2,380 matches
-
ridicată (TENS, fasceita necrotizantă), pot avea o morbiditate importantă (ulcere, infecții cutanate), pot afecta calitatea vieții pacientului prin simptomatologie sau prin estetică (durere, prurit, necrobioza lipoidica, carotenodermia, hiperhidroza) și pot anunța boli cu potențial mare de mortalitate (glucagonomul, xantoame), iar neuropatia vegetativă cutanată anunță posibilitatea existenței neuropatiei diabetice vegetative în alte organe mai vitale. În fine, manifestările cutanate ale diabetului zaharat au o importanță mare datorita impactului lor asupra morbidității și mortalității pacienților precum și asupra calității vieții pacienților. Semnificația lor ca
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92265_a_92760]
-
o morbiditate importantă (ulcere, infecții cutanate), pot afecta calitatea vieții pacientului prin simptomatologie sau prin estetică (durere, prurit, necrobioza lipoidica, carotenodermia, hiperhidroza) și pot anunța boli cu potențial mare de mortalitate (glucagonomul, xantoame), iar neuropatia vegetativă cutanată anunță posibilitatea existenței neuropatiei diabetice vegetative în alte organe mai vitale. În fine, manifestările cutanate ale diabetului zaharat au o importanță mare datorita impactului lor asupra morbidității și mortalității pacienților precum și asupra calității vieții pacienților. Semnificația lor ca semnal de alarmă pentru severitatea bolii
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92265_a_92760]
-
minim 2 episoade hipoglicemice severe sau minim 2 episoade cetoacidotice în ultimul an); complicații cronice incipiente, dar progresive. Ultimul criteriu, însă, exclude la de început pacienții cu nefropatie clinică (macroalbuminurie), retinopatie „instabilă” sau boală coronariană „semnificativă”; singura complicație admisă este neuropatia severă. Aceste criterii selectează automat pacienți fără probleme majore, activi, viguroși, complianți, care, evident, au un prognostic relativ bun chiar și rămânând pe tratament insulinic. Supuși transplantului cu insule pancreatice, acest grup bine selectat poate avea șanse bune de succes
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
NEUROPATIA DIABETICĂ VEGETATIVĂ (NDV) 19.1. Introducere Spectrul tulburărilor induse de alterarea sistemului nervos vegetativ este extrem de mare și greu de disociat de participarea altor componente fîziopatologice. La nivelul inimii, de exemplu, inervația vegetativă (simpatică și parasimpatică) acționează pe vasele alterate
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
predominant simpatică (de exemplu, în vase), alteori predominant parasimpatică (de exemplu, cord, tub digestiv) (8). Complexitatea problemei decurge și din faptul că alterările simpatice și parasimpatice nu apar totdeauna în același timp, mai vulnerabile părând a fi fibrele parasimpatice (6). Neuropatia autonomă diabetică poate exista în forma subclinică (diagnosticul stabilindu-se numai prin examinări paraclinice prin teste senzoriale cantitative, teste funcționale autonome sau studii electrofiziologice) (32) sau ulterior în forma clinic manifestă (când simptomatologia clinică este evidentă) (27, 31). Diagnosticul precoce
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
autonome sau studii electrofiziologice) (32) sau ulterior în forma clinic manifestă (când simptomatologia clinică este evidentă) (27, 31). Diagnosticul precoce este cu atât mai important cu cât mortalitatea la 5 ani este de 5 ori mai mare la diabeticii cu neuropatie autonomă față de cei fără neuropatie autonomă.(14, 16, 55, 59). 19.2. Neuropatia cardiacă Cordul este supus permanent influențelor vagale (bradicardizante) și simpatice (tahicardizante). În diabetul zaharat disfuncția parasimpatică apare mai precoce și este mai severă decât cea simpatică (13
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
sau ulterior în forma clinic manifestă (când simptomatologia clinică este evidentă) (27, 31). Diagnosticul precoce este cu atât mai important cu cât mortalitatea la 5 ani este de 5 ori mai mare la diabeticii cu neuropatie autonomă față de cei fără neuropatie autonomă.(14, 16, 55, 59). 19.2. Neuropatia cardiacă Cordul este supus permanent influențelor vagale (bradicardizante) și simpatice (tahicardizante). În diabetul zaharat disfuncția parasimpatică apare mai precoce și este mai severă decât cea simpatică (13, 15). Manifestările cardiovasculare ale neuropatiei
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
clinică este evidentă) (27, 31). Diagnosticul precoce este cu atât mai important cu cât mortalitatea la 5 ani este de 5 ori mai mare la diabeticii cu neuropatie autonomă față de cei fără neuropatie autonomă.(14, 16, 55, 59). 19.2. Neuropatia cardiacă Cordul este supus permanent influențelor vagale (bradicardizante) și simpatice (tahicardizante). În diabetul zaharat disfuncția parasimpatică apare mai precoce și este mai severă decât cea simpatică (13, 15). Manifestările cardiovasculare ale neuropatiei autonome sunt sintetizate în tabelul 19.1. La
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
neuropatie autonomă.(14, 16, 55, 59). 19.2. Neuropatia cardiacă Cordul este supus permanent influențelor vagale (bradicardizante) și simpatice (tahicardizante). În diabetul zaharat disfuncția parasimpatică apare mai precoce și este mai severă decât cea simpatică (13, 15). Manifestările cardiovasculare ale neuropatiei autonome sunt sintetizate în tabelul 19.1. La pacienții cu neuropatie cardiacă, semnul clinic caracteristic este tahicardia sinusală persistentă și stabilă atât în repaus (90-100 bătăi/minut), cât și la efort (aprox. 130 bătăi/minut). Se constată existența unei aluri
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
este supus permanent influențelor vagale (bradicardizante) și simpatice (tahicardizante). În diabetul zaharat disfuncția parasimpatică apare mai precoce și este mai severă decât cea simpatică (13, 15). Manifestările cardiovasculare ale neuropatiei autonome sunt sintetizate în tabelul 19.1. La pacienții cu neuropatie cardiacă, semnul clinic caracteristic este tahicardia sinusală persistentă și stabilă atât în repaus (90-100 bătăi/minut), cât și la efort (aprox. 130 bătăi/minut). Se constată existența unei aluri ventriculare fixe și la trecerea din clino în ortostatism (58). Analiza
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
care, raportată la un minut este mai mare de 15 bătăi, putând ajunge la 20 sau 30 bătăi pe minut. La diabetici scăderea ritmului este mai mică de 15, treptat scăzând sub 10 bătăi pe minut, iar în cazurile de neuropatie avansată („denervare vegetativă”) această variație lipsește aproape total (alură ventriculară fixă) (10, 26, 33, 45). O metodă modernă de evidențiere a alterării celor două componente vegetative ale inervației cardiace, constă în analiza spectrală a ritmului cardiac în timpul unei manevre de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
19.2 (15). TESTAREA REFLEXELOR CARDIOVASCULARE (după Ewing și colab. 1985) Acordând pentru normal, la limită și anormal un scor de 0,1 și respectiv 2 puncte, se poate calcula totalul punctelor acumulate. Un scor între 0 și 1 exclude neuropatia autonomă. Între 2-3 neuropatia autonomă este ușoară, între 4-6 moderată, iar între 7-10 severă (34). Hipotensiunea ortostatică la trecerea din clino în ortostatism este cauzată de pierderea efectului compensator de creștere normală a tensiunii arteriale, prin afectarea mecanismelor vasoconstrictoare periferice
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
REFLEXELOR CARDIOVASCULARE (după Ewing și colab. 1985) Acordând pentru normal, la limită și anormal un scor de 0,1 și respectiv 2 puncte, se poate calcula totalul punctelor acumulate. Un scor între 0 și 1 exclude neuropatia autonomă. Între 2-3 neuropatia autonomă este ușoară, între 4-6 moderată, iar între 7-10 severă (34). Hipotensiunea ortostatică la trecerea din clino în ortostatism este cauzată de pierderea efectului compensator de creștere normală a tensiunii arteriale, prin afectarea mecanismelor vasoconstrictoare periferice stimulate simpatic (58). Această
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
clino în ortostatism este cauzată de pierderea efectului compensator de creștere normală a tensiunii arteriale, prin afectarea mecanismelor vasoconstrictoare periferice stimulate simpatic (58). Această modificare are o prevalență de 18 % (12) apare mai ales la vârstnici, în stadii avansate de neuropatie vegetativă (25). Este însoțită de simptome precum: vertij, senzație de oboseală, tulburări vizuale. O atenție deosebită trebuie acordată administrării insulinei în bolus i.v., care are efect tahicardizant, secundar vasodilatației periferice și care, în anumite situații, poate duce la lipotimie
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
cu alte modificări, fie ale vaselor, fie ale fibrei miocardice (procese degenerative sau fibrotice). Analiza spectrală a arătat scăderea captării MIBG (meta-iodobenzil-guanidinei) analogul metabolizat al norepinefrinei la nivelul miocardului din segmentul posterior și inferior al ventriculului stâng la pacienții cu neuropatie autonomă, sugerând afectarea predominant simpatică la acest nivel (46). Întrucât infarctul miocardic nedureros se întâlnește uneori și la persoane nediabetice, este logic a presupune că neuropatia diabetică este unul din factorii (probabil cel mai important) care explică acest "simptom negativ
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
la nivelul miocardului din segmentul posterior și inferior al ventriculului stâng la pacienții cu neuropatie autonomă, sugerând afectarea predominant simpatică la acest nivel (46). Întrucât infarctul miocardic nedureros se întâlnește uneori și la persoane nediabetice, este logic a presupune că neuropatia diabetică este unul din factorii (probabil cel mai important) care explică acest "simptom negativ" extrem de periculos, prin neavertizarea unei complicații cardiovasculare severe (60). Pentru clinician, precipitarea unei cetoacidoze prin edem pulmonar acut, colaps cardiocirculator sau vărsături, trebuie să ridice întotdeauna
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
60). Pentru prevenirea evenimentelor cardiace acute este necesar un control periodic care să includă test de efort și eventual monitorizare Holter pentru ajustarea corespunzătoare a tratamentului (60). Aritmiile înregistrate la pacienții diabetici sunt mai frecvente, și au fost puse pe seama neuropatiei diabetice (10) .Un semn inconstant al acesteia poate fi alungirea intervalului QTc (adică corectat pentru frecvență), care mult mai ades depășește 400 ms la diabetici, crește riscul de moarte subită prin aritmie ventriculară și se corelează cu severitatea disfuncției autonome
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
mai ades depășește 400 ms la diabetici, crește riscul de moarte subită prin aritmie ventriculară și se corelează cu severitatea disfuncției autonome (35, 37, 53). Moartea subită (oprirea cardiacă) care survine în cursul somnului a fost și ea corelată cu neuropatia vegetativă. Ea poate fi precipitată de o hipoglicemie nocturnă nesesizată, o ischemie silențioasă, o aritmie malignă sau o scădere a sensibilității la stimuli hipoxici (38). Instabilitatea cardiovasculară pre și postoperatorie întâlnită la diabetici crește riscul de mortalitate de 2-3 ori
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
de 2-3 ori față de nediabetici. S-a constatat că anestezia se induce și se reduce cu dificultate, că diabeticii pot dezvolta hipertensiune arterială în timpul inducției anestezice și de asemenea hipotermie intraoperatorie.(6). Accidentele anestezice înregistrate mai frecvent la pacienții cu neuropatie severă sunt atribuite, cel puțin în parte, neuropatiei cardiace. Ele pot apărea chiar la pacienții supuși unor intervenții minore. Se știe că unele anestezice (barbituricele și halotanul) inhibă tonusul vegetativ, putând avea un efect negativ prin deprimarea centrilor respiratori. 19
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
că anestezia se induce și se reduce cu dificultate, că diabeticii pot dezvolta hipertensiune arterială în timpul inducției anestezice și de asemenea hipotermie intraoperatorie.(6). Accidentele anestezice înregistrate mai frecvent la pacienții cu neuropatie severă sunt atribuite, cel puțin în parte, neuropatiei cardiace. Ele pot apărea chiar la pacienții supuși unor intervenții minore. Se știe că unele anestezice (barbituricele și halotanul) inhibă tonusul vegetativ, putând avea un efect negativ prin deprimarea centrilor respiratori. 19.3. Neuropatia vasculară Modificările secundare alterărilor inervației simpatice
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
sunt atribuite, cel puțin în parte, neuropatiei cardiace. Ele pot apărea chiar la pacienții supuși unor intervenții minore. Se știe că unele anestezice (barbituricele și halotanul) inhibă tonusul vegetativ, putând avea un efect negativ prin deprimarea centrilor respiratori. 19.3. Neuropatia vasculară Modificările secundare alterărilor inervației simpatice a vaselor sunt redate în tabelul 19.1. Trecerea în ortostatism este urmată de o scădere rapidă și variabilă a TA, care este tot așa de rapid compensată (5). Nu trebuie deci luată în
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
poate avea efecte favorabile (6). Creșterea moderată a aportului de sare (2-6 g/zi) poate fi uneori o măsură utilă la pacienții fără contraindicații în acest sens. Nu în ultimul rând, menținerea unui control glicemic satisfăcător poate duce la ameliorarea neuropatiei vegetative. Hipertensiunea arterială esențială predominant diastolică poate reprezenta un semn clinic de neuropatie autonomă. Monitorizarea Holter pe 24 ore a evidențiat o afectare a scăderii fiziologice a tensiunii arteriale pe timpul nopții (fenomenul de “non-dipping”). În mod normal TA scade cu
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
zi) poate fi uneori o măsură utilă la pacienții fără contraindicații în acest sens. Nu în ultimul rând, menținerea unui control glicemic satisfăcător poate duce la ameliorarea neuropatiei vegetative. Hipertensiunea arterială esențială predominant diastolică poate reprezenta un semn clinic de neuropatie autonomă. Monitorizarea Holter pe 24 ore a evidențiat o afectare a scăderii fiziologice a tensiunii arteriale pe timpul nopții (fenomenul de “non-dipping”). În mod normal TA scade cu 17 /14 mmHg, adică cu 13-17 % din valoarea diurnă în timpul somnului. La diabetici
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
de ateroscleroza cerebrală. Înregistrarea modificărilor reografice în circulația cerebrală poate fi utilă. Edemele membrelor inferioare pot fi secundare vasodilatației, șunturilor arterio-venoase și creșterii permeabilității capilarelor. Absența percepției hipoglicemiei și a reacției adrenergice la scăderile glicemice sunt în mare măsură datorate neuropatiei vegetative. Se știe că reacția de creștere a hormonilor de contrareglare la apariția hipoglicemiei (în special a catecolaminelor, care intervin cel mai rapid, în primele 2-3 minute) depinde de activarea căilor simpatice, ca urmare a stimulării centrilor hipotalamici de către scăderea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
catecolaminelor, care intervin cel mai rapid, în primele 2-3 minute) depinde de activarea căilor simpatice, ca urmare a stimulării centrilor hipotalamici de către scăderea glicemică (16). Alterarea nervilor simpatici ce inervează suprarenalele, scade mult mobilizarea catecolaminelor pe această cale (23). Influența neuropatiei asupra secreției de glucagon este încă discutabilă. În concluzie, neuropatia autonomă cardiacă este o entitate care poate fi diagnosticată în orice moment al bolii, neexistând factori limitanți legați de vârstă sau de tipul diabetului zaharat. Ghidul pentru neuropatia autonomă elaborat
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]