2,135 matches
-
datorită faptului că s-a constatat că subiecții cu EUA spre limita superioară a „normalului” (de ex. 20-30 mg/24h) prezintă un risc cardiovascular crescut în comparație cu subiecții cu EUA mai redusă (de ex. <20 mg/24 ore). Detectarea proteinuriei în sedimentul urinar necesită aplicarea unui algoritm de diagnostic (vezi figura 8). La elucidarea adecvată a semnificației proteinuriei trebuie să conlucreze medicul de familie, medicul internist și nefrologul, acesta din urmă având rol de integrare a datelor clinice și paraclinice. Diagnosticarea adecvată
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
urmă având rol de integrare a datelor clinice și paraclinice. Diagnosticarea adecvată și precoce a proteinuriei poate schimba radical prognosticul pe termen lung, atât renal, cât și vital. Sumar de urină pozitiv pentru proteinurie (metoda bandeletei reactive) Istoric Examen fizic Sediment urinar Figura 8. Algoritm de diagnostic al pacientului cu proteinurie 3.4. Diagnosticul și evaluarea hematuriei A. Hematuria microscopică (Hm) se definește ca prezența a >10 hematii/HPF (câmp microscopic cu rezoluție înaltă - high power field), dar fără a determina
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
la >10.000 hematii/min (normal <5000/min). Hematuria macroscopică (HM) este sugerată de modificarea culorii urinii în roșu sau brun. Deoarece și alte substanțe pot determina colorarea urinii în roșu-brun (hemoglobina, mioglobina, anumite medicamente), HM trebuie confirmată prin examenul sedimentului urinar. în general, HM apare când sunt prezente >100 hematii/HPF (corespunzând unui debit >300.000 hematii/min la proba Addis). Un ml de sânge la un litru de urină este suficient pentru a determina modificarea de culoare a urinii
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
hematuriei se referă la obiectivarea hematuriei și la investigarea etiologiei acesteia. în ordinea abordării lor, metodele obligatorii de evaluare a prezenței și cauzei hematuriei sunt: anamneza, examinarea macroscopică a urinii, sumarul de urină prin metoda bandeletei reactive, examinarea microscopică a sedimentului urinar, determinarea cantitativă a proteinuriei. Metodele de evaluare electivă se utilizează în funcție de rezultatele furnizate de investigații; metodele elective cuprind: ecografia renală și vezico-prostatică, cistoscopia, urografia intravenoasă, RMN, tomografia computerizată, puncția biopsie renală, citologia urinară, investigații imunologice. C. O evaluare corectă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
fals negative pentru hematurie se înregistrează în cazul prezenței unei cantități mari de acid ascorbic în urină. Rezultatele fals pozitive (datorate de regulă hemoglobinuriei, mioglobinuriei sau contaminării urinii cu sânge vaginal) pot fi identificate relativ facil prin examinarea microscopică a sedimentului urinar (vezi mai jos). Dată fiind frecvența relativ ridicată a rezultatelor fals pozitive la examinarea macroscopică, dar și în cazul examenului sumar de urină cu bandeleta reactivă, se impun examinări suplimentare ale urinii: centrifugarea urinii pentru a verifica dacă colorația
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
frecvența relativ ridicată a rezultatelor fals pozitive la examinarea macroscopică, dar și în cazul examenului sumar de urină cu bandeleta reactivă, se impun examinări suplimentare ale urinii: centrifugarea urinii pentru a verifica dacă colorația roșie ține de supernatant sau de sediment. Hematuria este confirmată când culoarea roșie apare exclusiv la nivelul sedimentului. Dacă supernatantul este colorat în roșu-brun sau oranj trebuie examinat cu bandeleta urinară; dacă aceasta relevă prezența hemului, semnifică prezența hemoglobinuriei sau a mioglobinuriei. Supernatantul negativ pentru prezența hemului
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
și în cazul examenului sumar de urină cu bandeleta reactivă, se impun examinări suplimentare ale urinii: centrifugarea urinii pentru a verifica dacă colorația roșie ține de supernatant sau de sediment. Hematuria este confirmată când culoarea roșie apare exclusiv la nivelul sedimentului. Dacă supernatantul este colorat în roșu-brun sau oranj trebuie examinat cu bandeleta urinară; dacă aceasta relevă prezența hemului, semnifică prezența hemoglobinuriei sau a mioglobinuriei. Supernatantul negativ pentru prezența hemului sugerează diagnosticul de porfirie (situație rară); examinarea microscopică a sedimentului urinar
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
nivelul sedimentului. Dacă supernatantul este colorat în roșu-brun sau oranj trebuie examinat cu bandeleta urinară; dacă aceasta relevă prezența hemului, semnifică prezența hemoglobinuriei sau a mioglobinuriei. Supernatantul negativ pentru prezența hemului sugerează diagnosticul de porfirie (situație rară); examinarea microscopică a sedimentului urinar furnizează informații: • calitative - confirmă prezența hematiilor; • cantitative (normal sunt prezente 1-2 hematii/HPF); • de detaliu - dismorfismul hematiilor, prezența cilindrilor hematici; evaluarea corectă a morfologiei hematiilor se realizează folosind microscopia cu contrast de fază. Dismorfismul hematiilor din hematuriile glomerulare se
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
glomerulonefrite mezangiale (din LES, boala Berger și altele) cu leziuni optice minime, sindrom Alport sau nefropatii non-glomerulare. Tabloul clinic al GLM este de SN pur, instalat brutal, cu edeme masive (până la anasarcă), hipoalbuminemie, hiperlipidemie, proteinurie severă (> 10 g/zi) și sediment urinar normal (absența hematuriei). TA este, de obicei, normală, dar uneori poate fi ușor scăzută (la copii) sau ușor crescută (la adulți). Funcția renală este, de regulă, nealterată. Sunt posible complicații trombotice, infecțioase (pneumonii, peritonită primitivă la copii) și osoase
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Unele studii necroptice semnalează o frecvență mai mare a pielonefritei cronice la pacienții decedați cu diabet. Indicațiile biopsiei renale la pacienții diabetici PBR este indicată la pacienții diabetici cu proteinurie, doar în anumite situații: - DZ 1 cu evoluție < 10 ani; - sediment urinar nefritic: eritrocite dismorfe, acantocite, cilindri eritrocitari; - creștere rapidă a nivelului proteinuriei (în interval de săptămâni); - proteinurie > 5 g/ 24 ore; - pacienți cu DZ 2 și cu albuminurie, fără retinopatie diabetică (în absența retinopatiei, la subiecții cu DZ 2, în
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
sau a venei renale este legată de prezența Ac antifosfolipidici (APL). Afectează sever funcția renală. Vasculita necrozantă a vaselor mici intrarenale se caracterizează prin depozite de CI vasculare și se manifestă clinic prin insuficiență renală fără proteinurie și fără modificarea sedimentului urinar. Microangiopatia trombotică este, de asemenea, legată de prezența APL. Există și cazuri în care LES se asociază cu o purpură trombocitopenică trombotică (PTT). 6.2.2.1. Rolul PBR în LES Puncția-biopsie renală este utilă pentru: • Diagnosticul de LES
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
are o accesibilitate restrânsă. 6.2.5. Evoluție. Prognostic Remisiunea (sau răspunsul la tratament) se definește prin scăderea proteinuriei la < 1 g/zi (sau < 0,3 g/zi la cazurile de NL diagnosticată mai recent de 6 luni), albuminemie normală, sediment urinar inactiv și funcție renală stabilizată sau ameliorată. Remisiunea parțială (răspunsul parțial) înseamnă scăderea semnificativă a proteinuriei (cu ≥ 50 % și < 3 g/zi, dacă proteinuria a fost inițial nefrotică, sau ≤ 1 g/zi, dacă proteinuria a fost inițial subnefrotică) și
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
proteinuriei cu > 2 g/zi, sau cu > 0,5 g/zi, dar cu albuminemie < 3,5 g/dl, sau cu > 50 %, dacă proteinuria a fost redusă în urma terapiei de inducție, dar s-a menținut tot la nivel nefrotic; • Nefritic: ușor (sediment urinar activ, cu eritrocite dismorfice și cilindri celulari), moderat (sediment urinar activ și proteinurie ≥ 1 g/zi) sau sever (sediment urinar activ și creșterea stabilă a creatininemiei cu > 30 % într-o perioadă ≤ 6 luni). Factorii de risc pentru apariția recăderilor
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
zi, dar cu albuminemie < 3,5 g/dl, sau cu > 50 %, dacă proteinuria a fost redusă în urma terapiei de inducție, dar s-a menținut tot la nivel nefrotic; • Nefritic: ușor (sediment urinar activ, cu eritrocite dismorfice și cilindri celulari), moderat (sediment urinar activ și proteinurie ≥ 1 g/zi) sau sever (sediment urinar activ și creșterea stabilă a creatininemiei cu > 30 % într-o perioadă ≤ 6 luni). Factorii de risc pentru apariția recăderilor sunt: • Factori demografici: vârsta tânără, sexul masculin, rasa neagră; • Factori
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
50 %, dacă proteinuria a fost redusă în urma terapiei de inducție, dar s-a menținut tot la nivel nefrotic; • Nefritic: ușor (sediment urinar activ, cu eritrocite dismorfice și cilindri celulari), moderat (sediment urinar activ și proteinurie ≥ 1 g/zi) sau sever (sediment urinar activ și creșterea stabilă a creatininemiei cu > 30 % într-o perioadă ≤ 6 luni). Factorii de risc pentru apariția recăderilor sunt: • Factori demografici: vârsta tânără, sexul masculin, rasa neagră; • Factori ce țin de activitatea bolii: LES sever, HTA, scoruri ridicate
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cu bandeleta urinară, microscopică, biochimică) obiectivează, de regulă, prezența leucocituriei și a cilindrilor leucocitari, absența proteinuriei glomerulare și a hematuriei. Prin această evaluare se poate obține o importantă sugestie de diagnostic diferențial între nefropatia interstițială acută (căruia îi este caracteristic sedimentul urinar activ) și cea cronică (caracterizat de sedimentul urinar inactiv). Sedimentul urinar activ conține: • leucocite numeroase (PMN, mononucleate); • cilindri leucocitari (atestă originea renală a leucocituriei); • pielonefrită acută; • (±) bacteriurie. Sedimentul urinar inactiv (morfopatologic - fibroză interstițială și atrofie tubulară): • leucociturie și cilindrurie
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
prezența leucocituriei și a cilindrilor leucocitari, absența proteinuriei glomerulare și a hematuriei. Prin această evaluare se poate obține o importantă sugestie de diagnostic diferențial între nefropatia interstițială acută (căruia îi este caracteristic sedimentul urinar activ) și cea cronică (caracterizat de sedimentul urinar inactiv). Sedimentul urinar activ conține: • leucocite numeroase (PMN, mononucleate); • cilindri leucocitari (atestă originea renală a leucocituriei); • pielonefrită acută; • (±) bacteriurie. Sedimentul urinar inactiv (morfopatologic - fibroză interstițială și atrofie tubulară): • leucociturie și cilindrurie discrete. în ceea ce privește proteinuria există noțiunea de proteinurie tubulară
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
a cilindrilor leucocitari, absența proteinuriei glomerulare și a hematuriei. Prin această evaluare se poate obține o importantă sugestie de diagnostic diferențial între nefropatia interstițială acută (căruia îi este caracteristic sedimentul urinar activ) și cea cronică (caracterizat de sedimentul urinar inactiv). Sedimentul urinar activ conține: • leucocite numeroase (PMN, mononucleate); • cilindri leucocitari (atestă originea renală a leucocituriei); • pielonefrită acută; • (±) bacteriurie. Sedimentul urinar inactiv (morfopatologic - fibroză interstițială și atrofie tubulară): • leucociturie și cilindrurie discrete. în ceea ce privește proteinuria există noțiunea de proteinurie tubulară: • este nedetectabilă cu
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de diagnostic diferențial între nefropatia interstițială acută (căruia îi este caracteristic sedimentul urinar activ) și cea cronică (caracterizat de sedimentul urinar inactiv). Sedimentul urinar activ conține: • leucocite numeroase (PMN, mononucleate); • cilindri leucocitari (atestă originea renală a leucocituriei); • pielonefrită acută; • (±) bacteriurie. Sedimentul urinar inactiv (morfopatologic - fibroză interstițială și atrofie tubulară): • leucociturie și cilindrurie discrete. în ceea ce privește proteinuria există noțiunea de proteinurie tubulară: • este nedetectabilă cu bandeleta urinară (impresionabilă doar pentru albumine); • este constituită din proteine cu greutate moleculară mică: lanțuri ușoare de imunoglobuline
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
antigen specific, care evoluează cu infiltrat limfocitar - limfocite B, limfocite T; • afectarea imunologică fără mediere prin anticorpi specifici - infiltrat inflamator constituit din macrofage. 11.3.3. Clinica • Insuficiență renală acută cu oligurie sau diureză conservată • Presiune arterială normală Investigații paraclinice • Sediment urinar activ caracteristic afectării interstițiale (vezi mai sus) • Ecografic rinichi de dimensiuni normale; pentru diagnostic se impune biopsia renală Diagnosticul diferențial • Cu necroza tubulară acută (diferă etiologia - vezi mai sus) • Cu glomerulonefrita rapid progresivă (există retenție hidrosalină) Există caracteristici ale
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
alterarea activității tubulare în ceea ce privește eliminarea acidului uric (hiperuricemie saturnină), +/- aminoacidurie, +/- glicozurie renală. • expunerea prelungită la Pb, 5-30 ani induce leziuni severe - atrofie tubulară progresivă, fibroză interstițială. De regulă, pacienții se prezintă în acest stadiu tardiv cu insuficiență renală cronică asociind: • sediment urinar sărac (ca în orice nefropatie interstițială cronică); • proteinurie discretă; • gută; • hipertensiune arterială; • ecografic, rinichi egali de dimensiuni reduse, fără cicatrice, aspect care poate preta la confuzii cu nefropatia hipertensivă sau cu nefropatia urică; ca regulă, la orice pacient cu
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Ca, creșterea calciuriei și a calcemiei cu risc de litiaza renală și nefrocalcinoză. De obicei, nu există afectare glomerulară în sarcoidoză, dar e posibilă afectarea prin contact cu granuloamele a vaselor renale. Expresia afectării renale din sarcoidoză este reprezentată de: • sedimentul urinar patologic; • proteinuria tubulară; • diabetul insipid; • acidoza tubulară; • cea mai frecventă cauză de IRC în sarcoidoză este nefrocalcinoza. Terapia cu corticosteroizi reduce inflamația și activarea vitaminei D cu consecințe favorabile inclusiv în ceea ce privește sindromul hipercalcemie/hipercalciurie. Există tendința la recidivă după
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
instalează în urma reducerii secreției glandulare (lacrimale, salivare), evoluând cu sau fără atingere viscerală. Implicarea renală constă într-un infiltrat inflamator interstițial, urmat de fibroză interstițială și atrofie tubulară. Clinic, aceste modificări se pot manifesta prin: • prezența retenției azotate asociată unui sediment urinar sărac (rareori se asociază sindrom glomerular); • diabet nefrogen, sindrom Fanconi, acidoză tubulară, hipopotasemie (cu risc de paralizie musculară, insuficiență respiratorie); Anomaliile renale nu sunt specifice. Pentru a putea fi încadrate corect este obligatorie asocierea cu disfuncțiile glandulare menționate și
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
encefalopatie uremică, astenie intensă etc.); • lipsa totală a simptomelor în unele cazuri de IRA funcțională. Tabelul 3. Diagnosticul diferențial al IRA funcționale de IRA intrinsecă (necroza tubulară acută) funcție de indicii urinari Indice IRA funcțională (prerenală) IRA intrinsecă (necroza tubulară acută) Sediment urinar Sărac, cel mult cilindri hialini Anormal Densitate urinară > 1020 ≈ 1010 Osmolaritate urinară (mOsm/kg H20) > 500 > 300 Sodiu urinar (mmol/l) < 20 > 40 Fracția de excreție a sodiului < 1 > 2 Fracția de excreție a ureei < 35 > 35 Fracția de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
forme etiopatogenice (pacientul trebuie adresat de urgență urologului). IRA funcțională se distinge de IRA intrinsecă (necroza tubulară acută constituită) cu ajutorul indicilor urinari, în cazul în care pacientul nu a primit anterior diuretice (vezi tabelul 3). Examenul sumar de urină și sedimentul urinar pot distinge între diversele forme de IRA intrinsecă: • celule epiteliale, cilindri epiteliali, proteinurie minimă și absența hematuriei în NTA; • reacție fals-pozitivă pentru hematurie la examenul sumar și absența hematiilor la examenul microscopic al urinii; • hematii deformate, cilindri hematici și
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]