1,469 matches
-
au corectat deja tulburările hidroelectrolitice majore. În absența unei infecții, numărul de leucocite este, de regulă, crescut. Întrucât factorul declanșator este variabil, la acest tablou se mai adaugă semnele afecțiunii inițiatoare: infarctul miocardic, pneumonia, accidentul vascular cerebral etc 4. Diagnosticul cetoacidozei severe Diagnosticul corect al acestei tulburări nu poate fi făcut decât pe baza tabloului biochimic (36). Obținerea rezultatelor de la prima prelevare de sânge poate dura 30 minute, timp în care se montează o perfuzie cu ser fiziologic. Dintre parametrii biochimici
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
motiv, corectarea acidozei trebuie făcută lent și paralel cu administrarea clorurii de potasiu. Ureea sanguină crescută indică catabolismul proteic excesiv și un grad de insuficiență renală funcțională, secundară deshidratării și dezechilibrelor electrolitice din celulele tubilor renali. Deficiențele hidroelectrolitice din cursul cetoacidozei redate în tabelul 3 sunt mai mari în cetoacidoza inaugurală decât în cea survenită la diabeticii deja cunoscuți. Investigații suplimentare pot fi necesare: traseul ECG, Rx toracic, hemoleucograma, hemocultura, urocultura. Modificările ECG din hiperpotasemii includ: creșterea amplitudinii undei T (“T
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
administrarea clorurii de potasiu. Ureea sanguină crescută indică catabolismul proteic excesiv și un grad de insuficiență renală funcțională, secundară deshidratării și dezechilibrelor electrolitice din celulele tubilor renali. Deficiențele hidroelectrolitice din cursul cetoacidozei redate în tabelul 3 sunt mai mari în cetoacidoza inaugurală decât în cea survenită la diabeticii deja cunoscuți. Investigații suplimentare pot fi necesare: traseul ECG, Rx toracic, hemoleucograma, hemocultura, urocultura. Modificările ECG din hiperpotasemii includ: creșterea amplitudinii undei T (“T ascuțit”), dispariția undei T, lărgirea QRS, traseu bifazic QRS
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
de gradul I, ritm nodal sau idioventricular, fibrilație ventriculară și oprire cardiacă. Modificările ECG din hipopotasemii includ: scăderea amplitudinii undei T, subdenivelarea segmentului ST, alungirea intervalului QT, mascat de regulă, de apariția undei U (undă comună T-U). 5. Tratamentul cetoacidozei severe În momentul sosirii pacientului, se va face rapid examenul clinic (inspecția tegumentelor, determinarea gradului de deshidratare, tensiunii arteriale și ritmului cardiac, examenul abdominal și examenul neurologic cu determinarea profunzimii comei), paralel cu recoltarea urinei și sângelui pentru determinările biochimice
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
administrarea serului fiziologic. Doza inițială de insulină se adaptează la nivelul glicemiei și greutatea corporală a pacientului, urmând ca ulterior să fie ajustată în funcție de răspuns, urmărindu-se o scădere glicemică cu maxim 70-100 mg/dl /oră . În cazul în care cetoacidoza este inaugurală sau atunci când semnele ECG indică hipopotasemia, KCl va fi introdusă de la început, 1g (13, 5 mEq K) în 250 ml ser fiziologic. Soluția alcalinizantă va fi aleasă în funcție de valoarea Na plasmatic: Na normal sau scăzut - se folosește bicarbonatul
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
va fi inițial mai rapid, urmând apoi să fie scăzut în raport cu evoluția parametrilor hemodinamici și cu diureza bolnavului. Calea orală de rehidratare poate fi folosită în mod excepțional la pacienții conștienți și cu toleranță digestivă bună, situație mai rară în cetoacidoza severă. Un aport oral prea mare de lichide se va manifesta prin apariția vărsăturilor. Acestea pot să exprime o dilatație acută gastrică asociată unei gastrite erozive și manifestată prin vărsături "în zaț de cafea". Când patul venos al pacientului este
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
fără complicații cronice majore, ea poate fi totdeauna evitată. Dimpotrivă, la vârstnici, la care există un factor declanșator sever (infarct miocardic, accident vascular cerebral, infecții severe, abdomen acut etc.), moartea poate surveni chiar și în momentul în care tulburările specifice cetoacidozei au fost total sau parțial corectate. Moartea se datorește în acest caz, nu comei diabetice, ci factorului declanșant care nu a putut fi stăpânit terapeutic (40). Există o mare diferență între mortalitatea înregistrată în centrele specializate (sub 5% în comele
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
terapeutic (40). Există o mare diferență între mortalitatea înregistrată în centrele specializate (sub 5% în comele "simple" și între 5-15% în comele "complicate") și cea înregistrată în serviciile medicale nespecializate (5-10% în comele "simple", 20-50% în cele "complicate"). 7. Particularitățile cetoacidozei inaugurale Cetoacidoza inaugurală merită o atenție deosebită datorită particularităților sale diagnostice, biochimice și terapeutice (37). Diagnosticul cetoacidozei survenite la un pacient necunoscut ca diabetic este, de regulă întârziat, datorită nerecunoașterii ei la vreme. Un diabetic internat în comă inaugurală este
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
Există o mare diferență între mortalitatea înregistrată în centrele specializate (sub 5% în comele "simple" și între 5-15% în comele "complicate") și cea înregistrată în serviciile medicale nespecializate (5-10% în comele "simple", 20-50% în cele "complicate"). 7. Particularitățile cetoacidozei inaugurale Cetoacidoza inaugurală merită o atenție deosebită datorită particularităților sale diagnostice, biochimice și terapeutice (37). Diagnosticul cetoacidozei survenite la un pacient necunoscut ca diabetic este, de regulă întârziat, datorită nerecunoașterii ei la vreme. Un diabetic internat în comă inaugurală este văzut în
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
și între 5-15% în comele "complicate") și cea înregistrată în serviciile medicale nespecializate (5-10% în comele "simple", 20-50% în cele "complicate"). 7. Particularitățile cetoacidozei inaugurale Cetoacidoza inaugurală merită o atenție deosebită datorită particularităților sale diagnostice, biochimice și terapeutice (37). Diagnosticul cetoacidozei survenite la un pacient necunoscut ca diabetic este, de regulă întârziat, datorită nerecunoașterii ei la vreme. Un diabetic internat în comă inaugurală este văzut în medie de 2-3 medici înaintea instalării comei și a precizării diagnosticului. Biochimic, cetoacidoza inaugurală se
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
37). Diagnosticul cetoacidozei survenite la un pacient necunoscut ca diabetic este, de regulă întârziat, datorită nerecunoașterii ei la vreme. Un diabetic internat în comă inaugurală este văzut în medie de 2-3 medici înaintea instalării comei și a precizării diagnosticului. Biochimic, cetoacidoza inaugurală se caracterizează printr-o masivă depleție i.c. de potasiu, printr-o acidoză mai profundă (epuizarea bazelor tampon ale organismului), în timp ce glicemia este uneori mai mică decât ne-am aștepta (sub 500 mg), raportat la gravitatea comei. Aceste caracteristici
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
epuizarea rezervelor hidroelectrolitice, de baze tampon și de glicogen hepatic. Din punct de vedere terapeutic, sensibilitatea la insulină este bună, iar complicațiile reprezentate de hipopotasemie și edemul cerebral se întâlnesc mult mai frecvent (64). Pentru acest motiv urmărirea evoluției unei cetoacidoze inaugurale trebuie să fie foarte atentă, iar parametrii biochimici determinați la intervale mai scurte de timp (la fiecare 1-2 ore). 8. Particularitățile cetoacidozei severe a copilului Tratamentul cetoacidozei la copii este mai dificil decât la adult, mai ales în condițiile
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
de hipopotasemie și edemul cerebral se întâlnesc mult mai frecvent (64). Pentru acest motiv urmărirea evoluției unei cetoacidoze inaugurale trebuie să fie foarte atentă, iar parametrii biochimici determinați la intervale mai scurte de timp (la fiecare 1-2 ore). 8. Particularitățile cetoacidozei severe a copilului Tratamentul cetoacidozei la copii este mai dificil decât la adult, mai ales în condițiile cetoacidozelor inaugurale, și trebuie să țină seama în primul rând de “spațiul lichidian” al pacienților, care variază între 6 litri la un copil
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
se întâlnesc mult mai frecvent (64). Pentru acest motiv urmărirea evoluției unei cetoacidoze inaugurale trebuie să fie foarte atentă, iar parametrii biochimici determinați la intervale mai scurte de timp (la fiecare 1-2 ore). 8. Particularitățile cetoacidozei severe a copilului Tratamentul cetoacidozei la copii este mai dificil decât la adult, mai ales în condițiile cetoacidozelor inaugurale, și trebuie să țină seama în primul rând de “spațiul lichidian” al pacienților, care variază între 6 litri la un copil de 8 luni (cântărind 9
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
inaugurale trebuie să fie foarte atentă, iar parametrii biochimici determinați la intervale mai scurte de timp (la fiecare 1-2 ore). 8. Particularitățile cetoacidozei severe a copilului Tratamentul cetoacidozei la copii este mai dificil decât la adult, mai ales în condițiile cetoacidozelor inaugurale, și trebuie să țină seama în primul rând de “spațiul lichidian” al pacienților, care variază între 6 litri la un copil de 8 luni (cântărind 9 Kg), 12 litri la un copil de 3 ani (cântărind 18 Kg) și
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
cifre sunt numai aproximative, variabilitatea interindividuală fiind foarte mare. Cantitățile de insulină și de lichide administrate trebuie să fie calculate în funcție de greutatea corporală, dar și în funcție de gradul deshidratării și profunzimea acidozei. În figura 4 redăm un algoritm orientativ pentru tratamentul cetoacidozei copilului. 1. Definiție și frecvență Coma diabetică hiperosmolară fără cetoacidoză este definită prin: absența cetoacidozei la un pacient având o hiperosmolaritate plasmatică exclusiv hiperglicemică sau mixtă (hiperglicemică și hipernatremică), ce depășește 350 mOsm/l. Aproximativ 12% din comele diabetice internate
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
de insulină și de lichide administrate trebuie să fie calculate în funcție de greutatea corporală, dar și în funcție de gradul deshidratării și profunzimea acidozei. În figura 4 redăm un algoritm orientativ pentru tratamentul cetoacidozei copilului. 1. Definiție și frecvență Coma diabetică hiperosmolară fără cetoacidoză este definită prin: absența cetoacidozei la un pacient având o hiperosmolaritate plasmatică exclusiv hiperglicemică sau mixtă (hiperglicemică și hipernatremică), ce depășește 350 mOsm/l. Aproximativ 12% din comele diabetice internate într-un serviciu specializat de urgențe metabolice sunt come hiperosmolare
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
administrate trebuie să fie calculate în funcție de greutatea corporală, dar și în funcție de gradul deshidratării și profunzimea acidozei. În figura 4 redăm un algoritm orientativ pentru tratamentul cetoacidozei copilului. 1. Definiție și frecvență Coma diabetică hiperosmolară fără cetoacidoză este definită prin: absența cetoacidozei la un pacient având o hiperosmolaritate plasmatică exclusiv hiperglicemică sau mixtă (hiperglicemică și hipernatremică), ce depășește 350 mOsm/l. Aproximativ 12% din comele diabetice internate într-un serviciu specializat de urgențe metabolice sunt come hiperosmolare fără cetoacidoză. În afara acestora, trebuie
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
definită prin: absența cetoacidozei la un pacient având o hiperosmolaritate plasmatică exclusiv hiperglicemică sau mixtă (hiperglicemică și hipernatremică), ce depășește 350 mOsm/l. Aproximativ 12% din comele diabetice internate într-un serviciu specializat de urgențe metabolice sunt come hiperosmolare fără cetoacidoză. În afara acestora, trebuie știut că peste 60% din cetoacidozele diabetice severe evoluează cu o osmolaritate plasmatică de peste 330 mOsm/l, uneori depășind 375 mOsm/l, ceea ce presupune asocierea celor două tulburări metabolice majore (58). 2. Fiziopatologie Coma hiperosmolară tipică fără
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
hiperosmolaritate plasmatică exclusiv hiperglicemică sau mixtă (hiperglicemică și hipernatremică), ce depășește 350 mOsm/l. Aproximativ 12% din comele diabetice internate într-un serviciu specializat de urgențe metabolice sunt come hiperosmolare fără cetoacidoză. În afara acestora, trebuie știut că peste 60% din cetoacidozele diabetice severe evoluează cu o osmolaritate plasmatică de peste 330 mOsm/l, uneori depășind 375 mOsm/l, ceea ce presupune asocierea celor două tulburări metabolice majore (58). 2. Fiziopatologie Coma hiperosmolară tipică fără cetoacidoză caracterizează un pacient cu DZ de tip 2
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
În afara acestora, trebuie știut că peste 60% din cetoacidozele diabetice severe evoluează cu o osmolaritate plasmatică de peste 330 mOsm/l, uneori depășind 375 mOsm/l, ceea ce presupune asocierea celor două tulburări metabolice majore (58). 2. Fiziopatologie Coma hiperosmolară tipică fără cetoacidoză caracterizează un pacient cu DZ de tip 2, aflat pe medicație orală sau numai pe dietă, neglijat terapeutic și prezentând frecvent un proces evident de ateroscleroză sistemică. Factorul predispozant este reprezentat de ateroscleroza cerebrală, care produce o alterare a sistemului
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
mare de apă decât de electroliți sau pierdere de lichide hipotone), va crește brusc gradul de deshidratare, realizând o osmolaritate plasmatică hiperglicemică și hipernatremică a cărei valoare se apropie de 400 mOsm/l. Fiziopatologic, coma hiperosmolară este dominată de absența cetoacidozei. Explicația clasică este următoarea: insulinemia plasmatică, întâlnită în această formă de diabet este suficientă pentru a inhiba cetogeneza, dar prea mică pentru a preveni hiperglicemia. Aceasta din urmă s-ar datora, în primul rând, lipsei utilizării periferice a glucozei între
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
diabeticii vârstnici, includerea cazului într-o categorie sau alta depinzând de predominanța uneia sau alteia dintre cele trei tulburări majore. Se apreciază că acidoza lactică (definită printr-un acid lactic > 5 mEq/l) se întâlnește la 10-15% din pacienții cu cetoacidoză diabetică. În majoritatea acestor cazuri, creșterea lactatului este atribuită hipotensiunii și, în consecință, hipoxiei tisulare (18). Apariția unei acidoze lactice severe la diabetici a fost pusă uneori pe seama tratamentului biguanidic. Cel mai incriminat a fost preparatul Fenformin (Feniletil-biguanidă) care de
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
15 mEq/l), aceasta nu poate fi explicată prin prezența acizilor cetonici sau a insuficienței renale cronice (uree și/sau creatinină crescută). În ultima situație acidoza este datorată retenției de sulfați și fosfați, care sunt anioni acizi. Formele asociate cu cetoacidoză sau hiperosmolaritate sunt frecvente la pacienții diabetici (56). 6. Tratamentul acidozei lactice Când etiologia este evidentă, tratamentul cauzal trebuie instituit de urgență. Când cauza nu este cunoscută, tratamentul va viza corectarea acidozei și a tulburărilor metabolice și hidroelectrolitice, după modelul
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
pacienții diabetici (56). 6. Tratamentul acidozei lactice Când etiologia este evidentă, tratamentul cauzal trebuie instituit de urgență. Când cauza nu este cunoscută, tratamentul va viza corectarea acidozei și a tulburărilor metabolice și hidroelectrolitice, după modelul redat în detaliu la tratamentul cetoacidozelor diabetice (48). În acest sens pot fi utilizate bicarbonatul de sodiu (cantități mari, care pot ajunge până la 2000 ml/zi din soluția izotonă cu concentrația de 14 g/l) sau THAM ( până la 500 ml în 4 ore). Oxigenoterapia se impune
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]