467 matches
-
Cele două fenotipuri sunt distincte și diferă prin: mod de prezentare, etiologie, factori de risc, istorie naturală, comportament clinic și răspuns terapeutic [2]. Colangiocarcinoamele intrahepatice își au originea fie din canalele biliare mici intrahepatice (colangiocarcinoame periferice), fie din ductele biliare intrahepatice localizate proximal de bifurcația canalelor hepatice drept și stâng. Colangiocarcinoamele extrahepatice sau ductale sunt localizate distal de ramificațiile de ordin secundar ale canalelor hepatice drept și stâng și pot afecta segmentele perihilare (tumorile Klatskin) sau pe cele distale (cu excepția ampulei
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
Vater) [3]. Colangiocarcinoamele reprezintă aproximativ 3% din totalul cancerelor digestive și a doua cauză de tumoră primitivă hepatică (după hepatocarcinom), dar se situează pe locul întâi în ceea ce privește rata mortalității prin cancer primitiv hepatic. Incidența și rata mortalității în cazul colangiocarcinoamelor intrahepatice a înregistrat o creștere continuă, concomitent cu scăderea ratelor pentru colangiocarcinomul extrahepatic [4]. Prezentarea clinică depinde de localizarea intrahepatică sau extrahepatică a tumorii și de gradul de obstrucție biliară [5]. Prognosticul este rezervat, cu o supraviețuire medie de 6-12 luni
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
hepatocarcinom), dar se situează pe locul întâi în ceea ce privește rata mortalității prin cancer primitiv hepatic. Incidența și rata mortalității în cazul colangiocarcinoamelor intrahepatice a înregistrat o creștere continuă, concomitent cu scăderea ratelor pentru colangiocarcinomul extrahepatic [4]. Prezentarea clinică depinde de localizarea intrahepatică sau extrahepatică a tumorii și de gradul de obstrucție biliară [5]. Prognosticul este rezervat, cu o supraviețuire medie de 6-12 luni. Rezecția chirurgicală radicală, singura măsură terapeutică eficientă, se poate efectua doar la 40% dintre pacienți, deoarece diagnosticul se realizează
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
în mai puțin de 30% din cazurile de colangiocarcinom: colangită sclerozantă primitivă, infestații parazitare și infecții bacteriene (Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis, Schistosoma japonicum și Salmonella typhi), anomalii congenitale ale arborelui biliar (boala Caroli, fibroza hepatică congenitală, chistele coledociene), litiază biliară intrahepatică, adenoame și papilomatoze de ducte biliare, intervenții anterioare pe arborele biliar (anastomoze biliodigestive și exceptând sfincterotomiile endoscopice), ciroză hepatică de orice etiologie, infecții cronice cu virus hepatitic C sau B, expunere la xenobiotice sau carcinogeni chimici (thorotrast, produse din industria
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
CLINIC AL COLANGIOCARCINOMULUI EXTRAHEPATIC Prezentarea asimptomatică este rară, majoritatea pacienților se prezintă cu sindrom clinic de obstrucție biliară, tabloul clinic fiind dominat de icter. Prezența icterului determină spitalizarea și din acest motiv, diagnosticul este mai precoce decât în situația colangiocarcinomului intrahepatic. Vârsta de prezentare este mai avansată în colangiocarcinoamele distale față de cele perihilare. Există o distribuție egală între sexe [19]. Icterul este de tip colestatic, însoțit de scaune alcolice, colurie și prurit cutanat. Se remarcă caracterul intermitent al icterului mai degrabă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
stentare biliară endoscopică sau percutană) [13]. La examenul obiectiv se poate constata: icterul,hepatomegalia și semnul Courvoisier - hidropsul vezicular biliar nedureros (doar în colangiocarcinoamele situate distal de confluența ductului cistic cu calea biliară principală) [19, 20]. TABLOUL CLINIC AL COLANGIOCARCINOMULUI INTRAHEPATIC Vârful de incidență este între vârsta de 55 și 75 de ani, cu ceva mai coborât decât în colangiocarcinomul extrahepatic. Există o distribuție relativ egală între sexe, dar cu o ușoară preponderență masculină. Prezentarea clinică este variabilă și depinde de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
55 și 75 de ani, cu ceva mai coborât decât în colangiocarcinomul extrahepatic. Există o distribuție relativ egală între sexe, dar cu o ușoară preponderență masculină. Prezentarea clinică este variabilă și depinde de originea tumoriidin ramurile terminale ale căilor biliare intrahepatice sau din ramurile biliare juxtahilare. Într-o treime din cazuri pacienții sunt asimptomatici, deși au un diametru tumoral mare (între 5 și 7 cm). În aceste situații diagnosticul este incidental, la o explorare imagistică de rutină (ecografia de exemplu). Evoluția
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
Durerea poate să fie singurul simptom, sau poate să fie însoțită de simptome sistemice - scădere ponderală, oboseală, grețuri, transpirații nocturne. Durerea abdominală asociată cu icter este mai sugestivă pentru colangiocarcinomul extrahepatic, iar durerea ca simptom izolat este mai caracteristică colangiocarcinomului intrahepatic [13, 21]. La examenul obiectiv se poate constata icterul în 10-15% din cazuri. Cauzele de apariție ale acestuia sunt: protruzia materialului tumoral în lumenul ductelor biliare, compresia căii biliare principale de către adenopatiile metastatice hilare hepatice, compresia confluenței ductelor biliare de către
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
principale de către adenopatiile metastatice hilare hepatice, compresia confluenței ductelor biliare de către tumorile localizate în segmentele 4 sau 1 sau infiltrarea carcinomatoasă a ductelor biliare segmentare. Intensitatea icterului este mai pronunțată în colangiocarcinoamele extrahepatice, dar semnificația prognostică a icterului în colangiocarcinoamele intrahepatice este mai rezervată [22]. Uneori, o palpare atentă depistează „complexul atrofie-hipertrofie”, cu proeminența evidentă a unui lob hepatic. Se datorează obstrucției biliare unilobare și trombozei vasculare portale ipsilaterale (atrofia lobului vascularizat de ramura portală trombozată cu hipertrofia compensatorie a lobului
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
semn cutanat reprezintă o paraneoplazie și în geneza acestuia intervin niște factori de creștere tumorali, care induc proliferarea celulelor epiteliale [31-34]. FORME CLINICE Forma clinică icterică este caracteristică colangiocarcinomului extrahepatic. Forma clinică de masă tumorală hepatică este tipică pentru colangiocarcinomul intrahepatic. Forma clinică cu durere abdominală + icter se întâlnește în colangiocarcinomul extrahepatic. Forma clinică cu angiocolită (icter, durere și febră) apare în colangiocarcinomul extrahepatic. Colangiocarcinomul suprapus pe colangita sclerozantă primitivă poate fi o descoperire incidentală fie pe ficatul explantat la pacienții
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
la căutarea colangiocarcinomului. ISTORIA NATURALĂ Supraviețuirea pacienților cu colangiocarcinom avansat și netratat - pacienți cu tumori nerezecabile, fără chimioterapie și fără radioterapie, dar la care au fost permise procedurile de drenaj biliar paliativ, este scurtă și fără diferențe semnificative între colangiocarcinomul intrahepatic și cel extrahepatic. La pacienții cu tumori nerezecabile, terapia suportivă optimală (chimioterapia cu gemcitabină + cisplatin, radioterapia, terapia fotodinamică, drenajul biliar) oferă o supraviețuire medie de sub un an [22, 35]. ISTORIA NATURALĂ A COLANGIOCARCINOMULUI EXTRAHEPATIC Extensia locală și la distanță Colangiocarcinomul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
de 7-17 luni, îl au pacienții nerezecabili care tolerează radioterapia și chimioterapia adjuvantă sau terapia fotodinamică. Prognosticul cel mai rezervat revine pacienților cu tumoră nerezecabilă, cu sau fără metastaze, care suportă doar stentarea paliativă [19, 22]. ISTORIA NATURALĂ A COLANGIOCARCINOMULUI INTRAHEPATIC Extensia locală și la distanță Tumora crește lent, infiltrează pereții ductelor biliare, disecă planurile tisulare și determină obstrucția canalelor biliare. Local, invazia se poate face către ficat, porta hepatis, sau diafragm. Deseori extensia intrahepatică este sub forma unor noduli multipli
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
19, 22]. ISTORIA NATURALĂ A COLANGIOCARCINOMULUI INTRAHEPATIC Extensia locală și la distanță Tumora crește lent, infiltrează pereții ductelor biliare, disecă planurile tisulare și determină obstrucția canalelor biliare. Local, invazia se poate face către ficat, porta hepatis, sau diafragm. Deseori extensia intrahepatică este sub forma unor noduli multipli - un nodul mai mare care are grupați în jur mai mulți noduli sateliți [15, 19]. Spre deosebire de hepatocarcinom, are o tendință mai redusă de invazie vasculară în vena portă sau în venele hepatice. Metastazează într-
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
o predilecție crescută pentru stațiile ganglionare regionale (porta hepatis, ganglionii celiaci și ganglionii pancreatico-duodenali) [19, 22]. Complicațiile Sunt cauzate de obstrucția căilor biliare (angiocolită, abcese hepatice) și de înlocuirea parenchimului hepatic funcțional cu parenchim tumoral (insuficiență hepatică) [19]. Prognosticul Colangiocarcinomul intrahepatic are un prognostic mai rezervat decât cel ductal extrahepatic, deoarece prezentarea se face de cele mai multe ori în stadii avansate. Doar 20% dintre pacienți sunt diagnosticați în stadiul I în care este posibilă rezecția chirurgicală curativă. Majoritatea pacienților (65%) se prezintă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
stadii avansate. Doar 20% dintre pacienți sunt diagnosticați în stadiul I în care este posibilă rezecția chirurgicală curativă. Majoritatea pacienților (65%) se prezintă în stadiile III și IV, prea avansate pentru intervenția chirurgicală curativă [22, 40]. Supraviețuirea globală în colangiocarcinomul intrahepatic netratat (nerezecat chirurgical, fără radioterapie, fără chimioterapie adjuvantă) este de 3 ± 5,3 luni. Stadiul TNM al tumorii la prezentare influențează timpul mediu de supraviețuire fără tratament, astfel: 7,4 luni pentru stadiul II, 4,4 luni pentru stadiul IIIA
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
și valoarea peste 100 U/l a markerului CA 19-9 [22]. În urma rezecției chirurgicale curative s-a obținut o rată de supraviețuire de 68% la 1 an și de 32% la 5 ani [41]. Supraviețuirea medie a pacienților cu colangiocarcinom intrahepatic nerezecabil și tratați doar prin chimioterapie sistemică a fost de 8-12 luni [42].
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
gastroduodenală. CHEMOEMBOLIZAREA ÎN CARCINOMUL HEPATOCELULAR Embolizarea arterială este fără îndoială o folositoare metodă terapeutică în carcinomul hepatocelular. Folosirea particulelor de fibrină, combinate doar cu agentul antineoplazic, este uneori de valoare limitată, datorită faptului că nu este efectivă pe metastazele mici intrahepatice sau pe trombii tumorali din vena portă. La embolizarea arterei hepatice cu particule de fibrină, metastazele mici intrahepatice pot să supraviețuiască chiar dacă fluxul sangvin a fost întrerupt, datorită faptului că acestea sunt irigate de sângele sinusoidal prin vena portă. Spre
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92145_a_92640]
-
particulelor de fibrină, combinate doar cu agentul antineoplazic, este uneori de valoare limitată, datorită faptului că nu este efectivă pe metastazele mici intrahepatice sau pe trombii tumorali din vena portă. La embolizarea arterei hepatice cu particule de fibrină, metastazele mici intrahepatice pot să supraviețuiască chiar dacă fluxul sangvin a fost întrerupt, datorită faptului că acestea sunt irigate de sângele sinusoidal prin vena portă. Spre deosebire, embolizarea hepatică cu gelaspon combinat cu lipiodol și cu o mixtură de medicamente anticanceroase este efectivă pe
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92145_a_92640]
-
supraviețuiască chiar dacă fluxul sangvin a fost întrerupt, datorită faptului că acestea sunt irigate de sângele sinusoidal prin vena portă. Spre deosebire, embolizarea hepatică cu gelaspon combinat cu lipiodol și cu o mixtură de medicamente anticanceroase este efectivă pe metastazele mici intrahepatice sau pe trombii tumorali din vena portă, conducând la îmbunătățirea rezultatelor terapeutice [6]. Mixarea lipiodolului cu chimioterapicul se va face prin metoda robinetului, până la schimbarea culorii suspensiei. Cateterul de diagnostic folosit în majoritatea cazurilor este Cobra (Fr 5). Când tipul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92145_a_92640]
-
mai vizualizează (nu se mai încarcă cu substanță de contrast) (fig. 113 și 114). Toate datele menționate anterior ne îndreptățesc să afirmăm că procedura de chemoembolizare hepatică selectivă reprezintă un tratament endovascular paleativ extrem de eficace, comparativ cu alte procedee intervenționale intrahepatice. Embolizarea arterei hepatice reprezintă o importantă metodă terapeutică în tumorile hepatice. Pentru a reuși embolizarea hepatică efectivă și sigură, protejând fluxul în artera gastroduodenală, cateterul trebuie introdus în artera hepatică proprie sau supraselectiv într-o arteră periferică prin artera hepatică
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92145_a_92640]
-
chirurgicală sau RFA (ablație prin radiofrecvență), pe termen limitat [7]. De asemenea, mulți autori consideră chemoembolizările hepatice a fi foarte eficace atunci când preced hepatectomia sau ca procedură punte înaintea transplantului hepatic, datorită influenței pe care o exercită primele asupra micrometastazelor intrahepatice (și care nu sunt aparente înaintea hepatectomiei), eventual când acestea sunt vascularizate de către ramuri suplimentare, exclusiv, cum ar fi de exemplu din artera ligamentului falciform [8] sau de către colaterale extrahepatice, cum ar fi ramuri lombare, cazuri mai rar întâlnite [9
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92145_a_92640]
-
în tumorile nerezecabile, fără prezența trombozei de venă portă și încadrabile în clasa Child-Pugh A [10]. Un factor important de prognostic îl reprezintă încărcarea intratumorală cu lipiodol, de la prima cură de chemoembolizare. Curele următoare vor confirma eficiența acestui tratament endovascular intrahepatic. TRATAMENTUL ENDOVASCULAR CU PARTICULE EMBOLIGENE (MICROSFERE) ÎNCĂRCATE CU DOXORUBICIN BOGDAN VALERIU POPA INTRODUCERE Carcinomul hepatocelular reprezintă a treia cauză de deces dintre tumorile maligne la nivel mondial, fiind situat pe locul doi ca și rapiditate a progresiei, în Statele Unite. Majoritatea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92145_a_92640]
-
sunt dilatate [1-3]. Șansele de reușită pot fi crescute prin înmulțirea tentativelor, fără creșterea însă a ratei complicațiilor. O variantă a tehnicii clasice, „oarbe” este folosirea ghidării ecografice pentru introducerea acului. Această tehnică este indispensabilă pentru evaluarea unor căi biliare intrahepatice izolat dilatate (litiază intrahepatică, colangita sclerozantă). Complicațiile survin la mai puțin de 5% din pacienți, cele serioase doar la 3-4 % [4]. Cea mai frecventă este angiocolita care în prezența unor CBIH dilatate cu bilă stagnantă poate fi foarte severă sau
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92161_a_92656]
-
de reușită pot fi crescute prin înmulțirea tentativelor, fără creșterea însă a ratei complicațiilor. O variantă a tehnicii clasice, „oarbe” este folosirea ghidării ecografice pentru introducerea acului. Această tehnică este indispensabilă pentru evaluarea unor căi biliare intrahepatice izolat dilatate (litiază intrahepatică, colangita sclerozantă). Complicațiile survin la mai puțin de 5% din pacienți, cele serioase doar la 3-4 % [4]. Cea mai frecventă este angiocolita care în prezența unor CBIH dilatate cu bilă stagnantă poate fi foarte severă sau chiar fatală. Acestea sunt
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92161_a_92656]
-
foarte severă sau chiar fatală. Acestea sunt motivele pentru care CPTH se completează, de obicei, cu drenajul biliar extern (fig. 175) sau cu procedee de stentare percutane. Alte complicații sunt colesau hemoperitoneul, pneumotoraxul, scurgerile biliare, cu sau fără peritonită, fistulele intrahepatice, pneumotoracele, pseudoanevrismele și fistulele arteriovenoase, dar și reacțiile alergice la substanța de contrast iodată. Mortalitatea este de 0,2-0,9 % [2]. În obstrucția biliară de cauză tumorală, CTPH este inferioară CPRE în ceea ce privește rata de succes, având o rată de complicații
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92161_a_92656]