1,481 matches
-
mai mare decât în majoritatea țărilor Europei Centrale și de Est și de 6,3 ori mai mare decât media țărilor UE. În România, Bleotu și colab, 2006, au studiat prevalența ADN HPV la paciente cu leziuni ale colului depistate citologic sau la paciente cu citologie normală. ADN HPV a fost decelat în 79% din cazurile studiate (lavaje cervicale provenite de la paciente cu citologii normale și anormale). Prevalența ADN HPVhr a fost crescută în populația generală, depistându-se de două ori
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
și anormale). Prevalența ADN HPVhr a fost crescută în populația generală, depistându-se de două ori mai multe cazuri de coinfecții decât de infecție unică. HPVlr au fost decelate în egală măsură în infecții unice și în coinfecții. În funcție de diagnosticul citologic, HPV a fost decelat în 75,5% din probele cu aspect normal/inflamator, în 87,5% din probele cu ASCUS, 70,37% LSIL și în 90,9% HSIL/carcinom. Stratificarea după gradul de oncogenicitate al HPV și diagnosticul citologic a
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
diagnosticul citologic, HPV a fost decelat în 75,5% din probele cu aspect normal/inflamator, în 87,5% din probele cu ASCUS, 70,37% LSIL și în 90,9% HSIL/carcinom. Stratificarea după gradul de oncogenicitate al HPV și diagnosticul citologic a arătat că în timp ce tipurile oncogene au fost prezente în 100% din cazurile HSIL, numai 41,67% dintre pacientele cu citologie normală sunt infectate cu HPVhr. Coinfecțiile cu mai multe tipuri HPV s-au întâlnit la aproximativ o treime dintre
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
aproximativ o treime dintre pacientele cu LSIL și din grupul cu citologie normală sau aspect inflamator. Pacientele cu ASCUS au reprezentat grupul cu cel mai mare procent de coinfecții (61,54%), ceea ce ar putea explica morfologia atipică la această clasă citologică. În schimb, în grupul HSIL/CIS nu a existat decât o singură coinfecție (ambele genotipuri de risc crescut) ceea ce ar putea susține ipoteza selecției clonale a unui tip HPV oncogenic care persistă, producând în timp leziuni cu potențial evolutiv. Infecțiile
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
cu prezența ADN HPV, procentul de tumori laringiene HPV pozitive fiind relativ asemănător în toate stadiile. 4. ISTORIA NATURALĂ A CANCERULUI DE COL UTERIN Cancerul de col este precedat de un lung interval în care leziunile premaligne sunt tratabile. Screening-ul citologic sau/și detecția ADN HPV asigură depistarea timpurie a leziunilor și previne peste 70% din cazurile de cancer. Principalele etape ale carcinogenezei la nivelul zonei de tranziție dintre epiteliul scuamos și mucoasa colului uterin sunt: infecția persistentă -> progresia la precancer
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
evolutiv pentru a diminua supratratamentul unor leziuni pentru care o supraveghere periodică armată este mai rațională. Cancerul de col nu este numai o importantă problemă de sănătate publică dar și un excelent model de carcinogeneză viral indusă. Argumente virusologice, morfologice (citologice sau histologice) și moleculare susțin legătura cauzală dintre infecția HPV și cancerul de col uterin. Istoria naturală a infecției HPV este o succesiune de stări mutual exclusive care pot fi gradate în funcție de gravitate: a) Infecția HPV cu genotipuri de risc
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
eficiența acțiunilor educative, eficiența altor mijloace de întrerupere a transmisiei. Un element obiectiv adus de modele matematice este raportul cost-eficiență și amploarea efortului bugetar pentru susținerea multianuală a programelor de prevenție. Luând drept termen de comparație costul programelor de screening citologic, vaccinarea este eficientă financiar dacă se adresează fetițelor înainte de debutul vieții sexuale. Totuși, și vaccinarea femeilor tinere care nu au fost expuse infecției HPV 16/18 este justificată economic. În acest din urmă caz trebuie precizat intervalul de vârstă cel
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
inițiate de infecția HPV sunt: achiziția infecției HPV, infecția persistentă (mai ales cu genotipurile HPV hr și, în mod special cu HPV 16) și constituirea leziunilor displazice. În primele etape, vindecarea spontană a infecției (clearence-ul ADN HPV) sau regresia leziunilor citologice este frecventă. Nici prezența CIN 3 (leziune histologică acceptată ca definitorie pentru precancer) nu este în mod necesar predictivă pentru malignizare. Această afirmație este valabilă pentru infecția cu toate genotipurile HPV hr, altele decât HPV 16 (Schiffman M. și colab
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
la femei pozitive pentru HPV 16, după același interval, ajunge la 10% (Joint European Cohort Study, 2008). În programele de triaj pentru leziunile precanceroase principalul determinant al eficienței este intervalul dintre examinări. Detecția ADN HPV este mai sensibilă decât examenul citologic și are o valoare predictiv negativă superioară pe termen lung. Leziunile CIN1-2, cu grad moderat, regresează de regulă iar programul de triaj trebuie estimat după acumularea leziunilor CIN3 între două examinări care pot fi etalate chiar și la 6 ani
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
nu la trei ani cum recomandă majoritatea programelor europene limitate doar la citologie). Chiar dacă estimările se referă la infecțiile cu cel mai riscant genotip - HPV 16 - cifrele variază pentru că motive deontologice nu permit reținerea de la tratament în cazul leziunilor HSIL (citologice) sau CIN 3 (histologice, pe biopsia de cervix). Pentru HPV 16 un element agravant îl reprezintă încărcarea virală înaltă estimată prin numărul de copii ADN HPV per celulă (Lorincz A.T. și colab., 2002). Infecțiile multiple, cu mai multe genotipuri
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
astfel încât testele moleculare actuale nu detectează ADN HPV în probele recoltate convențional. Persistența înseamnă detectarea repetată a ADN HPV o lungă perioadă de timp. Genotipurile oncogene tind să persiste mai frecvent și pentru intervale mai lungi. Asocierea persistenței cu leziunile citologice este frecventă dar nu necesară. Estimările diferiților autori în privința acestei asocieri relevă că între 1 din 10 femei sau între 1 din 3 femei cu persistență prezintă leziuni. Detecția repetată și nu intermitentă este predictivă pentru riscul oncogen (fig. 17
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
și nu intermitentă este predictivă pentru riscul oncogen (fig. 17). Prevalența leziunilor moderate (ASCUS sau LSIL) nu are semnificație pentru cancerizare și opțiunea pentru tratamentul acestor leziuni are azi mulți adversari datorită riscurilor obstetricale în cazul unor sarcini viitoare. TRIAJUL CITOLOGIC Incidența crescută a cancerelor cervicale în lume a condus la necesitatea dezvoltării unor metode de triaj (screening) pentru depistarea precoce a leziunilor și monitorizarea sau tratamentul lor. Metodele principale de screening cervical sunt: citologia, inspecția vizuală a colului cu acid
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
pentru depistarea precoce a leziunilor și monitorizarea sau tratamentul lor. Metodele principale de screening cervical sunt: citologia, inspecția vizuală a colului cu acid acetic (VIA, VIAM), sau cu soluție lugol (VILI), colposcopia cu biopsie, detecția ADN sau ARNm HPV. Triajul citologic al femeilor pentru diagnosticul precoce al leziunilor celulare cu risc oncogen reduce semnificativ incidența cancerului cervical invaziv. Cu toate acestea, există atitudini discordante privind strategia cea mai potrivită pentru managementul pacientelor care prezintă leziuni echivoce definite ca celule squamoase atipice
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
acestea, există atitudini discordante privind strategia cea mai potrivită pentru managementul pacientelor care prezintă leziuni echivoce definite ca celule squamoase atipice sau ASC (atypical squamous cells). Patru atitudini sunt frecvent prezente în literatură (Castle P.E. și colab., 2002):- continuarea examenului citologic periodic, eventual, cu examen colposcopic +/- biopsie;- repetarea citologiei la interval de 6-12 luni;- dublarea screening-ului citologic cu screening-ul virusologic pentru detecția genotipurilor HPV cu risc înalt (HPV hr);- ignorarea rezultatelor ASC și reclasificarea lor ca aspecte normale (soluție discutabilă). Se
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
definite ca celule squamoase atipice sau ASC (atypical squamous cells). Patru atitudini sunt frecvent prezente în literatură (Castle P.E. și colab., 2002):- continuarea examenului citologic periodic, eventual, cu examen colposcopic +/- biopsie;- repetarea citologiei la interval de 6-12 luni;- dublarea screening-ului citologic cu screening-ul virusologic pentru detecția genotipurilor HPV cu risc înalt (HPV hr);- ignorarea rezultatelor ASC și reclasificarea lor ca aspecte normale (soluție discutabilă). Se știe că odată cu debutul vieții sexuale, în fiecare lună sporește riscul achiziției infecției HPV cu genotipuri
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
achiziției infecției HPV cu genotipuri cu risc înalt - hr - (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 61). Aceste genotipuri sunt detectate în prezent prin teste foarte sensibile cum ar fi real-time PCR. Riscul progresiei leziunilor citologice este mai mare la femeile purtătoare ale infecției cu aceste genotipuri și, în mod deosebit, cu HPV 16. Conform precizărilor ediției 2001 a sistemului Bethesta de evaluare citologică, leziunile cu celule scuamoase atipice (ASC) sunt subdivizate numai în două categorii
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
prin teste foarte sensibile cum ar fi real-time PCR. Riscul progresiei leziunilor citologice este mai mare la femeile purtătoare ale infecției cu aceste genotipuri și, în mod deosebit, cu HPV 16. Conform precizărilor ediției 2001 a sistemului Bethesta de evaluare citologică, leziunile cu celule scuamoase atipice (ASC) sunt subdivizate numai în două categorii și nu în trei (ASC US, LSIL, HSIL) ca înainte: - ASC-US - leziunile cu celule scuamoase atipice cu semnificație nedeterminată - ASCH - leziunile cu celule scuamoase atipice care nu exclud
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
hr este regula. Pentru cealaltă categorie diagnosticul virusologic aduce un plus de specificitate. Screening-ul HPV poate fi inclus în strategia de triaj în două moduri:- reflex, adică determinare virusologică obligatorie în aceiași probă sau - consecutiv, determinare virusologică după evaluarea rezultatelor citologice pe o altă probă recoltată. Ținând seamă de reținerile inerente ale femeilor pentru examene pelviene repetate este evident că a doua opțiune nu va cuprinde o proporție însemnată din pacientele care ar beneficia de acest examen. Cunoștințele acumulate privind istoria
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
statusul economic al populației. Totuși, anumite concluzii generale pot fi formulate:- ignorarea leziunilor ASC US compromite eficiența screening-ului;- diferitele strategii de screening sunt echivalente în termeni de prevenire a cancerului de col;- specificitatea cea mai mare o are efectuarea examenului citologic și virusologic simultan;- acest screening dublu poate da rezultate bune chiar dacă este rar efectuat, la 2-3 ani și nu anual;- beneficiul screening-ului anual este nesemnificativ (în raport cu screening-ul la 2-3 ani) dar este însoțit de un cost mult mai ridicat și
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
ani) dar este însoțit de un cost mult mai ridicat și de lipsa de complianță;- toate femeile cu ASCH trebuie urmărite prin examene ginecologice complementare, inclusiv colposcopie +/- biopsie;- istoria naturală a leziunilor minore este greu de prevăzut numai prin argumente citologice și nici virusologia nu aduce precizări. Proporția care regresează dintre aceste leziuni este mare și nu este corelată cu persistența infecției HPV. Recomandarea ca toate femeile care au leziuni ASCUS+/ HPV+ să fie îndrumate către examene ginecologice complementare conduce la
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
persistența infecției HPV. Recomandarea ca toate femeile care au leziuni ASCUS+/ HPV+ să fie îndrumate către examene ginecologice complementare conduce la supradiagnostic (adesea fals pozitiv) și supratratament (însoțit uneori de efecte adverse obstetricale). Clinicienii care recomandă colposcopia imediat după examenul citologic anormal argumentează că unele femei cu ASC au deja neoplazii intraepiteliale 2/3 (CIN 2/3) sau chiar cancer invaziv. Dimpotrivă, cei care preferă expectativa și, eventual, repetarea citologiei argumentează că multe din leziunile ASC regresează spontan chiar în absența
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
2/3 (CIN 2/3) sau chiar cancer invaziv. Dimpotrivă, cei care preferă expectativa și, eventual, repetarea citologiei argumentează că multe din leziunile ASC regresează spontan chiar în absența oricărui tratament. O strategie care adaugă un plus de specificitate diagnosticului citologic este screening-ul pentru HPV hr. Această decizie pornește de la rolul necontestat al infecției HPV în etiologia cancerului de col. Infecția HPV este definită ca detectabilă sau nu (fig. 19) tocmai pentru a sublinia implicarea în evoluția clinică a leziunilor CIN
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
în etiologia cancerului de col. Infecția HPV este definită ca detectabilă sau nu (fig. 19) tocmai pentru a sublinia implicarea în evoluția clinică a leziunilor CIN 1-3. De notat că numai leziunile confirmate bioptic sunt notate ca CIN în timp ce rezultatele citologice sunt clasificate ca ASC, LSIL sau HSIL. Există însă o corespondență între stadiile cancerului de col așa cum sunt acceptate de FIGO (Federation Internationale de Gynecologie et Obstetriques) și rezultatele citologice (tabelul 12). Specificitatea și sensibilitatea screening-ului variază în funcție de prevalența cancerului
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
numai leziunile confirmate bioptic sunt notate ca CIN în timp ce rezultatele citologice sunt clasificate ca ASC, LSIL sau HSIL. Există însă o corespondență între stadiile cancerului de col așa cum sunt acceptate de FIGO (Federation Internationale de Gynecologie et Obstetriques) și rezultatele citologice (tabelul 12). Specificitatea și sensibilitatea screening-ului variază în funcție de prevalența cancerului de col în arealul cercetat, de vârsta femeilor examinate, precum și de pragul stabilit pentru leziuni considerate precanceroase (HSIL sau CIN2/3). ISTORIA NATURALĂ ÎN EPOCA POST-VACCINALĂ Pe măsură ce generațiile de adolescente
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
complementare. În țările occidentale se apreciază că numărul examenelor colposcopice va scădea între 40-60%. Deși aceasta se va traduce în reducerea cheltuielilor pentru programele de prevenție a cancerului de col se așteaptă și o serie de efecte negative. Calitatea screening-ului citologic se va degrada pentru că triajul este cu atât mai performant cu cât prevalența leziunilor severe este mai mare, iar criteriile de apreciere a pacientelor care necesită o monitorizare complementară vizează leziunile HSIL și nu cele ASCUS sau LSIL. Descreșterea proporției
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]