425 matches
-
peritoneul visceral. Iritația inflamatorie determină, conform legii Stokes, pareza intestinală (ileusul dinamic ce însoțește peritonitele acute) (191). Fiziologia peritoneului Prin numeroasele sale funcții, constituie un sistem eficient de apărare la agresiunile la care este supus. Din punct de vedere fiziologic peritoneul are patru funcții: A. Funcția de absorbție - este legată de suprafața mare de 2 m2 prin care resorbția în 24 ore poate fi cât greutatea corpului, aproximativ 70 l/zi, proprietate folosită în dializa peritoneală. Practic doar o jumătate din
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
patru funcții: A. Funcția de absorbție - este legată de suprafața mare de 2 m2 prin care resorbția în 24 ore poate fi cât greutatea corpului, aproximativ 70 l/zi, proprietate folosită în dializa peritoneală. Practic doar o jumătate din suprafața peritoneului are funcție de absorbție. Ritmul de absorbție în peritoneu a diverselor substanțe și lichide este variabil în raport cu următorii parametri:vârsta (la copil este mai mare ca la adult); - poziția corpului (în poziția semiașezată scade cu 15% față de decubit dorsal și cu
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
de suprafața mare de 2 m2 prin care resorbția în 24 ore poate fi cât greutatea corpului, aproximativ 70 l/zi, proprietate folosită în dializa peritoneală. Practic doar o jumătate din suprafața peritoneului are funcție de absorbție. Ritmul de absorbție în peritoneu a diverselor substanțe și lichide este variabil în raport cu următorii parametri:vârsta (la copil este mai mare ca la adult); - poziția corpului (în poziția semiașezată scade cu 15% față de decubit dorsal și cu 25% în poziția verticală); - locația (fenomenul este foarte
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
și lichide este variabil în raport cu următorii parametri:vârsta (la copil este mai mare ca la adult); - poziția corpului (în poziția semiașezată scade cu 15% față de decubit dorsal și cu 25% în poziția verticală); - locația (fenomenul este foarte activ la nivelul peritoneului diafragmatic și al marelui epiploon, redus în pelvis și mezouri și absent la nivelul peritoneului parietal). Lichidele circulă bidirecțional între cavitatea abdominală și plasma sanguină. Mezoteliul peritoneal prezintă pori venoși (AQP1) de 30A, diametru important în absorbția unor substanțe către
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
adult); - poziția corpului (în poziția semiașezată scade cu 15% față de decubit dorsal și cu 25% în poziția verticală); - locația (fenomenul este foarte activ la nivelul peritoneului diafragmatic și al marelui epiploon, redus în pelvis și mezouri și absent la nivelul peritoneului parietal). Lichidele circulă bidirecțional între cavitatea abdominală și plasma sanguină. Mezoteliul peritoneal prezintă pori venoși (AQP1) de 30A, diametru important în absorbția unor substanțe către vena portă și circulația sistemică (293). Absorbția este dependentă de presiunea intraperitoneală, temperatură, grosimea peritoneului
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
peritoneului parietal). Lichidele circulă bidirecțional între cavitatea abdominală și plasma sanguină. Mezoteliul peritoneal prezintă pori venoși (AQP1) de 30A, diametru important în absorbția unor substanțe către vena portă și circulația sistemică (293). Absorbția este dependentă de presiunea intraperitoneală, temperatură, grosimea peritoneului (inflamații), presiunea portală. Imunohistochimic, prezența porilor AQP1 în mezoteliu este responsabilă de traversarea peritoneală. Ota și colaboratorii (2000) au determinat localizarea porilor AQP1 și a canalelor apoase în țesutul peritoneal precum și efectele hiperosmolarității la nivelul peritoneului. Autorii prin metode histochimice
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
presiunea intraperitoneală, temperatură, grosimea peritoneului (inflamații), presiunea portală. Imunohistochimic, prezența porilor AQP1 în mezoteliu este responsabilă de traversarea peritoneală. Ota și colaboratorii (2000) au determinat localizarea porilor AQP1 și a canalelor apoase în țesutul peritoneal precum și efectele hiperosmolarității la nivelul peritoneului. Autorii prin metode histochimice, experimental la șobolanul expus hiperosmolarității cu glucoză 4%, au identificat prezența porilor AQP1 în celulele mezoteliale, ale endoteliului venular și capilar, dar nu și în arteriole și celulele interstițiale (186). Hiperosmolaritatea dependentă de pori este influențată
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
lumenul vaselor diafragmatice, canale numite „stomate”, cu diametrul de 8-12 µm. Dacă la animalul de experiență se suprimă stomatele diafragmatice, nu se produce ascită, deoarece există probabil și alte căi de drenaj al lichidului peritoneal (149). Rolul marelui epiploon, asemănător peritoneului, este de resorbție, secreție, lipopexie. La nivelul acestuia există aglomerări de celule mezenchimale sub formă de „pete lăptoase” (milky spots), sursă de leucocite și macrofage. În timpul infecțiilor peritoneale, aceste pete cresc mult ca număr și dimensiuni, putând produce și anticorpi
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
componente toxice, ce stau la baza toxemiei. B. Funcția secretorie - este determinată de celulele mezoteliale și constă în secreția fiziologică a unui lichid în cantitate de 30-100 ml, care permite alunecarea cu ușurință a anselor, indispensabilă motilității organelor cavitare din peritoneu. Acest lichid este un ultrafiltrat plasmatic, bogat în proteine și săruri minerale, conține leucocite, macrofage și celule mezoteliale, cu proprietăți antibacteriene evidente (28, 188). Cantitatea de lichid poate crește în așa fel încât depășește puterea de absorbție a peritoneului acumulându
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
din peritoneu. Acest lichid este un ultrafiltrat plasmatic, bogat în proteine și săruri minerale, conține leucocite, macrofage și celule mezoteliale, cu proprietăți antibacteriene evidente (28, 188). Cantitatea de lichid poate crește în așa fel încât depășește puterea de absorbție a peritoneului acumulându-se în cavitate, iar din punct de vedere calitativ conține cantități crescute de fibrină și leucocite. De asemenea, poate antrena scăderea volemiei, antrenând scăderea tensiunii arteriale și ajutând schimburile de la nivelul membranelor celulare. Condițiile patologice care duc la aceste
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
antrenând scăderea tensiunii arteriale și ajutând schimburile de la nivelul membranelor celulare. Condițiile patologice care duc la aceste modificări sunt: - Procesele peritonitice - în care lichidul este de fapt un exsudat bogat în fibrină, mucină, elemente celulare, a căror prezență explică funcția peritoneului de luptă împotriva infecției, limitând-o și neutralizând efectele toxice. Creșterea cantității de lichid este explicată prin modificarea permeabilității capilare ca urmare a variațiilor de presiune și vasodilatație. - Hipertensiunea portală - prin stază limfatică și venoasă determină tulburări de permeabilitate vasculară
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
în cavitatea peritoneală și care se transformă în fibroblaști ce alcătuiesc membrane cu rolul de a limita procesul septic. Prezența acestor membrane poate determina bride între anse și perete abdominal, generând ocluzii intestinale (230). Prin capacitatea de a produce anticorpi, peritoneul are rol imunitar evident, fiind considerat organ imunofagocitar. Secreția și puterea de absorbție a seroasei influențează funcțiile fagocitară și imunitară. Creșterea secreției peritoneale determină intensificarea fagocitozei, favorizând apărarea. În infecțiile peritoneale grave, posibilitățile de apărare locală sunt depășite, eliberarea de
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
celulele T prin secreția IL 15, declanșând și activând leucocitoza (106, 274). Bacteriile și produsele acestora activează complementul din lichidul peritoneal cu eliberare de C3a și C5a, ce stimulează chemotactismul neutrofilelor și degranularea mastocitelor (28). D. Funcția plastică - constituie capacitatea peritoneului de a preveni extinderea unei infecții peritoneale și/sau sistemice, blocând o perforație sau un proces septic prin mecanismul apariției de bride sau aderențe. Cavitatea peritoneală este ocupată în întregime de viscere ce sunt într-o continuă mișcare: ansele au
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
sac Douglas, creându-se astfel o nouă forță mecanică - capilaritatea. Prezența acesteia, contrară gravitației, facilitează progresia în sens invers a secrețiilor acumulate în spațiile deschise către etajele superioare formând abcese (subhepatice, subfrenice). Pe de altă parte, existența vaselor comune ale peritoneului parietal și peretele abdominal face posibilă transmiterea infecțiilor către spațiul extraperitoneal și invers. Capitolul III ETIOPATOGENIA INFECȚIILOR INTRAABDOMINALE Infecțiile intraabdominale au o frecvență variabilă între 0,5-41% în funcție de factorii care intervin în apariția acestora și în special prin lipsa necropsiilor
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
în 90% din cazuri la fetițe și care nu poate fi exclusă, se datorează unor vulvo-vaginite preexistente; - mai rar pe cale limfatică pornind de la un proces de vecinătate, exemplu cordonul ombilical la nou-născut. La adulții cu ascită de diferite etiologii contaminarea peritoneului se poate realiza prin:contaminarea lichidului de ascită în urma puncționării acesteia; - efracția intraabdominală a limfaticelor; - diseminarea bacteriană din limfaticele mezenterice - ganglioni limfatici abdominali - canalul toracic - circulația sanguină sistemică, ocolindu-se sinusoidele hepatice. Sursa implicată este intestinul de unde infecția se propagă
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
în alte 19 cazuri peritonita, din punct de vedere patogenic, a fost secundară. Din totalul cazurilor, mortalitatea a fost 27% (35). Streptococcus pyogenes este implicat în producerea variatelor forme clinice, iar prin propagarea caracteristică sanguină sau limfatică poate afecta și peritoneul. Afecțiunea se întâlnește mai frecvent la copii, deoarece aceștia sunt mai receptivi la infecțiile streptococice. Au fost semnalate cazuri și la nou-născut, prin infecția plăgii ombilicale. Epidemiile de scarlatină se însoțesc și de cazuri de peritonită streptococică (157, 238). La
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
cu conținut septic (piocolecist, piosalpinx) sau a unor colecții purulente intraperitoneale constituite (abcese peritoneale primitive sau secundare), diseminarea intraoperatorie este cauza apariției IIA. Apariția și gravitatea peritonitei, care poate fi generalizată sau localizată, este în funcție de cantitatea materialului septic răspândit în peritoneu, virulența germenilor, modul de rezolvare a contaminării peritoneale prin lavaj și drenaj, rezistența organismului. Caracterul de urgență al intervenției primare Intervenția chirurgicală efectuată în condiții de urgență și pe un bolnav nepregătit (mai ales în ce privește intervențiile pe tubul digestiv) și
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
tubul digestiv) și cu o stare generală alterată, cu dezechilibre hidroionice și nutriționale și cu deficite imunologice marcate, crește riscul IIA. Amploarea intervenției inițiale, care trebuie efectuată în vederea rezolvării afecțiunii și complicației, are deosebită importanță la acești bolnavi la care peritoneul este deja contaminat. De aceea, riscul apariției IIA în cazul perforațiilor digestive, veziculare sau genitale crește până la aproximativ 25%. Lavajul peritoneal abundent Are alături de îndepărtarea mecanică a germenilor și produșilor lor toxici din peritonitele septice un rol de dializă peritoneală
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
digestive, veziculare sau genitale crește până la aproximativ 25%. Lavajul peritoneal abundent Are alături de îndepărtarea mecanică a germenilor și produșilor lor toxici din peritonitele septice un rol de dializă peritoneală. Există însă riscul ca postoperator, ca urmare a puterii spastice a peritoneului la care se asociază ineficiența drenajului, să apară în anumite recesuri sau funduri de sac peritoneale retenționări de lichid de spălătură care se pot suprainfecta. Asigurarea unui drenaj eficient de la prima intervenție. Absența drenajului, în cazul în care peritoneul a
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
a peritoneului la care se asociază ineficiența drenajului, să apară în anumite recesuri sau funduri de sac peritoneale retenționări de lichid de spălătură care se pot suprainfecta. Asigurarea unui drenaj eficient de la prima intervenție. Absența drenajului, în cazul în care peritoneul a fost contaminat, predispune întotdeauna la supurații localizate sau generalizate ale acestuia. De asemenea, insuficiența ca și ineficiența drenajului ca urmare a plasării defectuoase a tuburilor de dren permit acumularea de secreții patologice sau conținut septic prin dezunire de suturi
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
prin prezența unor funduri de sac mai puțin accesibile; - laparatomiile iterative pentru diverse complicații apărute în cursul evoluției postoperatorii cum ar fi ocluzie prin bride, fistulă digestivă și alte complicații ce necesită reintervenții operatorii, constituie noi posibilități de însămânțare a peritoneului care favorizează apariția IIA; - defectele parietale mari care conduc la incompetență parietală, mai ales în cazurile în care se recurge ca metodă terapeutică la folosirea laparostomiei, creează poarta de intrare pentru infectarea peritoneului, cu posibilitatea apariției IIA; - evoluția îndelungată a
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
operatorii, constituie noi posibilități de însămânțare a peritoneului care favorizează apariția IIA; - defectele parietale mari care conduc la incompetență parietală, mai ales în cazurile în care se recurge ca metodă terapeutică la folosirea laparostomiei, creează poarta de intrare pentru infectarea peritoneului, cu posibilitatea apariției IIA; - evoluția îndelungată a bolii până la sancțiunea chirurgicală are ca rezultat o scădere a rezistenței și depresia mecanismelor imunologice; - stresul operator, mai ales în cazul intervențiilor repetate, poate conduce la apariția de perforații ulceroase, colecistite acute, pancreatite
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
la apariția de perforații ulceroase, colecistite acute, pancreatite acute postoperatorii, ce constituie sursa apariției IIA. Factori favorizanți: - numărul mare de conectări; - prepararea nefiziologică a soluției de dializă peritoneală, hiperglicemică, hiperosmolară, cu pH acid, inhibând funcția de apărare a leucocitelor din peritoneu. Concentrația scăzută de calciu dializat sub 1,25 mmol/l inhibă macrofagele peritoneale, inducând un risc crescut de peritonită cu Staphylococcus epidermidis. Soluția cu icodextrină prezervă mai bine funcția leucocitară. - diluarea și îndepărtarea factorilor de apărare locali de către dializantul efluent
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
produc perforații și rupturi viscerale; apar prin lipsă de experiență sau manevre brutale. Majoritatea peritonitelor secundare recunosc o cauză endogenă. Peritonita de cauză apendiculară reprezintă cea mai comună IIA, necesitând tratament de urgență; reprezintă 60% din totalitatea peritonitelor secundare. Însămânțarea peritoneului se poate realiza prin:perforația unor leziuni gangrenoase apendiculare; - propagarea infecției pe cale limfatică (240). Factorul determinant în producerea apendicitei acute este obstrucția lumenului apendicular, care împiedică libera comunicare a acestuia cu cecul. Obstrucția are drept consecință staza. Obstrucția este realizată
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
241). Patogenic peritonita biliară este determinată prin două mecanisme: - perforație fie la nivelul veziculei biliare 60-70% (241), fie la nivelul căilor biliare principale (10%); După Kenneth (1993), perforația poate realiza mai multe aspecte (130): - localizată cu formare de abces; - în peritoneul liber (coleperitoneu) - 2% din cazuri; - în organele cavitare de vecinătate (fistule bilio-digestive). O sumedenie de factori favorizanți poate determina perforația: - prin infecție biliară cu germeni digestivi în cadrul colecistitelor acute litiazice sau non litiazice; - spontan, când sunt afectate căile biliare principale
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]