892 matches
-
la îndoială beneficiul unei astfel de abordări. În ceea ce privește radioterapia postoperatorie, aceasta pare a fi utilă în cazurile în care se decelează metastaze în ganglionii hilari și mediastinali recoltați. Acest lucru ar fi mai evident în carcinomul epidermoid, ca și în adenocarcinom. În situațiile în care intervenția chirurgicală este contraindicată, radioterapia cu intenție curativă se recomandă bolnavilor din stadiul III, dar și celor cu stadii I și II ce nu au putut fi operați datorită refuzului lor sau prezenței altor afecțiuni invalidante
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
literatura de specialitate clasifică tumorile periampulare în două grupe, în funcție de tipul histologic: tumori „intestinale” și tumori „pancreatico-biliare” [1]. Această clasificare pare că are un rol prognostic mult mai important decât vechea stratificare anatomică. De reținut faptul că, în această clasificare, adenocarcinomul pancreatic ductal nu este sinonim cu tipul „pancreatico-biliar”, la fel cum ampulomul vaterian nu este sinonim cu tipul „intestinal”. Conform acestei clasificări, cancerele periampulare cu diferențiere histologică de tip „intestinal” au un prognostic mai bun comparativ cu cele de tip
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
diferențiere tumorală, necesarul de transfuzii perioperatorii și marginile de rezecție (pozitive vs. negative) [98-101]. Stratificând carcinoamele periampulare după originea lor anatomică, cancerul duodenal și cancerul ampulei lui Vater (în această ordine) au prognosticul cel mai bun; la polul opus situânduse adenocarcinomul ductal pancreatic [98, 99, 101,02]. Supraviețuirea la 5 ani a pacienților cu cancere duodenale supuși duodenopancreatectomiei este cuprinsă între 50-60% [98, 102, 103]. Pe specimenele anatomopatologice examinate, aceste tumori prezintă invazie vasculară în mai puțin de 35% din cazuri
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
INTRODUCERE Dintre tumorile pancreatice cu diferențiere ductală adenocarcinomul ductal pancreatic (ADP) este tipul histologic predominant, care reprezintă aproximativ 90% dintre neoplasmele pancreatice și este asociat cu un prognostic nefavorabil [1]. Se consideră că originea ADP este la nivelul epiteliului care tapetează sistemul ductal, aspect sugerat de asocierile frecvente
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Dina () [Corola-publishinghouse/Science/92185_a_92680]
-
mucinoase papilare intraductale (NMPI), neoplasmele mucinoase chistice (MCN) dintre care cea mai studiată este PanIN care se dezvoltă la nivelul ductelor pancreatice mici [4, 5]. NEOPLAZIA INTRAEPITELIALĂ PANCREATICĂ (PanIN) Evoluția de la leziunile precursoare de tipul neoplaziei intraepiteliale pancreatice (PanIN) la adenocarcinomul invaziv este determinată de acumularea unor anomalii genetice și epigenetice cu o frecvență tot mai mare, care favorizează progresia spre leziunile de grad înalt. Cu toate că s-au făcut progrese în descifrarea anomaliilor moleculare ce însoțesc progresia ADP, sunt puține date
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Dina () [Corola-publishinghouse/Science/92185_a_92680]
-
implicate în metabolismul estrogenilor și în steroidogeneză [36, 37]. Date recente au arătat că mutațiile genei K-RAS și pierderea alelică la nivelul cromozomului 3p25 (gena VHL) permit diagnosticul diferențial între NMC și adenomul seros microchistic pancreatic [35]. ANOMALII GENETICE ÎN ADENOCARCINOMUL DUCTAL PANCREATIC Analiza profilului genetic al ADP relevă ca și în cazul altor cancere solide o serie de anomalii ale principalelor categorii de gene - oncogenele și genele supresoare tumorale. Anomaliile căilor de semnalizare celulară și ale componentelor lor ocupă un
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Dina () [Corola-publishinghouse/Science/92185_a_92680]
-
12 (cel mai frecvent), 13 și 61 și constau în înlocuirea glicinei cu aspartat, valină sau arginină. Sunt anomalii genetice întâlnite sporadic în țesutul pancreatic normal, în 30% dintre leziunile precursoare pancreatice (PanIN) și cu o frecvență de 90-100% în adenocarcinoamele pancreatice [42, 43]. Mutațiile K-RAS sunt evenimente genetice timpurii în carcinogeneza pancreatică și reprezintă ,,semnătura moleculară” a acestui cancer. Majoritatea mutațiilor RAS reduc rata de hidroliză intrinsecă a GPT și scad sensibilitatea moleculei la hidroliza stimulată rezultând o moleculă legată
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Dina () [Corola-publishinghouse/Science/92185_a_92680]
-
metaplazie/neoplazie sub acțiunea TGF-α, iar aceasta constă în modificări ale diferențierii epiteliale cu pierderi ale masei celulare acinare, expansiuni ale precursorilor Pdx-1+, metaplazia acinar-ductală și apariția leziunilor PanIN. În cazul asocierii mutațiilor genei TP53 leziunile PanIN evoluează rapid spre adenocarcinomul pancreatic invaziv [52]. Cercetări recente au arătat că activarea căilor Notch și K-RAS acționează sinergic în inițierea carcinogenezei pancreatice [53]. Calea Hedgehog (Hh) Calea de semnalizare Hedgehog (Hh) intervine în cursul dezvoltării normale a numeroase organe, fiind inactivă în pancreasul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Dina () [Corola-publishinghouse/Science/92185_a_92680]
-
sunt tumori epiteliale denumite astfel după aspectul morfologic care seamănă cu cel al celulelor acinare pancreatice. Majoritatea sunt tumori maligne solide (carcinom cu celule acinare) și mai rar se întâlnesc leziunile chistice benigne (chistadenom cu celule acinare), chistice maligne (chist adenocarcinom cu celule acinare) sau carcinoamele mixte (acinar-neuroendocrin, ductalacinar, acinar-neuroendocrin-ductal). Spre deosebire de ADP, anomaliile genetice precum activarea genei K-RAS prin mutații, inactivarea genelor supresoare tumorale TP53, SMAD4 (DPC4) sau CDKN2A sunt rar descrise în carcinomul cu celule acinare [97, 118-120]. În peste
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Dina () [Corola-publishinghouse/Science/92185_a_92680]
-
Prognosticul carcinoamelor periampulare este în general, rezervat. Carcinomul ampular are un prognostic relativ mai bun comparativ cu celelalte tipuri de tumori periampulare, deoarece diagnosticul este precoce, fiind favorizat de localizarea tumorii care determină apariția rapidă a tabloului clinic [3,4]. Adenocarcinomul ductal pancreatic are prognosticul cel mai rezervat [5]. Există date în literatură care clasifică cancerele periampulare în două grupe în funcție de tipul de diferențiere histologică: „intestinal” și „pancreatico-biliar” [6, 7], acest tip de diferențiere histologică având un rol prognostic mai important
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
tipul de diferențiere histologică: „intestinal” și „pancreatico-biliar” [6, 7], acest tip de diferențiere histologică având un rol prognostic mai important decât originea anatomică. Cancerele periampulare cu diferențiere histologică de tip „intestinal” au un prognostic mai bun [8]. Se subliniază că adenocarcinomul ductal pancreatic nu este sinonim cu tipul histologic „pancreatico-biliar” deoarece există și carcinoame pancreatice cu diferențiere histologică de tip „intestinal” [9]. AMPULOMUL VATERIAN Ampulomul Vaterian (carcinomul ampulei Vater) este o tumoră malignă cu originea în porțiunea terminală a căii biliare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
endoscopică în care incidența luminii este restricționată de o bandă îngustă în trei culori (roșu, alb și verde) și oferă detalii asupra patternului mucoasei și microvascularizației superficiale [49]. Prin combinarea acestor tehnici, se poate evidenția displazia de grad înalt și adenocarcinomul intramucos. Există studii care sugerează că aceste tehnici ar putea avea rol în evaluarea leziunilor ampulare [50]. Laparoscopia și ultrasonografia laparoscopică Permite detectarea unor metastaze hepatice sau peritoneale care nu au fost evidențiate prin alte tehnici imagistice sau chiar prin
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
vilos). Endoscopic, papila este proeminentă, cu mucoasa granulară, decolorată, dar fără eroziuni sau ulcerații. Colorațiile intravitale (albastru de metilen sau indigo carmin) cresc contrastul dintre mucoasa granulară și cea normală. Aspectul polipoid, conopidiform, sesil este caracteristic adenomului vilos. Insulele de adenocarcinom apar inițial în focare și sunt prezente la 50% din adenoamele viloase la diagnostic [55]. De aceea, biopsia sau citologia prin periaj nu pot exclude malignitatea, fiind necesare ampulectomia endoscopică (de preferat) sau chirurgicală. Sindromul Gardner și polipoza adenomatoasă familială
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
cei cu metastaze ganglionare [56]. Pe de altă parte, mai puțin de 10% dintre pacienții cu cancer pancreatic și metastaze ganglionare supraviețuiesc la 2 ani după duodenopancreatectomie cefalică [12,56]. O importanță prognostică deosebită o are și patternul imunohistochimic al adenocarcinomului ampular. Într-un studiu retrospectiv pe 208 pacienți se arată că cei cu fenotipul histomolecular pancreatico-biliar (CDX-negativ, MUC-1 pozitiv) au un prognostic mai rezervat comparativ cu cei cu fenotipul intestinal (CDX -pozitiv, MUC-1 negativ), supraviețuirea medie fiind de 16 luni
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
Carcinomul CBP distale face parte din grupul tumorilor periampulare și reprezintă aproximativ 15- 20% din colangicarcinoamele extrahepatice [59]. Macroscopic, colangiocarcinoamele pot fi sclerozante, nodulare sau papilare. Tumorile CBP distale sunt carcinoame papilare, friabile, ce se dezvoltă intraluminal. Microscopic, majoritatea sunt adenocarcinoame, bine sau moderat diferențiate și mai rar: adenocarcinoame mucinoase, carcinoame în celule în inel cu pecete, carcinoame cu celule clare, carcinoame adenoscuamoase, scuamoase, tumori carcinoide, melanoame sau limfoame. TABLOUL CLINIC Carcinomul CBP distale evoluează mult timp asimptomatic. Debutul este insidios
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
periampulare și reprezintă aproximativ 15- 20% din colangicarcinoamele extrahepatice [59]. Macroscopic, colangiocarcinoamele pot fi sclerozante, nodulare sau papilare. Tumorile CBP distale sunt carcinoame papilare, friabile, ce se dezvoltă intraluminal. Microscopic, majoritatea sunt adenocarcinoame, bine sau moderat diferențiate și mai rar: adenocarcinoame mucinoase, carcinoame în celule în inel cu pecete, carcinoame cu celule clare, carcinoame adenoscuamoase, scuamoase, tumori carcinoide, melanoame sau limfoame. TABLOUL CLINIC Carcinomul CBP distale evoluează mult timp asimptomatic. Debutul este insidios. Manifestarea clinică dominantă este icterul colestatic (colurie, scaune
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
inferior rezecabile, supraviețuirea la 5 ani după pancreato-duodenectomie este de aproximativ 20%. Prezența invaziei neurale și a metastazelor ganglionare în momentul intervenției chirurgicale agravează prognosticul (supraviețuirea la 5 ani fiind de 11%, respectiv 0%) [88]. CANCERUL DE CAP DE PANCREAS Adenocarcinomul pancreatic este o tumoră malignă cu originea în celule ductale și este cunoscut sub termenul generic de cancer pancreatic. Cancerul de cap de pancreas reprezintă aproximativ 75% din totalitatea adenocarcinoamelor pancreatice și face parte din grupul „tumorile periampulare” [4, 89
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
de 11%, respectiv 0%) [88]. CANCERUL DE CAP DE PANCREAS Adenocarcinomul pancreatic este o tumoră malignă cu originea în celule ductale și este cunoscut sub termenul generic de cancer pancreatic. Cancerul de cap de pancreas reprezintă aproximativ 75% din totalitatea adenocarcinoamelor pancreatice și face parte din grupul „tumorile periampulare” [4, 89], fiind cea mai frecventă tumoră din acest grup. Considerațiile privind incidența, mortalitatea sunt prezentate în capitolul dedicat cancerului pancreatic [89-94]. Din punct de vedere histologic, adenocarcinoamele pancreatice pot avea diferite
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
aproximativ 75% din totalitatea adenocarcinoamelor pancreatice și face parte din grupul „tumorile periampulare” [4, 89], fiind cea mai frecventă tumoră din acest grup. Considerațiile privind incidența, mortalitatea sunt prezentate în capitolul dedicat cancerului pancreatic [89-94]. Din punct de vedere histologic, adenocarcinoamele pancreatice pot avea diferite grade de diferențiere: bine, moderat și slab diferențiate [89]. Prin tehnici imunohistochimice se poate stabili apartenența la unul din cele două tipuri de diferențiere histologică: „intestinal” și „pancreatico-biliar” [6, 7], cancerul de tip intestinal având un
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
bine, moderat și slab diferențiate [89]. Prin tehnici imunohistochimice se poate stabili apartenența la unul din cele două tipuri de diferențiere histologică: „intestinal” și „pancreatico-biliar” [6, 7], cancerul de tip intestinal având un prognostic mai bun [8]. O caracteristică a adenocarcinomului pancreatic este reacția desmoplazică importantă (capacitatea celulelor tumorale de a induce formarea de țesut conjunctiv atât în tumoră cât și la nivelul metastazelor). TABLOUL CLINIC Simptomele de debut sunt nespecifice și fac ca diagnosticul să se stabilească tardiv. Tabloul clinic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
intraductale în aceiași ședință cu ERCP [42]. Tot în timpul ședinței de ERCP se poate vizualiza direct ductul pancreatic prin pancreatoscopie, utilizând un endoscop miniatural care poate fi pasat prin duodenoscop [95]. Utilitatea ultrasonografiei intraductale în evaluarea pacienților cu suspiciune de adenocarcinom pancreatic a fost analizată într-un studiu care a urmărit 239 bolnavi cu afecțiuni pancreatice, dintre care 48 aveau cancer pancreatic [106]. Ultrasonografia intraductală s-a dovedit a fi mai sensibilă decât ecoendoscopia, CT sau ERCP (100% versus 90%, 67
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
tumoral față de leziunile benigne. Are utilitate practică redusă. Examenul radiologic toracic și abdominal Prezența calcefierilor în aria de proiecție pancreatică semnifică o pancreatită cronică, care este un factor de risc pentru cancer. Dispariția unor calcefieri preexistente ar putea sugera apariția adenocarcinomului, dar este rar întâlnită. Radiografia toracică poate evidenția metastazele pulmonare, pleurezia și metastazelor osoase, fiind astfel o examinare utilă în stadializarea tumorii. Examenul morfologic Presupune analiza citologică sau histologică a eșantionului obținut prin biopsie aspirativă cu ac fin sau sub
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
tumori periampulare:ampulom Vaterian, cancer duodenal periampular, cancer coledocian inferior, deoarece acestea au o rată de rezecabilitate mai mare și un prognostic mai bun. Sunt utile ecoendoscopia, CT spirală cu contrast, endoscopia, ERCP și ecoendoscopia. Se impune, de asemenea, diferențierea adenocarcinomului pancreatic de alte tumori maligne pancreatice: chist adenocarcinomul (curabil în 50% din cazuri) și limfomul pancreatic cu răspuns bun la chimio și radioterapie. STADIALIZARE Stadializarea cancerului pancreatic se realizează prin sistemul TNM [95], prezentat în capitolul „Morfopatologie - Cancerul pancreatic”. EVOLUȚIE
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
coledocian inferior, deoarece acestea au o rată de rezecabilitate mai mare și un prognostic mai bun. Sunt utile ecoendoscopia, CT spirală cu contrast, endoscopia, ERCP și ecoendoscopia. Se impune, de asemenea, diferențierea adenocarcinomului pancreatic de alte tumori maligne pancreatice: chist adenocarcinomul (curabil în 50% din cazuri) și limfomul pancreatic cu răspuns bun la chimio și radioterapie. STADIALIZARE Stadializarea cancerului pancreatic se realizează prin sistemul TNM [95], prezentat în capitolul „Morfopatologie - Cancerul pancreatic”. EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC Cancerul pancreatic este o tumoră agresivă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
doar 1-2% din neoplaziile gastrointestinale și 0,1-0,4% din toate tumorile maligne [114, 115]. Doar o parte din neoplasmele intestinului subțire se localizează la nivel duodenal periampular. Deși sunt rare, tumorile intestinale prezintă o mare diversitate histologică, putând fi adenocarcinoame, tumori carcinoide, fibrosarcoame,hemangiosarcoame, leiomiosarcoame, liposarcoame, limfangiosarcoame, limfoame primitive, neurofibroame sau metastaze. Deși, teoretic, oricare dintre aceste tumori poate avea și localizare duodenală cele mai multe neoplasme duodenale periampulare sunt adenocarcinoame. Prima descriere a unui adenocarcinom duodenal a fost făcută în 1746
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]