3,953 matches
-
genital extern masculin a fost corelată cu incidența unor leziuni precanceroase, peniene sau anale, dar semnificația statistică este mult inferioară relației cu cancerul de col. ADN HPV a fost detectat mai ales la nivelul glandului și al corpului penian. Frecvența detecției variază foarte mult pentru că nu există metode standardizate de colectare a probelor. Vârsta nu influențează aparent frecvența contaminării dar durata infecției pare a fi mai mică la bărbați (5% regresie anuală) decât la femei. Studiile americane indică corelația pozitivă cu
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
Studiile americane indică corelația pozitivă cu numărul de parteneri sexuali recenți și prevalența mai mare la homosexuali. La heterosexuali prevalența a fost peste 50% sub 20 ani și între 58-68% peste 30 ani. Circumcizia este asociată cu reducerea ratei de detecție a ADN HPV dar utilizarea prezervativului, nu (Auvert B. și colab., 2009; Castellsague X., și colab., 2002). Ca și pentru alte BST, infecția HPV se transmite mai ușor de la bărbat la femeie decât invers. În cupluri monogame, infecția a fost
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
HPV, procentul de tumori laringiene HPV pozitive fiind relativ asemănător în toate stadiile. 4. ISTORIA NATURALĂ A CANCERULUI DE COL UTERIN Cancerul de col este precedat de un lung interval în care leziunile premaligne sunt tratabile. Screening-ul citologic sau/și detecția ADN HPV asigură depistarea timpurie a leziunilor și previne peste 70% din cazurile de cancer. Principalele etape ale carcinogenezei la nivelul zonei de tranziție dintre epiteliul scuamos și mucoasa colului uterin sunt: infecția persistentă -> progresia la precancer -> cancer invaziv cu
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
negativă, 0,51%. Riscul progresiei spre leziuni CIN3 la femei pozitive pentru HPV 16, după același interval, ajunge la 10% (Joint European Cohort Study, 2008). În programele de triaj pentru leziunile precanceroase principalul determinant al eficienței este intervalul dintre examinări. Detecția ADN HPV este mai sensibilă decât examenul citologic și are o valoare predictiv negativă superioară pe termen lung. Leziunile CIN1-2, cu grad moderat, regresează de regulă iar programul de triaj trebuie estimat după acumularea leziunilor CIN3 între două examinări care
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
mai frecvent și pentru intervale mai lungi. Asocierea persistenței cu leziunile citologice este frecventă dar nu necesară. Estimările diferiților autori în privința acestei asocieri relevă că între 1 din 10 femei sau între 1 din 3 femei cu persistență prezintă leziuni. Detecția repetată și nu intermitentă este predictivă pentru riscul oncogen (fig. 17). Prevalența leziunilor moderate (ASCUS sau LSIL) nu are semnificație pentru cancerizare și opțiunea pentru tratamentul acestor leziuni are azi mulți adversari datorită riscurilor obstetricale în cazul unor sarcini viitoare
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
dezvoltării unor metode de triaj (screening) pentru depistarea precoce a leziunilor și monitorizarea sau tratamentul lor. Metodele principale de screening cervical sunt: citologia, inspecția vizuală a colului cu acid acetic (VIA, VIAM), sau cu soluție lugol (VILI), colposcopia cu biopsie, detecția ADN sau ARNm HPV. Triajul citologic al femeilor pentru diagnosticul precoce al leziunilor celulare cu risc oncogen reduce semnificativ incidența cancerului cervical invaziv. Cu toate acestea, există atitudini discordante privind strategia cea mai potrivită pentru managementul pacientelor care prezintă leziuni
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
sau ASC (atypical squamous cells). Patru atitudini sunt frecvent prezente în literatură (Castle P.E. și colab., 2002):- continuarea examenului citologic periodic, eventual, cu examen colposcopic +/- biopsie;- repetarea citologiei la interval de 6-12 luni;- dublarea screening-ului citologic cu screening-ul virusologic pentru detecția genotipurilor HPV cu risc înalt (HPV hr);- ignorarea rezultatelor ASC și reclasificarea lor ca aspecte normale (soluție discutabilă). Se știe că odată cu debutul vieții sexuale, în fiecare lună sporește riscul achiziției infecției HPV cu genotipuri cu risc înalt - hr - (16
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
fals pozitive ceea ce înseamnă multe femei supradiagnosticate cu cheltuieli pentru tratamente inutile și cu disconfort psihic nejustificat. Indicația unor investigații suplimentare după screening trebuie făcută cu multă responsabilitate și discernământ (Meijer CJ., și colab., 2009). Dintre testele adjuncte citologiei și detecției HPV ADN, cele mai promițătoare pentru evaluarea potențialului oncogen sunt testele moleculare. Tabelul următor sintetizează avantajele și limitele principalelor metode propuse. În raport cu detecția ADN HPV, oncoproteinele virale E6 și E7 reprezintă un marker mai specific pentru prezența leziunilor precanceroase sau
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
trebuie făcută cu multă responsabilitate și discernământ (Meijer CJ., și colab., 2009). Dintre testele adjuncte citologiei și detecției HPV ADN, cele mai promițătoare pentru evaluarea potențialului oncogen sunt testele moleculare. Tabelul următor sintetizează avantajele și limitele principalelor metode propuse. În raport cu detecția ADN HPV, oncoproteinele virale E6 și E7 reprezintă un marker mai specific pentru prezența leziunilor precanceroase sau a cancerului. Acest test permite o analiză mai detaliată a riscului oncogen al infecției HPV, risc estimat uneori cantitativ. Există studii care au
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
pentru interpretare. Trusa comercială germană produsă de Cervatec™ are o sensibilitate similară HC 2 dar o specificitate sporită. MARKERII DE METILARE Absența metilării genelor celulare la femeile fără leziuni cervicale sugerează o mai mare specificitate a acestei metode comparativ cu detecția ADN HPV prin HC2. Metilarea promotorilor este importantă în reglarea exprimării genelor care controlează evoluția ciclului celular. Această metodă are avantajul posibilității de a fi efectuată în probe de urină, ceea ce crește acceptabilitatea. Markerii de metilare pot aduce informații și
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
producerea proteinelor capsidare înalt imunogene este limitată la celulele superficiale bine diferențiate, care sunt eliminate din epiteliu. Deci, numai o cantitate minimă de virus este expusă sistemului imun și astfel, prima strategie pe care o adoptă HPV pentru a eluda detecția imună este menținerea infecției la cote scăzute (Kanodia S. et al., 2007). O altă explicație este alterarea adeziunii între celulele Langerhans și celulele epiteliale datorată pierderii expresiei E-chaderinei (mediată de E6), ceea ce explică reducerea densității celulelor Langerhans la situl de
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
și celulele Langerhans după internalizarea VLP-HPV. În celulele dendritice stimulate cu VLP se observă activarea mitogenică a căii MAPKinazei, inactivă în mod normal în celulele Langerhans, unde este activă calea PI3-K (phosphoinositide 3-kinase). Imunogenitatea vaccinului tetravalent a fost măsurată prin detecția anticorpilor de tip IgG anti L1 HPV 16 utilizând frecvent metoda cLIA (competitive Luminex-based immunoassay) specifică de tip (Dias D. și colab., 2005). Această metodă cuantifică anticorpii neutralizanți specifici fiecărui tip HPV. Titrurile anticorpilor specifici diferitelor genotipuri nu au putut
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
că reacțiile imune la acest vaccin în cazul băieților cu vârste cuprinse între 9 și 15 ani sunt comparabile cu cele ale femeilor cu vârste cuprinse între 16 și 26 de ani. IMUNOGENITATE Imunogenitatea vaccinului tetravalent a fost măsurată prin detecția anticorpilor de tip IgG utilizând metoda cLIA (competitive Luminex-based immunoassay) specifică de tip (Dias D., și colab., 2005 ). Această metodă cuantifică anticorpii neutralizanți specifici fiecărui tip HPV. Titrurile anticorpilor specifici diferitelor genotipuri nu au putut fi comparate. După infecția naturală
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
și de mulți sponsori nonguvernamentali. Semnificativă este Global Alliance for Vaccines and Immunization -GAVI - care și-a propus ameliorarea acoperirii vaccinale în țările și comunitățile defavorizate, legarea imunizărilor de alte intervenții de sănătate publică (exemple: screening-ul citologic sau screening-ul virusologic, detecția ADN HPV etc.). Progresele recente în vaccinologie au condus la numeroase noi strategii de imunizare în scop preventiv sau terapeutic. Noi vaccinuri experimentale se adresează bolilor cu semnificație majoră pentru sănătatea publică: meningoencefalitele virale, noi viroze respiratorii, digestive, infecția HIV
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
pozitive eficiența Gardasil împotriva CIN 2/3 determinat de tipurile HPV incluse în vaccin a fost 25,8% (CI = 76,4%-10,1%). Aceste date confirmă eficiența limitată a vaccinului la femeile deja infectate HPV, infecție argumentată serologic sau prin detecția ADN HPV (Markowitz L.E., și colab., 2007). Un studiu de fază II evaluând infecția persistentă a observat o eficiență de 89,5% (95% CI = 70,7%-97,3%) pentru vaccinul tetravalent (Villa L.L., și colab., 2005). De asemenea, eficiența Cervarix
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
pot fi găsite în articolele lui Antilla A. și colab., 2004 sau Bray F. și colab., 2005. Metodele principale de triaj sunt: citologia, inspecția vizuală a colului cu acid acetic sau cu soluție lugol (VIA, VIAM, VILI), colposcopia cu biopsie, detecția ADN sau ARNm HPV. Dacă citologia rămâne metoda cea mai utilizată, nu trebuie omise unele metode tradiționale, ieftine și accesibile, care își păstrează importanța pentru prevenirea cancerului de col în zonele defavorizate. Inspecția vizuală a colului cu acid acetic sau
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
Zonele albe se datorează coagulării reversibile a proteinelor intracelulare care au o concentrație crescută în celule neoplazice (dar și în celule inflamatorii sau în epiteliul regenerativ posttraumatic). Metodele de acest gen au o sensibilitate între 60-80% și specificitate 77-84% pentru detecția leziunilor severe. În India, screening-ul de acest fel, repetat numai de 2 ori, la vârsta de 35 și 40 ani, a redus incidența cancerului de col cu 40%. Marele avantaj al inspecției vizuale este furnizarea diagnosticului imediat, ceea ce permite efectuarea
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
profilaxiei (screening - confirmare - tratament) în aceiași consultație. Citologia clasică (testul Papanicolaou) sau în mediu lichid, în strat subțire, are avantaje logistice și de interpretare. În cazul recoltării în mediu lichid, mai puține probe vor fi nesatisfăcătoare și există posibilitatea efectuării detecției ADN HPV în aceiași probă. Totuși, metoda nu este mai performantă decât citologia pe frotiu și este mai scumpă. Citologia în populația generală la femeile în vârstă de 20-30 ani dă între 6,9-10,5 (medie 8,7%) rezultate LSIL
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 61). Aceste genotipuri sunt detectate în prezent prin teste foarte sensibile cum ar fi real-time PCR. Riscul progresiei leziunilor citologice este mai mare la femeile purtătoare ale infecției cu aceste genotipuri. Detecția ADN HPV prin hibridare (HC 2) are o sensibilitate cu 14% mai mare ca citologia repetată (Bulkmans NW. și colab., 2007). Specificitatea depinde de vârsta femeilor și este mai bună pentru cele peste 30 ani. Adăugarea diagnosticului ADN HPV la
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
cei mai utilizați în reacțiile PCR sunt GP5+/6+ și MY 09/11 sau subseturile derivate PEMY 09/11 (vezi capitolul 12). Un sistem diferit este SPF 10 care a fost cuplat cu o reacție de tip line-dot blot pentru detecția separată a unor genotipuri cu risc înalt. Roche, Alameda, CA, comercializează două sisteme PCR pentru screening: - Linear Array genoyping® în sistem line-dot blot (LA®). Ambele teste sunt calitative (Kulmala SM. și colab., 2004). Primul amplifică un pool de 13 genotipuri
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
Wahlström C. și colab., 2005). Impactul intervalului dintre examene asupra incidenței cancerului de col este rezumat în tabelul următor în care datele calculate teoretic pornesc de la premiza că toate femeile între 20-64 ani au fost cuprinse în programul de screening. Detecția ADN/ HPV prin PCR permite și genotiparea HPV hr. HPV 16 este cel mai răspândit genotip atât la femeile fără cât și cu leziuni. Creșterea dramatică a prevalenței HPV 16 la femeile cu HSIL sau cu leziuni invazive (peste 50
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
pentru cancerul de col (screening-ul și vaccinarea HPV) sunt sinergice. COSTUL SCREENING-ului Costul este mai mare la femeile în vârstă și variază în funcție de costul examenelor suplimentare de diagnostic și tratament. Odată cu ameliorarea infrastructurii laboratoarelor și cu creșterea solicitării pentru detecția ADN HPV, screening-ul virusologic devine competitiv și ca preț (fig. 35). În plus, sensibilitatea mare a metodei și valoarea predictivă negativă ridicată permite lărgirea intervalului între testările succesive la 5-6 ani și evită examene/intervenții complementare costisitoare. Vaccinarea poate induce
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
există ocazia colectării unor probe cervico-vaginale sau de urină. Aceste anchete pot semnala efectul vaccinării asupra prevenirii infecției persistente și diseminarea altor genotipuri înafara celor incluse în vaccin. Studii internaționale vor preciza în viitorul apropiat metodele standard de laborator pentru detecția și genotiparea ADN HPV (Ferguson M. și colab., 2006). Incidența condiloamelor ano-genitale. Acest aspect poate indica eficiența vaccinului tetravalent. Timpul de incubație de la expunere la sezizarea clinică a condiloamelor este de 3-12 luni iar 90% dintre condiloame sunt determinate de
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
obligatorie în monitorizarea terapeutică a leziunilor severe (>CIN 2/3). Compararea internațională a programelor de vaccinare. Majoritatea studiilor post-vaccinale sunt multinaționale iar impunerea unei metodologii standard este dezirabilă atât pentru anchetele sero-epidemiologice cât și pentru metodologia de screening sau de detecție a ADN HPV. Grupuri de experți, sub egida OMS sau ICA, sunt active în acest domeniu (Quint W. și colab., 2006). ANALIZA COST-EFICIENȚĂ Analizele cost-eficiență sunt grevate de costul vaccinului încât criteriul oportunității nu este susținut decât pentru statele cu
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
ȘI EFICIENȚEI VACCINĂRII Criteriul final secundar de evaluare a eficienței vaccinării este prevenirea infecției persistente cu genotipurile din vaccin. Diagnosticul infecției persistente înseamnă evidențierea aceluiași genotip ADN HPV în probe cervico-vaginale recoltate la distanță de 6-12 luni. Problema principală în detecția ADN HPV este diferențierea genotipurilor cu risc înalt de celelalte și a infecției persistente de cea tranzitorie. Infecția persistentă este semnificativ corelată cu cancerul invaziv și cu leziunile precanceroase. Durata persistenței peste 2 ani înseamnă persistență pe viață și un
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]