801 matches
-
invazivitatea, costul crescut și riscurile asociate (rată de 1% de a dezvolta un AVC ischemic sau AIT în condițiile unui doctor experimentat) [6]. Pentru pacienții asimptomatici, recomandările actuale de explorare sunt [7]: - eco-Duplex ca test inițial de detectare a stenozei carotidiene semnificative la pacienții cunoscuți sau suspectați de stenoză carotidiană (clasă I, nivel C) și la cei fără semne clinice de ATS, dar cu 2 sau mai mulți factori de risc (clasă IIb, nivel C); - eco-Duplex în prezența unui suflu carotidian
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
de a dezvolta un AVC ischemic sau AIT în condițiile unui doctor experimentat) [6]. Pentru pacienții asimptomatici, recomandările actuale de explorare sunt [7]: - eco-Duplex ca test inițial de detectare a stenozei carotidiene semnificative la pacienții cunoscuți sau suspectați de stenoză carotidiană (clasă I, nivel C) și la cei fără semne clinice de ATS, dar cu 2 sau mai mulți factori de risc (clasă IIb, nivel C); - eco-Duplex în prezența unui suflu carotidian, și anual la pacienții cu stenoză > 50% detectată anterior
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
carotidiene semnificative la pacienții cunoscuți sau suspectați de stenoză carotidiană (clasă I, nivel C) și la cei fără semne clinice de ATS, dar cu 2 sau mai mulți factori de risc (clasă IIb, nivel C); - eco-Duplex în prezența unui suflu carotidian, și anual la pacienții cu stenoză > 50% detectată anterior (clasa IIa, nivel C); - nu se recomandă eco-Duplex ca test screening la pacienții fără manifestări clinice sau factori de risc pentru ATS (clasă III, nivel C). Pentru pacienții simptomatici, recomandările sunt
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
clasa IIa, nivel C); - nu se recomandă eco-Duplex ca test screening la pacienții fără manifestări clinice sau factori de risc pentru ATS (clasă III, nivel C). Pentru pacienții simptomatici, recomandările sunt [7]: - eco-Duplex ca test inițial de detectare a stenozei carotidiene sau angio-RMN sau angio-CT dacă ecografia nu este suficientă (clasă I, nivel C); - angio-RMN, angio-CT sau angiografie percutană dacă prin ecografie se observă stenoză semnificativă ce impune tratament chirurgical sau endovascular (clasă IIa, nivel C); - angiografia percutană se recomandă dacă
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
prin ecografie se observă stenoză semnificativă ce impune tratament chirurgical sau endovascular (clasă IIa, nivel C); - angiografia percutană se recomandă dacă metodele neinvazive sunt neconcludente pentru detectarea bolii obstructive extra-/intracraniene (clasa IIa, nivel C) sau dacă acestea sugerează ocluzia carotidiană completă (clasa IIb, nivel C). ATITUDINEA TERAPEUTICĂ TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Pacienții cu stenoză carotidiană aterosclerotică au risc crescut de a face un AVC ischemic, au și alte boli cardiovasculare sau sunt predispuși la acestea. Scopul tratamentului medicamentos se concentrează astfel pe
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
IIa, nivel C); - angiografia percutană se recomandă dacă metodele neinvazive sunt neconcludente pentru detectarea bolii obstructive extra-/intracraniene (clasa IIa, nivel C) sau dacă acestea sugerează ocluzia carotidiană completă (clasa IIb, nivel C). ATITUDINEA TERAPEUTICĂ TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Pacienții cu stenoză carotidiană aterosclerotică au risc crescut de a face un AVC ischemic, au și alte boli cardiovasculare sau sunt predispuși la acestea. Scopul tratamentului medicamentos se concentrează astfel pe tratarea și prevenirea factorilor de risc ai aterosclerozei. Poate nu avem 433 control
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
a înregistrat o reducere la jumătate a ratei AVC și a mortalității [8]. Recomandările actuale susțin că la pacienții hipertensivi și cu stenoză asimptomatică, TA trebuie menținută sub 140/90 mmHg (clasă I, nivel A) [7]. La pacienții cu stenoză carotidiană severă există temeri că o reducere agresivă a TA (în special la cei cu stenoze bilaterale > 70% sau cu ocluzii totale) ar putea duce la reducerea și mai mult a perfuziei cerebrale [9]. La această grupă de pacienți se indică
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
complicațiilor microvasculare (retinopatie, nefropatie, neuropatie) [10]. Fumatul crește riscul de AVC ischemic cu 25- 50%, acest risc scade substanțial la 5 ani la cei care au renunțat la fuma [11]. În studii epidemiologice mari, fumatul se asociază cu boala extracraniană carotidiană și cu severitatea stenozei carotidiene [12]. Recomandările sunt ca pacienții fumători cu boală carotidiană extracraniană să renunțe la fumat pentru a reduce riscul de progresie a aterosclerozei și de AVC ischemic (clasă I, nivel de evidență B) [7]. Relația dintre
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
10]. Fumatul crește riscul de AVC ischemic cu 25- 50%, acest risc scade substanțial la 5 ani la cei care au renunțat la fuma [11]. În studii epidemiologice mari, fumatul se asociază cu boala extracraniană carotidiană și cu severitatea stenozei carotidiene [12]. Recomandările sunt ca pacienții fumători cu boală carotidiană extracraniană să renunțe la fumat pentru a reduce riscul de progresie a aterosclerozei și de AVC ischemic (clasă I, nivel de evidență B) [7]. Relația dintre nivelul colesterolului și riscul de
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
50%, acest risc scade substanțial la 5 ani la cei care au renunțat la fuma [11]. În studii epidemiologice mari, fumatul se asociază cu boala extracraniană carotidiană și cu severitatea stenozei carotidiene [12]. Recomandările sunt ca pacienții fumători cu boală carotidiană extracraniană să renunțe la fumat pentru a reduce riscul de progresie a aterosclerozei și de AVC ischemic (clasă I, nivel de evidență B) [7]. Relația dintre nivelul colesterolului și riscul de AVC ischemic nu este așa de evidentă ca cea
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
dintre nivelul colesterolului și riscul de AVC ischemic nu este așa de evidentă ca cea dintre colesterol și riscul de IMA, iar informațiile obținute din studii populaționale sunt inconstante. Totuși studiile epidemiologice au demonstrat asocierea dintre nivelul colesterolului și ateroscleroza carotidiană [12]. Recomandările actuale susțin tratamentul cu statine la toți pacienții cu ateroscleroză carotidiană pentru reducerea LDLcolesterol sub 100 mg/dl (clasă I) și sub 70 mg/dl la cei care deja au suferit un AVC ischemic (clasa IIa, nivel de
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
ca cea dintre colesterol și riscul de IMA, iar informațiile obținute din studii populaționale sunt inconstante. Totuși studiile epidemiologice au demonstrat asocierea dintre nivelul colesterolului și ateroscleroza carotidiană [12]. Recomandările actuale susțin tratamentul cu statine la toți pacienții cu ateroscleroză carotidiană pentru reducerea LDLcolesterol sub 100 mg/dl (clasă I) și sub 70 mg/dl la cei care deja au suferit un AVC ischemic (clasa IIa, nivel de evidență B) [7]. Tratamentul antiplachetar reduce riscul de AVC ischemic comparativ cu placebo
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
de evidență B) [7]. Tratamentul antiplachetar reduce riscul de AVC ischemic comparativ cu placebo la pacienții cu AIT sau AVC anterior [13], dar niciun studiu nu a putut demonstra cu precizie eficacitatea în prevenirea AVC ischemic la pacienții cu stenoză carotidiană asimptomatică. În prezent, American Heart Association Guidelines recomandă [7]: - aspirină (75-325 mg/zi), clopidogrel (75 mg/zi) sau combinație aspirină-dipiridamol (25 mg + 200 mg × 2/zi) la pacienții cu boală carotidiană extracraniană cu AIT sau AVC ischemic anterior (clasă I
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
eficacitatea în prevenirea AVC ischemic la pacienții cu stenoză carotidiană asimptomatică. În prezent, American Heart Association Guidelines recomandă [7]: - aspirină (75-325 mg/zi), clopidogrel (75 mg/zi) sau combinație aspirină-dipiridamol (25 mg + 200 mg × 2/zi) la pacienții cu boală carotidiană extracraniană cu AIT sau AVC ischemic anterior (clasă I, nivel de evidență B); - se preferă antiplachetarele tratamentului cu anticoagulante orale la pacienții cu ateroscleroză carotidiană cu (clasă I, nivel de evidență B) sau fără simptome de tip ischemic (clasă I
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
mg/zi) sau combinație aspirină-dipiridamol (25 mg + 200 mg × 2/zi) la pacienții cu boală carotidiană extracraniană cu AIT sau AVC ischemic anterior (clasă I, nivel de evidență B); - se preferă antiplachetarele tratamentului cu anticoagulante orale la pacienții cu ateroscleroză carotidiană cu (clasă I, nivel de evidență B) sau fără simptome de tip ischemic (clasă I, nivel de evidență C); - pacienților cu ateroscleroză carotidiană și fibrilație atrială sau proteze valvulare se recomandă tratament cu warfarină până la un INR = 2,5, pentru
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
clasă I, nivel de evidență B); - se preferă antiplachetarele tratamentului cu anticoagulante orale la pacienții cu ateroscleroză carotidiană cu (clasă I, nivel de evidență B) sau fără simptome de tip ischemic (clasă I, nivel de evidență C); - pacienților cu ateroscleroză carotidiană și fibrilație atrială sau proteze valvulare se recomandă tratament cu warfarină până la un INR = 2,5, pentru a preveni accidentele tromboembolice (clasă IIa, nivel de evidență C). ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANĂ Tratamentul chirurgical al stenozei carotidiene (endarterectomia carotidiană) a trecut testul timpului
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
tip ischemic (clasă I, nivel de evidență C); - pacienților cu ateroscleroză carotidiană și fibrilație atrială sau proteze valvulare se recomandă tratament cu warfarină până la un INR = 2,5, pentru a preveni accidentele tromboembolice (clasă IIa, nivel de evidență C). ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANĂ Tratamentul chirurgical al stenozei carotidiene (endarterectomia carotidiană) a trecut testul timpului și a rămas un mijloc important de prevenire a AVC ischemic. Sub anestezie locală sau generală, pacientul se plasează în decubit dorsal, cu gâtul în ușoară extensie și întors
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
de evidență C); - pacienților cu ateroscleroză carotidiană și fibrilație atrială sau proteze valvulare se recomandă tratament cu warfarină până la un INR = 2,5, pentru a preveni accidentele tromboembolice (clasă IIa, nivel de evidență C). ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANĂ Tratamentul chirurgical al stenozei carotidiene (endarterectomia carotidiană) a trecut testul timpului și a rămas un mijloc important de prevenire a AVC ischemic. Sub anestezie locală sau generală, pacientul se plasează în decubit dorsal, cu gâtul în ușoară extensie și întors 30° spre partea opusă. Incizia
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
C); - pacienților cu ateroscleroză carotidiană și fibrilație atrială sau proteze valvulare se recomandă tratament cu warfarină până la un INR = 2,5, pentru a preveni accidentele tromboembolice (clasă IIa, nivel de evidență C). ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANĂ Tratamentul chirurgical al stenozei carotidiene (endarterectomia carotidiană) a trecut testul timpului și a rămas un mijloc important de prevenire a AVC ischemic. Sub anestezie locală sau generală, pacientul se plasează în decubit dorsal, cu gâtul în ușoară extensie și întors 30° spre partea opusă. Incizia urmărește marginea
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
întâi din carotida comună, apoi printr-o tehnică de eversie din carotida externă, apoi din carotida internă. După sutură (cu sau fără patch) se declampează în ordine ACE, ACC si la sfârșit ACI [14]. Ca orice procedeu chirurgical și endarterectomia carotidiană este grevată de complicații: - Infarctul cerebral: cea mai de temut complicație, datorată embolizării cu resturi ateromatoase, emboli gazoși sau re-ocluziei precoce (zona endarterectomizată este extrem de trombogenă 4 ore post-procedură). - Hemoragia intracerebrală: < 1%, datorată sindromului de hiperperfuzie cerebrală. - Crize epileptice: < 1
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
hipoglos, ramul mandibular al facialului, nervul laringean recurent, nervul spinal accesor. - Complicații cardiovasculare: hipo- și hipertensiune, infarct miocardic. - Complicații ale plăgii operatorii: infecții (< 1%), hematom (< 5%). - Restenozare tardivă: 25% la 1 an cu reducerea lumenului > 50%. ANGIOPLASTIA PERCUTANĂ CU STENT CAROTIDIAN Tratamentul endovascular reprezintă o alternativă mai puțin invazivă la endarterectomie, ce pare a fi mai bine tolerat în special la pacienții high-risk. Indicațiile tratamentului endovascular se datorează comorbidităților asociate (insuficiență cardiacă NYHA III/IV, IMA recent, angină instabilă, DZ dezechilibrat
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
o alternativă mai puțin invazivă la endarterectomie, ce pare a fi mai bine tolerat în special la pacienții high-risk. Indicațiile tratamentului endovascular se datorează comorbidităților asociate (insuficiență cardiacă NYHA III/IV, IMA recent, angină instabilă, DZ dezechilibrat,insuficiența renală, ocluzie carotidiană controlaterală, necesitatea unei intervenții chirurgicale cardiace < 6 săptămâni) sau condițiilor locale (radioterapie sau intervenții chirurgicale anterioare la nivelul gâtului, paralizie de nerv laringean controlateral, traheostomă, leziuni inaccesibile chirurgical, restenozare post-endarterectomie, leziuni severe bilaterale) [15]. Sub control angiografic se puncționează artera
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
leziune un filtru de protecție. Cu ajutorul unui balonaș se predilată artera carotidă. Se introduce stentul și apoi cu ajutorul unui balon cu dimensiuni mai mari se efectuează o postdilatare intra-stent. Se controlează angiografic permeabilitatea arterei (fig. 5.62). Printre complicațiile stenting-ului carotidian se numără: - Complicații neurologice: infarctul cerebral, crizele epileptice, hemoragia intracerebrală și sindromul de hiperperfuzie cerebrală. - Complicații cardiovasculare: bradicardie, hipotensiune, IMA, disecție de carotidă (< 1%), vasospasm (10-15%), restenozare. - Complicații legate de instrumentar: alterarea stentului, migrare (< 1%) sau complicații locale (infecții, hematom
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
cardiovasculare: bradicardie, hipotensiune, IMA, disecție de carotidă (< 1%), vasospasm (10-15%), restenozare. - Complicații legate de instrumentar: alterarea stentului, migrare (< 1%) sau complicații locale (infecții, hematom). CONDUITA TERAPEUTICĂ În afara vârstei și comorbidităților asociate care au un impact clar asupra prognosticului bolii obstructive carotidiene, decizia terapeutică trebuie sa ghideze în funcție de: - prezența sau absența semnelor clinice; - gradul de severitate a stenozei. Numeroasele studii clinice ce au comparat cele trei metode de tratament s-au bazat tot pe analiza acestor factori: Endarterectomie versus tratament medicamentos în
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
terapeutică trebuie sa ghideze în funcție de: - prezența sau absența semnelor clinice; - gradul de severitate a stenozei. Numeroasele studii clinice ce au comparat cele trei metode de tratament s-au bazat tot pe analiza acestor factori: Endarterectomie versus tratament medicamentos în stenoza carotidiană asimptomatică: - VACS (Veteran’s Administration Cooperative Study) - primul studiu randomizat major a inclus 444 pacienți bărbați și a demonstrat reducerea evenimentelor neurologice la 5 ani după tratamentul chirurgical comparativ cu cel medicamentos [16]. - ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) - oprit după
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]