3,639 matches
-
funcției renale, prezintă hiperglicemie severă (550-900 mg/dl sau 30-50 mmol/l), asociată cu o ușoară deteriorare a stării generale, deshidratare moderată și hiponatremie, pe care insuficiența renală se presupune că îi protejează de deshidratarea severă secundară diurezei osmotice. Această hiperglicemie marcată, bine tolerată, apare, de regulă, la persoane necunoscute diabetice, fără semne de boală acută sau de alterare a funcțiilor cognitive și care nu prezintă semne clinice sau paraclinice de deshidratare, CAD sau CHO. Sodiul este de obicei scăzut. Principalul
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92225_a_92720]
-
deoarece nu trăiesc suficient de mult, neglijându-se tratarea HTA și dislipidemiei. Pacienții cu microalbuminurie sau proteinurie și creatinină serică crescută au risc mai mare de a ajunge în stadiul de boală renală diabetică terminală. Aceștia necesită tratament adecvat al hiperglicemiei, HTA, dislipidemiei pentru a întârzia deteriorarea funcției renale (Tab.2). La alegerea tratamentului hipoglicemiant, în cazul pacienților vârstnici cu boală renală diabetică, trebuie să se țină cont de faptul că biguanidele sunt contraindicate la acești pacienți, la fel ca și
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92225_a_92720]
-
ales la cei vârstnici cu durată mare a DZ. Claudicația intermitentă este însă mai rară datorită activității fizice limitate. Durerea de repaus dată de ischemie poate fi frecvent confundată cu artrita sau neuropatia. Tratamentul adecvat al factorilor de risc: HTA, hiperglicemie, dislipidemie și abandonarea fumatului sunt esențiale în cazul acestor pacienți. La pacienții vârstnici HTA sistolică izolată este comună, nerecunoscută și netratată. Dacă în trecut se considera că HTA sistolică izolată este nesemnificativă și nu necesită tratament, în prezent se știe
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92225_a_92720]
-
cu cele folosite la celelalte grupe de vârstă, diferind în funcție de mecanismul patogenic ce a dus la apariția bolii. Pacienții la care principalul mecanism fiziopatologic este disfuncția β celulară (ce se adaugă celor cu T1DM sau LADA) vor prezenta la început hiperglicemie postprandială, cu modificări mai puțin marcate și tardive ale glicemiei à jeun. Aceștia pot dezvolta cetoacidoză diabetică în timpul unor boli intercurente severe (IMA, infecții sistemice cu stafilococi etc.) și răspund bine la tratamentul cu sulfonilureice cu durată scurtă de acțiune
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92225_a_92720]
-
de acțiune. Un grup mai larg de pacienți, ce tind să fie obezi sau sedentari, au ca mecanism fiziopatologic principal modificări în compoziția corpului legate de vârstă, ce induc insulinorezistență și deficit relativ al secreției de insulină. Aceștia prezintă inițial hiperglicemie postprandială, dar hiperglicemia à jeun apare rapid, este severă și beneficiază de modificarea stilului de viață. Introducerea precoce a sensibilizatorilor insulinici (biguanide, tiazolidindione) poate ajuta în managementul și întârzierea progresului bolii (55, 77). Acestora li se adaugă pacienții cu DZ
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92225_a_92720]
-
grup mai larg de pacienți, ce tind să fie obezi sau sedentari, au ca mecanism fiziopatologic principal modificări în compoziția corpului legate de vârstă, ce induc insulinorezistență și deficit relativ al secreției de insulină. Aceștia prezintă inițial hiperglicemie postprandială, dar hiperglicemia à jeun apare rapid, este severă și beneficiază de modificarea stilului de viață. Introducerea precoce a sensibilizatorilor insulinici (biguanide, tiazolidindione) poate ajuta în managementul și întârzierea progresului bolii (55, 77). Acestora li se adaugă pacienții cu DZ diagnosticat la vârstă
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92225_a_92720]
-
viață mai mare de 15 ani și fără complicații microvasculare sau cu speranță de viață mai mare de 10 ani și complicații incipiente (67). La persoanele foarte vârstnice (> 85 ani) obiectivele tratamentului vor consta doar în înlăturarea semnelor clinice de hiperglicemie marcată și evitarea scăderii în greutate și/sau a deshidratării (40). 6.1. Educația pacienților vârstnici cu DZ Este dificil de realizat la această categorie de persoane datorită declinului funcțiilor cognitive frecvent întâlnit la aceste vârste, tulburărilor de memorie (mai
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92225_a_92720]
-
cu vârsta, administrarea de metformin va fi contraindicată la persoanele peste 80 de ani, iar la cei peste 70 de ani este necesară o monitorizare atentă a funcției renale. Inhibitorii de α glucozidază: au mai ales efect de scădere al hiperglicemiei postprandiale, nu dau hipoglicemie și nu se asociază cu hiperinsulinismul și creșterea în greutate. Cel mai utilizat în prezent este acarboza, pe care mulți autori (56) o recomandă ca medicație de primă linie la pacienții vârstnici cu glicemie à jeun
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92225_a_92720]
-
scăzut de hipoglicemie le fac atractive la persoanele vârstnice. Pe de altă parte datele limitate referitoare la siguranța lor, ca și eficacitatea scăzută la persoanele subponderale și costurile mari limitează mult utilizarea acestor medicamente. Meglitinidele: au ca efect principal scăderea hiperglicemiei postprandiale. Efectele adverse sunt reprezentate mai ales de creșterea în greutate și hipoglicemie. Riscul de hipoglicemie este însă mult mai mic decât în cazul sulfonilureicelor. Datorită efectului scurt de acțiune și riscului mai mic de hipoglicemie meglitinidele sunt considerate ca
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92225_a_92720]
-
calității vieții, după primele injecții de insulină (48-72 h) pacienții simțindu-se substanțial mai bine. Cauzele acestui efect sunt neclare, fiind sugerate: efectul direct al insulinei pe creier, ameliorare stării de bine datorită efectelor anabolice ale insulinei, corecția rapidă a hiperglicemiei. Insulina se poate administra singură sau în combinație cu medicația orală. Dezavantajele insulinoterapiei la vârstnici sunt reprezentate de: risc crescut de hipoglicemie, creștere în greutate excesivă, risc aterogen, creșterea necesarului de suport familial. Regimuri insulinice la pacienții vârstnici cu T2DM
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92225_a_92720]
-
creșterea necesarului de suport familial. Regimuri insulinice la pacienții vârstnici cu T2DM: - o injecție pe zi seara la culcare (insulină cu durată intermediară de acțiune): scade glicemia à jeun prin inhibiția neoglucogenezei hepatice nocturne, cu scăderea efectului glucotoxic pe care hiperglicemia matinală îl exercită pe celulele β pancreatice și secundar creșterea secreției endogene de insulină, cu asigurarea unor valori acceptabile ale glicemiei postprandiale. Această ipoteză sprijină și utilizarea combinației insulină seara - sulfonilureice ziua. Administrarea de insulină odată pe zi nu este
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92225_a_92720]
-
cu 12-16 U pe zi și se ajustează în funcție de valorile glicemiei, doza medie fiind de aproximativ 0,3 U/Kg corp. - o injecție pe zi dimineața: se va administra doar la pacienții la care ținta terapeutică este doar înlăturarea simptomelor hiperglicemiei și evitarea infecțiilor intercurente. Din această categorie fac parte pacienții cu boli terminale, cu alterare severă a funcțiilor cognitive, ce locuiesc singuri și sunt dependenți de o persoană ce vine să le facă injecția. - insulină cu antidiabetice orale (sulfonilureice sau
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92225_a_92720]
-
vine să le facă injecția. - insulină cu antidiabetice orale (sulfonilureice sau metformin): la pacienții cu rezervă funcțională β celulară suficientă pentru a controla glicemia postprandială. - insulină de 2 ori pe zi: la cei cu secreție endogenă insuficientă pentru a controla hiperglicemia postprandială. Necesarul de insulină variază între 0,3-0,5 U/Kg corp/zi, fiind de multe ori mai mare. Se pot administra 2 prize de insulină NPH sau 2 prize de insulină premixată, cu 25-40 minute înainte de mese. Dezavantajul îl
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92225_a_92720]
-
subiecților care au depășit 150 mg/100 ml trigliceride (considerată limita normală superioară) este de 22%. Valoarea trigliceridelor se corelează cu circumferința abdominală, procentul de grăsime corporală și nivelul colesterolului, lucru care confirmă acuratețea și precizia studiului nostru. Procentul (7%) hiperglicemiilor corespunde cotei în creștere a diabetului și sindromului metabolic. Numai 3% dintre subiecți au prezentat valori patologice ale ureei și doar 5% au avut valori patologice nete ale acidului uric, deși la 24% dintre cei investigați valorile s-au situat
[Corola-publishinghouse/Science/2154_a_3479]
-
sa de „secretagog”, via metabolizarea sa în mitocondrie pe calea decarboxilării oxidative și prin abilitatea ei de a stimula alosteric glutamat-dehidrogenaza β-celulară. Nu este exclus ca procesele intra-β-celulare induse de activarea receptorilor insulinici β-celulari să fie mai intense în condițiile hiperglicemiei. Calea „secundară” de semnalizare intra-β-celulară este independentă de canalele KATP. Această cale implică activarea receptorilor PPAR („Peroxisom Proliferator Activated Receptor”) ? și β (care sunt down-reglate) și a factorului de transcripție denumit SREBP1c („Sterol Regulatory Element Binding Protein 1c”), care
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]
-
interveni la 3 niveluri: la nivelul genelor, sensibile la glucoză; la nivelul factorilor de transcriere, sensibili la glucoză; și la nivelul proteinelor intra-celulare, sensibile la glucoză. Una din căile posibile de stimulare a transcrierii genei insulinei în condiții de hiperglicemie este aceea a activării paracrine a receptorilor insulinici aflați pe celulele β. Astfel, secreția de insulină stimulată de glucoză va conduce apoi la stimularea expresiei genei insulinei, pe o cale rapidă și eficientă. 3.5.6. Zincul și celula β
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]
-
cantitatea glucozei (glucosenzor), ci de a absorbi rapid glucoza și de a activa anticipativ sinteza de glicogen în perioada absorbtivă postprandială (68, 192). Șoarecii care au o activitate glucokinazică scăzută (knockout heterozigot) prezintă o alterare a toleranței la glucoză cu hiperglicemie, în timp ce șoarecii transgenici făcuți să hiperexprime glucokinaza au o tendință la hipoglicemie și o sensibilitate crescută la insulină (186). Aceste tulburări se datorează deopotrivă unor defecte în funcția glucokinazei, atât în ficat (afectarea captării glucozei și a glicogenezei), cât și
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]
-
denumit și MODY-glucokinază, situație în care pacientul are o singură alelă defectă, ce produce inactivarea enzimei. În mutațiile însoțite de hipoglicemie, pragul de stimulare insulinică poate fi situat foarte jos (circa 1,5 mmol/l), în timp ce în mutațiile însoțite de hiperglicemie, pragul glicemic poate fi crescut (circa 7 mmol/l) (143). O tulburare în funcția glucokinazei β-celulare poate fi implicată și în patogenia unor forme de T2DM. S-a constatat, de exemplu, că la unii dintre acești pacienți, hiperglicemia nu mai
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]
-
însoțite de hiperglicemie, pragul glicemic poate fi crescut (circa 7 mmol/l) (143). O tulburare în funcția glucokinazei β-celulare poate fi implicată și în patogenia unor forme de T2DM. S-a constatat, de exemplu, că la unii dintre acești pacienți, hiperglicemia nu mai este capabilă să inducă fosforilarea glucozei în glucoză-6-P, chiar atunci când glucoză-6-fosfataza funcționează normal (146). Această tulburare a glucokinazei hepatice s-ar putea asocia cu o modificare similară a glucokinazei β-celulare, conducând la un răspuns insulinic scăzut și/sau
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]
-
efect „antilipotoxic”. Un alt efect al UCP2 ar fi acela al scăderii producerii speciilor reactive de oxigen, contribuind la protecția celulelor β în condiții de diete hiperlipidice (101). 3.6.5. Canalele KATP O etapă importantă pe calea cuplării excitație (hiperglicemie) - stimul (eliberarea de insulină) este reprezentată de închiderea canalelor de KATP, prezente în număr mare în membrana plasmatică a celulelor β pancreatice. În 1984, Cook și Hales (41) au descris proprietățile canalelor K+ sensibile la ATP din celulele β, în timp ce
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]
-
una din cele 4 piese ale tetramerului sulfonilureic (fig.9). Importanța fundamentală a tetramerului Kir 6.2 pentru insulinosecreție a fost demonstrată pe șoarecii KO (Kir 6.2 -/-), care nu mai răspund la sulfonilureice prin creșterea insulinosecreției. La acești șoareci, hiperglicemia nu mai conduce nici la stimularea secreției de glucagon prin intermediul canalelor KATP din neuronii hipotalamici. În schimb, la acești șoareci KO, mușchiul scheletic prezintă o captare crescută pentru glucoză, demonstrând indirect implicarea canalului KATP în acest proces. Diferitele preparate sulfonilureice
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]
-
secretorie „tardivă” începe de fapt tot precoce, dar iese în evidență numai după epuizarea fazei precoce. Această fază tardivă are la bază mobilizarea unui alt compartiment de granule, la care se adaugă sinteza proteică (insulinică) nouă din celula β (206). Hiperglicemia provocată orală este mai potrivită pentru evaluarea globală a toleranței la glucoză, în timp ce administrarea i.v. a glucozei este mai potrivită pentru evaluarea secreției de insulină reglată de glucoză (interferența cu hormonii incretinici gastro-intestinali este evitată). Secreția de insulină (și
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]
-
pancreatice într-o secvență aminoacidică particulară ce permite transformarea lor în depozite de amiloid. Totuși, la pacienții obezi la care se înregistrează o producție crescută de amilină (ca și de insulină, de altfel), depozitele de amiloid nu sunt prezente. Prezența hiperglicemiei (alături de sinteza crescută de amilină și insulină) poate juca un rol aditiv important în inducerea amiloidului pancreatic (204). Deși imunoreactivitatea pentru amilină este prezentă în granulele secretorii, cea mai mare densitate a IAPP se înregistrează în lizozomii secundari (unde se
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]
-
și hiperplazie (54, 58, 164, 179, 212). După o pancreatectomie subtotală (90%) la șobolani de 5-6 săptămâni, procesul neogenetic β-celular din structurile ductale este evident. Același efect se înregistrează și la șobolani perfuzați cu glucoză timp de 1-6 zile, mimând hiperglicemia apărută în cursul diabetului zaharat la om (129). De remarcat este faptul că acest fenomen evoluează paralel cu creșterea adaptativă a sensibilității periferice la glucoză printr-un mecanism încă neelucidat (140). În celulele β pancreatice, genele care în mod obișnuit
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]
-
I, HLA identice, care au prezent în ser cel puțin două tipuri de anticorpi anti-insulari în titru semnificativ, precum și o disfuncție secretorie insulinică subclinică (dispariția vârfului secretor precoce la administrarea i.v. de glucoză; glicemia à jeun însă, precum și curba hiperglicemiei provocate orale, sunt încă normale). Dintre metodele preventive, Chatenoud și col. (37) menționează: administrarea de autoantigene solubile β-celulare, producerea și administrarea de anticorpi policlonali sau monoclonali anti-limfocite T, administrarea de citokine imunosupresoare. La rândul lor, Kolb și Gale (111) abordează
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]