4,589 matches
-
un identificator unic, metode, o implementare (privată - utiliza torul nu are acces) și o interfață (care este publică). Cererile adresate unui obiect pentru a returna o valoare sau pentru a schimba o stare se numesc mesaje. − Metoda - definește operațiile permise (operatorii) asupra obiectului, adică comportamentul acestuia. Modelul obiect conferă obiectelor următoarele caracte ristici: -încapsularea - descrierea obiectelor se face astfel încât nu există acces din afara obiectului la datele sale (“black box”); polimorfismul - diferitele obiecte pot răspunde diferit la aceleași mesaje; succesiunea (moștenirea) - reprezintă
BAZE DE DATE ŞI IMPLEMENTAREA LOR ÎN SISTEMUL DE ÎNVĂŢĂMÂNT by Irina ZAMFIRESCU [Corola-publishinghouse/Science/298_a_611]
-
ficat. Macroscopic aceste cancere au fost clasificate de Bormann în 4 tipuri cu prognostic nefavorabil pentru tipurile 3 și 4, considerate incurabile indiferent de radicalitatea rezecției (I - polipoid, II - ulcerat circumscris, III - ulcerat infiltrativ și IV - difuz infiltrativ). Examinarea pieselor operatorii ca și endoscopia au arătat aspecte diferite macroscopice ale cancerului gastric. Aproximativ 10% au un aspect polipoid cu ulcerații superficiale, au un prognostic relativ bun după tratamentul chirurgical agresiv, multe fiind adenocarcinoame bine diferențiate. Cancerele ulcerate sau penetrante întâlnite în
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
la distanță au fost identificate în ficat, (19%Ă plămâni, (11%) oase, (5%) și rinichi (4%). Studiile retrospective au subliniat valoarea CT în stadializarea preoperatorie și evaluarea rezecabilității, dar studiile prospective, în care s-a corelat acuratețea acesteia cu datele operatorii și anatomo-patologice au arătat limitele acurateței acesteia față de stadializarea preoperatorie. Există câteva motive pentru explicarea rezultatelor din literatură: metode de apreciere a tumorii ca local avansată, lipsa corelării cu datele chirurgicale și diferențe în tehnica folosită. Unul din cei mai
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
o precauție specială la bolnavii cu antecedente de infarct cu fracția de ejecție reziduală redusă, sau care prezintă manifestări cardiace ischemice. Deși vârsta nu este considerată un factor de evoluție semnificativ, totuși morbiditatea postoperatorie este crescută la vârstnici. b. Tehnica operatorie Abordarea chirurgicală în rezecția esofagiană depinde de localizarea și caracteristicele tumorii, experiența și pregătirea chirurgului dar și de concepția generală, filosofică. Cele mai frecvente abordări sunt transtoracic și transhiatal. Abordarea transtoracică dreaptă cu anastomoză înaltă toracică (tehnica IvorLewisă se folosește
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
ganglionii brahiocefalici, cervicali profunzi laterali și externi și ganglionii cervicali anterior profunzi adiacenți lanțului nervului recurent la gât. O serie de studii au arătat că limfadenectomia în 2 câmpuri poate fi efectuată fără o creștere semnificativă a morbidității și mortalității operatorii (Akiyama 1994, Siemer 1992, Lerut 1994Ă. Deși intervenția în 3 câmpuri este indicată în Japonia, beneficiile acesteia constă în cea mai mare parte în reducerea erorii de stadializare, aproape ¼ din toți pacienții Japoniei prezentând metastaze în ganglionii limfatici cervicali (Akiyama
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
să minimalizeze faza precoce a recidivelor locale. b. Obiectivele minimalizării eșecului chirurgical, loco-regional, sunt: • rezecția completă a leziunii primare (marginile restante ale secțiunii fără celule maligneă în continuitate cu structurile și organele adiacente, dacă este posibil în condiții de siguranță operatorie. • rezecția în bloc a tuturor ganglionilor potențiali invadați pe căile limfatice obișnuite ale stomacului. • prevenirea implantării celulelor canceroase libere în patul gastric. Este evident că o operație corectă controlează sigur primele două obiective, dar are un rol minim în prevenirea
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
seroasa și/sau cu metastaze în al 2-lea releu ganglionar. De interes 84 particular se bucură chimioterapia intraperitoneală, cu mențiunea de a fi începută în timpul intervenției sau imediat postoperator, cât timp aceste celule nu sunt protejate de fibrină. Procedeele operatorii au fost standardizate, dar fiecare procedeu este diferit în funcție de multipli factori ce afectează tactica operatorie: stadiul bolii, evidența extinderii, modul de extindere, starea bolnavului, vârsta. c. Extinderea rezecției gastrice Elementul fundamental al chirurgiei cancerului gastric este excizia adecvată a leziunii
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
se bucură chimioterapia intraperitoneală, cu mențiunea de a fi începută în timpul intervenției sau imediat postoperator, cât timp aceste celule nu sunt protejate de fibrină. Procedeele operatorii au fost standardizate, dar fiecare procedeu este diferit în funcție de multipli factori ce afectează tactica operatorie: stadiul bolii, evidența extinderii, modul de extindere, starea bolnavului, vârsta. c. Extinderea rezecției gastrice Elementul fundamental al chirurgiei cancerului gastric este excizia adecvată a leziunii primare. Tipul de rezecție necesar depinde de localizarea tumorii și de necesitatea asigurării unei margini
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
splenice pot fi excizați o dată cu rezecția radicală a ganglionilor trunchiului celiac. Rezecția pancreatică este indicată la bolnavii tineri, capabili să suporte intervenția, cu leziuni proximale avansate, deci la care o excizie limitată ar fi insuficientă oncologic, sau la care stadializarea operatorie ar ridica suspiciunea invadării ganglionilor din hilul splinei. Gastrectomia cu prezervarea pancreasului pentru excizia stației ganglionare 11 în cancerele proximale a fost descrisă de japonezi. Aceasta presupune splenectomie, disecția și ligatura arterei splenice la origine, de-a lungul căreia, supra
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
apariția atelectaziilor de resorbție prin transformarea zonelor cu raport ventilație perfuzie scăzut în zone atelectatice; c. administrarea excesiva de fluide intraoperatorie favorizează acumularea acestora la nivelul plămânului dependent(edem interstițială cu scăderea suplimentara a C.R.F. 109 d. transfuzia masivă intra-operatorie poate determina leziuni pulmonare prin anticorpi anti leucocitari ce determină agregare celulară cu microtromboze vasculare și modificări de permeabilitate membranară ce afectează predominant plămânul dependent; e. reexpansionarea rapidă a plămânului colabat favorizează apariția edemului interstițial la acest nivel. Durerea postoperatorie
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
reducerea capacitații de tuse cu incapacitatea eliminării eficiente a secrețiilor și creșterea tonusului musculaturii abdominale mediat reflex cu scăderea funcției diafragmatice ceea ce determină scăderea complianței pulmonare cu risc de atelectazii și suprainfecții. Alți factori implicați în apariția complicațiilor pulmonare post operatorii: distensia abdominală ce însoțește ileusul post operator, utilizarea unor pansamente strânse, efectul rezidual al unor droguri anestezice, medicația sedativ / analgetică în special când se folosesc droguri opioide, imobilizarea prelungită la pat, utilizarea unor presiuni de aspirație negativa mari pentru drenajele
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
efectua cu riscuri acceptabile în condițiile aplicării unei pregătiri preoperatorii de 1-3 zile Crescut <1,5 litri <1litru <35% <50% <1litru/sec Bolnavii vor necesita 48 72 ore de ventilație mecanică postoperatorie Se recomandă evitarea analgeticelor morfinice în perioada post operatorie Tabel 11: Riscul disfuncției pulmonare Pregătirea pulmonară preoperatorie Principalele măsuri ce pot fi luate în vederea reducerii riscului pulmonar preoperator vizează următoarele elemente: 1. fumatul întreruperea fumatului preoperator determină regresia unor modificări induse de acesta la nivelul aparatului respirator; întreruperea fumatului
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
coronariene majore în perioada perioperatorie; 3. în condițiile în care pacientul se află sub un tratament, aprecierea eficienței acestuia în controlul simptomatologiei și identificarea unor posibile interferențe medicamentoase cu drogurile anestezice; 4. permite aprecierea complexității monitorizării cardio-vasculare intra și post operatorii. Complexitatea metodelor utilizate în evaluarea cardio vasculară preoperatorie depinde în principal de elementele obținute în urma unei anamneze atente, de vârsta bolnavului, de existența unor afecțiuni cardio -vasculare în antecedente. Din anamneză și examenul clinic, informațiile cele mai importante în evaluarea
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
a riscului de hipoxemie. Gradul hipoxemiei ce apare în cazul ventilației selective depinde de o serie de factori ce influențează fluxul sangvin în plămânul non-dependent, dintre care cei mai importanți sunt: vasoconstricția pulmonară hipoxică, compresiunea chirurgicală, starea pre și intra operatorie a plămânului dependent. Vasoconstricția pulmonară hipoxică (V.P.H.Ă: reprezintă principalul mecanism compensator ce intervine atunci când în plămân există zone prost ventilate (neventilateă determinând dirijarea sângelui spre zonele ventilate, reducând șuntul intra pulmonar și ameliorând gradul hipoxemiei. Factorii ce reduc gradul
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
presiunea arteriala a CO2 hipercapnia accentuează V.P.H. în timp ce hipocapnia o inhibă; h. presiunea în căile respiratorii-creșterea presiunii în plămânul ventilat atenuează V.P.H. prin împingerea sângelui în plămânul neventilat. Importanța clinică a acestor aspecte constă în posibilitatea prevenirii (reduceriiă hipoxemiei intra-operatorii în perioada ventilației unui singur plămân printr-o ventilație și o manipulare hemodinamică adecvată. Manipularea chirurgicală a. compresiunea și retracția intraoperatorie a plămânului poate contribui la reducerea fluxului de sânge în plămânul neventilat, ameliorând fracția de șunt; b. traumatismul chirurgical
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
pozitive la sfârșitul expirului (PEEPĂ de 5-15 cm H2O în plămânul dependent, pentru prevenirea atelectaziilor și ameliorarea C.R.F. prin recrutare alveolară; 2. insuflarea de O2 100% cu un debit de 2-5 litri pe minut în plămânul colabat; 3. verificarea condițiilor operatorii compresiunea pe sistemul cav inferior sau pe atriul drept pot determina scăderea bruscă a debitului cardiac cu efecte negative asupra oxigenării și a perfuziei periferice; 4. ventilația continuă sau intermitentă a ambilor plămâni. Instabilitatea cardio-vasculară dezvoltată în timpul intervenției chirurgicale are
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
de tulburări de ritm; 4. compresiunea manuală sau instrumentală pe sistemul cav inferior, prin scăderea bruscă a returului venos poate determina scăderea brutală a debitului cardiac. Având în vedere complexitatea modificărilor fiziopatologice ce apar în cursul intervenției chirurgicale, monitorizarea intra-operatorie căpătă o importanță deosebită în depistarea precoce și tratamentul prompt al posibilelor complicații cu risc vital; 121 complexitatea monitorizării depinde în special de statusul pre operator al pacientului și de complexitatea actului chirurgical. I. Monitorizarea hemodinamică: 1. electrocardiograma pentru înregistrarea
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
sau scăderea capacității reziduale funcționale, embolia pulmonară precoce postoperatorie, pneumotoraxul postoperator, infecțiile pulmonare postoperatorii prin suprainfecția unor zone de atelectazie sau microaspirație, edemul pulmonar acut cardiogen sau noncardiogen. Pentru recunoașterea precoce a hipoxemiei se recomandă monitorizarea continuă în perioada post operatorie imediată a saturației arteriale în O2, în special la pacienții ce prezintă factori de risc suplimentari (vârsta înaintată, obezitate, afecțiuni pulmonare preexistente, intervenție chirurgicală de lungă durată, imobilizare prelungită la pat etc.Ă. Hipoxemia trebuie tratată rapid, prin mijloace ce
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
frecvență relativ mare în perioada post-operatorie; principalele cauze întâlnite sunt: analgezie insuficientă post-operatorie, hipoxemia / hipercapnia, modificări în echilibrul acido-bazic (acidoza, alcalozaă, tulburări electrolitice în special hipokalemia, apariția unor complicații locale precoce mediastinite, fistule anastomotice. Hipertensiune arterială - apărută în perioada post operatorie poate reprezenta exacerbarea unei hipertensiuni preexistente 50% din cazuriă sau poate recunoaște alte cauze: durerea, supraîncărcarea volemică, hipoxemia, hipercapnia. Necesită recunoașterea și sancționarea terapeutică rapidă deoarece poate determina complicații grave: insuficiența ventriculară stângă, infarct miocardic acut, tulburări de ritm cardiac
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
diferențial. De cele mai multe ori recunoaște cauze farmacologice, efectul rezidual al drogurilor anestezice reversibile într-un interval variabil de timp. Alteori cauzele pot fi mai grave, traducând modificări metabolice ce trebuie rapid recunoscute: modificările echilibrului glicemic (hipoglicemia, hiperglicemiaă, hipotermia profundă intra-operatorie sau o encefalopatie difuză prin hipoxemie intraoperatorie nerecunoscută sau hipotensiune arterială persistentă. Deși mai rare, trebuie avute în vedere și cauzele neurologice (accidente vasculare cerebrale, hemoragia cerebralăă ce necesită investigații suplimentare pentru precizarea diagnosticului. 124 APARATUL RESPIRATOR 1. reducerea voluntară
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
prompt pentru a combate efectele negative ale acesteia, în special la nivel respirator și cardio vascular. Tehnicile cele mai folosite de analgezie postoperatorie în acest tip de intervenții chirurgicale sunt: a. tehnici de analgezie regională: administrarea locală, la nivelul inciziei operatorii, a unei doze unice de anestezic loca (bupivacaina 0,25% fără adrenalinăă deși este eficientă în special asupra durerii somatice și mai puțin asupra celei viscerale, permite reducerea dozelor de anestezic opioid utilizat postoperator; administrarea intrapleurală de anestezic local (bupivacaina
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
unui abord multimodal în analgezia postoperatorie, prin combinarea mai multor tehnici și droguri, ceea ce permite o eficiență mai mare, cu utilizarea unor cantități mai mici din fiecare drog. 126 Capitolul VI. Opțiuni de tratament în cancerul digestiv superior. Complicații Tehnici operatorii ESOFAGECTOMIA TRANSHIATALĂ Operația se desfășoară în 3 timpi : abdominal, mediastinal și cervical. În timpul abdominal se realizează mobilizarea stomacului, piloromiotomia iar dacă se consideră necesar, jejunostomia temporară. 1. Se pătrunde în abdomen prin laparotomie mediană xifo-ombilicală, cu incizia peritoneului la stânga liniei
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
Acesta devine necesar în aprecierea marginilor rezecției și a leziunilor sau depozitelor la distanță. Orice leziune palpată sau decelată prin ultrasonografie intraoperatorie va fi biopsiată înaintea tentativei unei intervenții radicale. Figura 26: Mobilizarea unghiului drept al colonului. 140 b. Strategia operatorie după stadializare După stadializare vom putea opta între 3 tipuri de rezecție care îndeplinesc criteriile pentru un tratament radical: gastrectomie subtotală D2, gastrectomie totală D1/D2 fără splenectomie și pancreatectomie distală, și gastrectomie totală D1/D2 cu splenectomie și pancreatectomie
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
hepatică stângă dacă intervenția se realizează pentru tumori distale sau dacă nu necesită extirparea splinei și pancreasului. Se disecă țesutul ganglionar de pe trunchiul celiac, de pe artere și de pe gastrica stângă, care este ligaturată la originea din trunchiul celiac. c. Strategia operatorie în funcție de extinderea rezecției Gastrectomia subtotală Tot țesutul de pe mica curbură proximal de joncțiunea eso-gastrică în jos se extirpă cu pediculul gastric stâng, începând cu ligatura ramurilor ascendente ale arterei și venei la nivelul hiatusului. Dacă se observă ganglioni invadați în
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
pancreatice în cursul rezecției sau scurgerii din bontul ca efect ientului și riscul hemoragiei secundare, ologic. Acesta poate fi numai temporar, pentru ameliorarea stării ejunale și colonului transvers și efectuarea acestui drenaj pe cale radiologică, cu riscul drenării incomplete și explorarea operatorie care este dificilă. Explorarea chirurgicală dă posibilitatea instalării unei jejunostomii de alimentare și o debridare a cavității septice, deosebit de dificilă. Această complicație este cea mai frecventă cauză de deces și trebuie evitată. Infecția intraabdominală se instalează oricând în primele 2
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]