3,953 matches
-
trebuie făcută cu multă responsabilitate și discernământ (Meijer CJ., și colab., 2009). Dintre testele adjuncte citologiei și detecției HPV ADN, cele mai promițătoare pentru evaluarea potențialului oncogen sunt testele moleculare. Tabelul următor sintetizează avantajele și limitele principalelor metode propuse. În raport cu detecția ADN HPV, oncoproteinele virale E6 și E7 reprezintă un marker mai specific pentru prezența leziunilor precanceroase sau a cancerului. Acest test permite o analiză mai detaliată a riscului oncogen al infecției HPV, risc estimat uneori cantitativ. Există studii care au
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
pentru interpretare. Trusa comercială germană produsă de Cervatec™ are o sensibilitate similară HC 2 dar o specificitate sporită. MARKERII DE METILARE Absența metilării genelor celulare la femeile fără leziuni cervicale sugerează o mai mare specificitate a acestei metode comparativ cu detecția ADN HPV prin HC2. Metilarea promotorilor este importantă în reglarea exprimării genelor care controlează evoluția ciclului celular. Această metodă are avantajul posibilității de a fi efectuată în probe de urină, ceea ce crește acceptabilitatea. Markerii de metilare pot aduce informații și
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
producerea proteinelor capsidare înalt imunogene este limitată la celulele superficiale bine diferențiate, care sunt eliminate din epiteliu. Deci, numai o cantitate minimă de virus este expusă sistemului imun și astfel, prima strategie pe care o adoptă HPV pentru a eluda detecția imună este menținerea infecției la cote scăzute (Kanodia S. et al., 2007). O altă explicație este alterarea adeziunii între celulele Langerhans și celulele epiteliale datorată pierderii expresiei E-chaderinei (mediată de E6), ceea ce explică reducerea densității celulelor Langerhans la situl de
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
și celulele Langerhans după internalizarea VLP-HPV. În celulele dendritice stimulate cu VLP se observă activarea mitogenică a căii MAPKinazei, inactivă în mod normal în celulele Langerhans, unde este activă calea PI3-K (phosphoinositide 3-kinase). Imunogenitatea vaccinului tetravalent a fost măsurată prin detecția anticorpilor de tip IgG anti L1 HPV 16 utilizând frecvent metoda cLIA (competitive Luminex-based immunoassay) specifică de tip (Dias D. și colab., 2005). Această metodă cuantifică anticorpii neutralizanți specifici fiecărui tip HPV. Titrurile anticorpilor specifici diferitelor genotipuri nu au putut
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
că reacțiile imune la acest vaccin în cazul băieților cu vârste cuprinse între 9 și 15 ani sunt comparabile cu cele ale femeilor cu vârste cuprinse între 16 și 26 de ani. IMUNOGENITATE Imunogenitatea vaccinului tetravalent a fost măsurată prin detecția anticorpilor de tip IgG utilizând metoda cLIA (competitive Luminex-based immunoassay) specifică de tip (Dias D., și colab., 2005 ). Această metodă cuantifică anticorpii neutralizanți specifici fiecărui tip HPV. Titrurile anticorpilor specifici diferitelor genotipuri nu au putut fi comparate. După infecția naturală
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
și de mulți sponsori nonguvernamentali. Semnificativă este Global Alliance for Vaccines and Immunization -GAVI - care și-a propus ameliorarea acoperirii vaccinale în țările și comunitățile defavorizate, legarea imunizărilor de alte intervenții de sănătate publică (exemple: screening-ul citologic sau screening-ul virusologic, detecția ADN HPV etc.). Progresele recente în vaccinologie au condus la numeroase noi strategii de imunizare în scop preventiv sau terapeutic. Noi vaccinuri experimentale se adresează bolilor cu semnificație majoră pentru sănătatea publică: meningoencefalitele virale, noi viroze respiratorii, digestive, infecția HIV
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
pozitive eficiența Gardasil împotriva CIN 2/3 determinat de tipurile HPV incluse în vaccin a fost 25,8% (CI = 76,4%-10,1%). Aceste date confirmă eficiența limitată a vaccinului la femeile deja infectate HPV, infecție argumentată serologic sau prin detecția ADN HPV (Markowitz L.E., și colab., 2007). Un studiu de fază II evaluând infecția persistentă a observat o eficiență de 89,5% (95% CI = 70,7%-97,3%) pentru vaccinul tetravalent (Villa L.L., și colab., 2005). De asemenea, eficiența Cervarix
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
pot fi găsite în articolele lui Antilla A. și colab., 2004 sau Bray F. și colab., 2005. Metodele principale de triaj sunt: citologia, inspecția vizuală a colului cu acid acetic sau cu soluție lugol (VIA, VIAM, VILI), colposcopia cu biopsie, detecția ADN sau ARNm HPV. Dacă citologia rămâne metoda cea mai utilizată, nu trebuie omise unele metode tradiționale, ieftine și accesibile, care își păstrează importanța pentru prevenirea cancerului de col în zonele defavorizate. Inspecția vizuală a colului cu acid acetic sau
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
Zonele albe se datorează coagulării reversibile a proteinelor intracelulare care au o concentrație crescută în celule neoplazice (dar și în celule inflamatorii sau în epiteliul regenerativ posttraumatic). Metodele de acest gen au o sensibilitate între 60-80% și specificitate 77-84% pentru detecția leziunilor severe. În India, screening-ul de acest fel, repetat numai de 2 ori, la vârsta de 35 și 40 ani, a redus incidența cancerului de col cu 40%. Marele avantaj al inspecției vizuale este furnizarea diagnosticului imediat, ceea ce permite efectuarea
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
profilaxiei (screening - confirmare - tratament) în aceiași consultație. Citologia clasică (testul Papanicolaou) sau în mediu lichid, în strat subțire, are avantaje logistice și de interpretare. În cazul recoltării în mediu lichid, mai puține probe vor fi nesatisfăcătoare și există posibilitatea efectuării detecției ADN HPV în aceiași probă. Totuși, metoda nu este mai performantă decât citologia pe frotiu și este mai scumpă. Citologia în populația generală la femeile în vârstă de 20-30 ani dă între 6,9-10,5 (medie 8,7%) rezultate LSIL
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 61). Aceste genotipuri sunt detectate în prezent prin teste foarte sensibile cum ar fi real-time PCR. Riscul progresiei leziunilor citologice este mai mare la femeile purtătoare ale infecției cu aceste genotipuri. Detecția ADN HPV prin hibridare (HC 2) are o sensibilitate cu 14% mai mare ca citologia repetată (Bulkmans NW. și colab., 2007). Specificitatea depinde de vârsta femeilor și este mai bună pentru cele peste 30 ani. Adăugarea diagnosticului ADN HPV la
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
cei mai utilizați în reacțiile PCR sunt GP5+/6+ și MY 09/11 sau subseturile derivate PEMY 09/11 (vezi capitolul 12). Un sistem diferit este SPF 10 care a fost cuplat cu o reacție de tip line-dot blot pentru detecția separată a unor genotipuri cu risc înalt. Roche, Alameda, CA, comercializează două sisteme PCR pentru screening: - Linear Array genoyping® în sistem line-dot blot (LA®). Ambele teste sunt calitative (Kulmala SM. și colab., 2004). Primul amplifică un pool de 13 genotipuri
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
Wahlström C. și colab., 2005). Impactul intervalului dintre examene asupra incidenței cancerului de col este rezumat în tabelul următor în care datele calculate teoretic pornesc de la premiza că toate femeile între 20-64 ani au fost cuprinse în programul de screening. Detecția ADN/ HPV prin PCR permite și genotiparea HPV hr. HPV 16 este cel mai răspândit genotip atât la femeile fără cât și cu leziuni. Creșterea dramatică a prevalenței HPV 16 la femeile cu HSIL sau cu leziuni invazive (peste 50
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
pentru cancerul de col (screening-ul și vaccinarea HPV) sunt sinergice. COSTUL SCREENING-ului Costul este mai mare la femeile în vârstă și variază în funcție de costul examenelor suplimentare de diagnostic și tratament. Odată cu ameliorarea infrastructurii laboratoarelor și cu creșterea solicitării pentru detecția ADN HPV, screening-ul virusologic devine competitiv și ca preț (fig. 35). În plus, sensibilitatea mare a metodei și valoarea predictivă negativă ridicată permite lărgirea intervalului între testările succesive la 5-6 ani și evită examene/intervenții complementare costisitoare. Vaccinarea poate induce
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
există ocazia colectării unor probe cervico-vaginale sau de urină. Aceste anchete pot semnala efectul vaccinării asupra prevenirii infecției persistente și diseminarea altor genotipuri înafara celor incluse în vaccin. Studii internaționale vor preciza în viitorul apropiat metodele standard de laborator pentru detecția și genotiparea ADN HPV (Ferguson M. și colab., 2006). Incidența condiloamelor ano-genitale. Acest aspect poate indica eficiența vaccinului tetravalent. Timpul de incubație de la expunere la sezizarea clinică a condiloamelor este de 3-12 luni iar 90% dintre condiloame sunt determinate de
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
obligatorie în monitorizarea terapeutică a leziunilor severe (>CIN 2/3). Compararea internațională a programelor de vaccinare. Majoritatea studiilor post-vaccinale sunt multinaționale iar impunerea unei metodologii standard este dezirabilă atât pentru anchetele sero-epidemiologice cât și pentru metodologia de screening sau de detecție a ADN HPV. Grupuri de experți, sub egida OMS sau ICA, sunt active în acest domeniu (Quint W. și colab., 2006). ANALIZA COST-EFICIENȚĂ Analizele cost-eficiență sunt grevate de costul vaccinului încât criteriul oportunității nu este susținut decât pentru statele cu
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
ȘI EFICIENȚEI VACCINĂRII Criteriul final secundar de evaluare a eficienței vaccinării este prevenirea infecției persistente cu genotipurile din vaccin. Diagnosticul infecției persistente înseamnă evidențierea aceluiași genotip ADN HPV în probe cervico-vaginale recoltate la distanță de 6-12 luni. Problema principală în detecția ADN HPV este diferențierea genotipurilor cu risc înalt de celelalte și a infecției persistente de cea tranzitorie. Infecția persistentă este semnificativ corelată cu cancerul invaziv și cu leziunile precanceroase. Durata persistenței peste 2 ani înseamnă persistență pe viață și un
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
HPV. Pe baza argumentelor indubitabile privind relația dintre leziunile precanceroase, cancerul de col și infecția persistentă HPV, diagnosticul virusologic tinde să devină metoda cea mai utilizată pentru evaluarea efectului vaccinării în prevenirea infecției cu genotipurile din vaccin. Testele recomandate pentru detecția ADN HPV trebuie să îndeplinească următoarele condiții: - Să aibă o sensibilitate de peste 90% ceea ce conduce la o valoare predictiv negativă înaltă permițând reducerea rezultatelor fals pozitive; - Să aibă o specificitate nu mai mică de 98% în detecția leziunilor CIN2, în
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
Testele recomandate pentru detecția ADN HPV trebuie să îndeplinească următoarele condiții: - Să aibă o sensibilitate de peste 90% ceea ce conduce la o valoare predictiv negativă înaltă permițând reducerea rezultatelor fals pozitive; - Să aibă o specificitate nu mai mică de 98% în detecția leziunilor CIN2, în special la femei peste 30 ani; - Să aibă o reproductibilitate înaltă intra-laborator și între laboratoare încât să permită compararea rezultatelor obținute de diferiți cercetători. Reproductibilitatea înaltă se verifică în timp pe un număr mare de probe
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
să aibă un sistem intern de control de calitate și să fie verificate periodic de controale externe de calitate. Pentru aceste deziderate, laboratoarele trebuie să funcționeze cu îndeplinirea următoarelor condiții: Infrastructură (spații separate) și aparatură corespunzătoare pentru extracția, amplificarea și detecția ADN viral; Acreditare pentru proceduri de biologie moleculară, protocoale (SOP - standard operation procedures) și aplicarea cerințelor GLP (good laboratory practice); Sistem de monitorizare a performanțelor prin evaluări periodice cu paneluri de probe, disponibile la nivel național. În practică, laboratoarele care
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
datorate infecțiilor HPV hr și lr. OMS susține CIN 3 ca cel mai bun criteriu histologic pentru verificarea eficienței vaccinării dar și pentru aprecierea riscului de progresie către cancerul invaziv. Criteriul histologic este mai specific dar mai puțin sensibil decât detecția infecției persistente. Pentru aprecierea performanțelor vaccinării este preferat criteriul cel mai sensibil - cel virusologic (Koshiol J. și colab., 2008). Probabil că performanțele testelor virusologice se vor ameliora în viitor și ar fi profitabil de construit o bancă de probe dubitative
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
viral induse (Snijders P.J. și colab., 2006). Criteriul final secundar de supraveghere post-vaccinare este prevenirea infecției persistente cu genotipurile din vaccin. Este criteriul care poate fi verificat cel mai devreme, cu teste obiective, standardizate și reproductibile. Diagnosticul infecției persistente înseamnă detecția aceluiași genotip ADN HPV în două probe recoltate la interval de 6-12 luni. Testele de laborator pentru detecție, screening, monitorizarea vaccinării, trebuie să îndeplinească mai multe deziderate în raport cu (Bulk S. și colab., 2007): - sensibilitatea și specificitatea testului, - performanța testului (acuratețe
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
genotipurile din vaccin. Este criteriul care poate fi verificat cel mai devreme, cu teste obiective, standardizate și reproductibile. Diagnosticul infecției persistente înseamnă detecția aceluiași genotip ADN HPV în două probe recoltate la interval de 6-12 luni. Testele de laborator pentru detecție, screening, monitorizarea vaccinării, trebuie să îndeplinească mai multe deziderate în raport cu (Bulk S. și colab., 2007): - sensibilitatea și specificitatea testului, - performanța testului (acuratețe și reproductibilitate), - raportul cost-eficiență, - posibilitate de standardizare și de control de calitate, - acceptabilitate, - concordanță cu alte metode de
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
de hibridizare (HC) și de amplificare prin reacția PCR. Tabelul următor sintetizează avantajele și limitele principalelor metode propuse. NIVELUL ANTICORPILOR PROTECTORI LA VACCINAȚI Este surprinzător că, spre deosebire de alte vaccinări, eficiența vaccinării HPV nu poate fi urmărită prin testarea seroconversiei. Deși detecția anticorpilor anti-L1 a fost utilizată pentru monitorizarea expunerii populației la virus, seroconversia nu poate face distincția între achiziția infecției, persistența sau regresia ei. În plus, nu există reagenți standardizați pentru evidențierea anticorpilor specifici fiecărui genotip. Anticorpii anti-L1 VLP, specifici de
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
decât după infecția naturală, asigurând protecția. Persistența titrurilor a fost remarcată și la 7 ani fără a se putea stabili dacă asigură nivelul protector sau este nevoie de un booster. Selecția testelor de diagnostic se face prin raportare la rezultatele detecției ADN HPV hr prin tehnici moleculare, singurele care se corelează satisfăcător cu prezența leziunilor precanceroase cu potențial evolutiv. Testele moleculare se bazează pe unul din cele două principii de detecție ADN HPV: - amplificarea țintei - tehnici de tip PCR; - amplificarea semnalului
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]