamentaose aparținând glitazonelor (29, 58). Modestele efecte ale glitazonelor asupra valorilor glicemice au condus la scoaterea în evidență a unor posibile efecte favorabile activității tirozinkinazice a receptorilor insulinici și, în consecință, asupra rezistenței la insulină (29) sau la efecte antiaterogene produse indiferent dacă scăderea glicemică se produce sau nu (Satoh și col., Diabetes Care, 26: 2493-2499, 2003). Ameliorarea profilului lipidic (creșterea HDL-colesterol și scăderea formațiunilor LDL mici și dense (58). Sunt efecte ce necesită confirmare
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
cu debut sau primă recunoaștere în timpul sarcinii”. Sarcina normală este caracterizată prin insulinorezistență și hiperinsulinemie adaptativă, secundare secreției de hormoni placentari diabetogeni. Diabetul gestațional apare în momentul în care activitatea β-secretorie pancreatică este insuficientă pentru a acoperi creșterea necesarului de insulină datorat insulinorezistenței și consumului energetic crescut necesar dezvoltării normale a unității feto-placentare. Una din caracteristicile comune tuturor subclaselor de DG este scăderea răspunsului insulinic secretor la administrarea de glucoză (5, 11, 13, 14, 45, 57). Subgrupul principal de gravide cu
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
susceptibilității genetice pentru T2DM și al fenotipurilor clinice. Majoritate gravidelor din acest grup prezintă obezitate dinainte de sarcină sau o creștere importantă în greutate pe parcursul sarcinii. Gradul de obezitate postpartum, mai ales al celei abdominale, este determinantul major al sensibilității la insulină postpartum, iar obezitatea ce precede sarcina, un indicator al suprasolicitării funcției β-celulare dinainte de sarcină. Obezitatea abdominală reprezintă un factor de risc mai important pentru T2DM decât IMC-ul (13). Scăderea în greutate reduce riscul de apariție al T2DM, în timp ce obezitatea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
specula că aceleași modificări adaptative ce protejează aceste femei de malnutriție în primii ani de viață, conduc și la o scădere a creșterii în înălțime și la intoleranță la glucoză. Totodată este posibil și ca un defect genetic în acțiunea insulinei să conducă la o insuficiență a creșterii și DZ (89), iar în acest caz statura mică reflectă un „genotip economicos”. Branchtein și col. (5) au constatat că statura mică se asociază cu DG doar la femeile ce au masa grasă
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
mult de 50% din gravidele cu autoanticorpi în cursul sarcinii vor face DZ în primii 2 ani postpartum (11). Printre defectele monogenice întâlnite la femeile cu DG menționăm mutații la nivelul HNF-4α, glucokinazei, HNF-1α, IPF-1, ADN mitocondrial, variante anormale ale insulinei, inabilitate de a converti proinsulina la insulină. În ceea ce privește gravidele cu mutații tip MODY acestea trebuie identificate rapid, deoarece evoluția lor este predictibilă și rapidă, iar copiii lor au risc crescut (> 50%) de a face diabet zaharat. La urmărirea în primul
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
în cursul sarcinii vor face DZ în primii 2 ani postpartum (11). Printre defectele monogenice întâlnite la femeile cu DG menționăm mutații la nivelul HNF-4α, glucokinazei, HNF-1α, IPF-1, ADN mitocondrial, variante anormale ale insulinei, inabilitate de a converti proinsulina la insulină. În ceea ce privește gravidele cu mutații tip MODY acestea trebuie identificate rapid, deoarece evoluția lor este predictibilă și rapidă, iar copiii lor au risc crescut (> 50%) de a face diabet zaharat. La urmărirea în primul an postpartum a gravidelor cu diabet gestațional
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
contribuit la cunoașterea unor tulburări diabetogene primare („de origine monogenică”), care pot fi întâlnite în formele obișnuite de T2DM, dar nu reproduc în întregime tabloul clasic al bolii. Revenim asupra conceptului diabetului ca boală a metabolismului energetic al organismului. Întrucât insulina reprezintă principalul agent de control al acestui metabolism, orice tulburare în sinteza, secreția sau acțiunea sa periferică poate sta la baza tulburărilor metabolice ce caracterizează această boală. O tulburare exprimată biochimic poate apărea din însumarea mai multor mici defecte genetice
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
Europa) și frecvență mai mare a tipurilor MODY (76). Diabetul de malnutriție (deficiență proteică) prezintă câteva aspecte particulare: debut în tinerețe (15-40 ani), rezistență la cetoză, deficit ponderal marcat (de tip lipoatrofie), nevoia tratamentului insulinic (care datorită rezistenței periferice la insulină necesită cantități mari, peste 1.5 Ui/kg corp/zi), debutul bolii este semi-acut, cu poliurie, polidipsie, polifagie și glicemii mari (300-500 mg/dl), relativ bine tolerate. Absența cetozei și necesarul insulinic mare sunt elemente caracteristice, dar nu patognomonice pentru
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
insulinic mare sunt elemente caracteristice, dar nu patognomonice pentru acest tip de diabet. Menționăm că în unele țări africane există o formă de diabet denumit diabet lipoatrofic (caracterizat prin absența țesutului adipos subcutanat) și care prezintă o mare rezistență la insulina exogenă (66, 76). Diabetul fibrocalculos („diabetul pancreatic tropical”) reprezintă între 1-5% dintre cazurile de diabet înregistrate la vârste tinere (10-40 ani). Semnele clinice includ: emaciere de tip Kwashiworkor, steatoree, abdomen destins, dureri abdominale recurente „de tip pancreatic”. Examenul radiologic evidențiază
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
de casava (o plantă nutritivă cu conținut crescut de glicozide cianogene) și aportul scăzut de proteine, au fost și ele implicate (66). Forma de diabet întâlnită în aceste cazuri este relativ severă, necesitând pentru a fi controlat doze mari de insulină. Tendința la cetoză însă este și aici discretă (~ 10% din cazuri). O minoritate (~ 20% din cazuri) pot fi tratate oral sau numai cu dietă (66). Aceste două forme de diabet par a fi datorate unor leziuni distructive vizibile în special
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
Tratamentul insulinic 1. Istoricul insulinoterapiei În 1921 Nicolae Paulescu a descoperit insulina (12, 14). Introducerea ei în clinică (1922) a fost atribuită cercetătorilor Collip, Banting, MacLeod și Best. 2. Indicațiile tratamentului insulinic 3. Preparatele insulinice Insulinele convenționale desemnează preparatele obținute din pancreasul de porc (diferă de insulina umană printr-un singur aminoacid
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Rodica Perciun, Cristian Guja () [Corola-publishinghouse/Science/92267_a_92762]
-
Tratamentul insulinic 1. Istoricul insulinoterapiei În 1921 Nicolae Paulescu a descoperit insulina (12, 14). Introducerea ei în clinică (1922) a fost atribuită cercetătorilor Collip, Banting, MacLeod și Best. 2. Indicațiile tratamentului insulinic 3. Preparatele insulinice Insulinele convenționale desemnează preparatele obținute din pancreasul de porc (diferă de insulina umană printr-un singur aminoacid) sau de bovine (diferă de insulina umană prin 3 aminoacizi). Aceste preparate insulinice erau incomplet purificate, motiv pentru care erau antigenice, declanșând în organism
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Rodica Perciun, Cristian Guja () [Corola-publishinghouse/Science/92267_a_92762]