826 matches
-
poziției marilor vase prin secțiune și reanastomoză una la originea celeilate (Aorta și Artera pulmonară), artera pulmonară devenind ca poziție anterior față de aortă, aorta trecând în posterior, cu reimplantarea arterelor coronare. Se corectează și leziunile asociate - DSA, DSA, CAP. 2. Hemodinamică - „Switch” atrial - în CEC. - Procedeu Senning sau Mustard, care constau în inversarea intra-atriala a fluxurilor venos și arterial - redirijarea cu ajutorul unor petece a întoarcerii venoase sistemice și pulmonare în așa fel încât AD devine atriu care preia întoarcerea venoasă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
tardive pot fi mai bune la procedeul de „switch arterial”. 2. TRANSPOZIȚIA CORECTATĂ (CONGENITAL) A MARILOR VASE TMVC - Transpoziție de vase mari (marile artere provin din ventriculi de care nu aparțin) la care inversiunea ventriculilor „corectează” transpoziția arterelor pentru o hemodinamică fiziologică, astfel încât elemente patologice sunt leziunile asociate. - Leziunile asociate pot fi: DSV, SP, BAV congenital, insuficiență tricuspidă, malpoziție cardiacă. - Semne de insuficiență cardiacă congestivă, insuficiența tricuspidiană importantă, stenoza pulmonară semnificativă sunt indicații de corecție. - Leziunea de bază nu necesită corecție
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
Nivel mixt - la sedii multiple (5%). Se asociază un DSA, vital pentru drenajul venelor pulmonare în AS și pentru supraviețuire. - Urgență neonatală de chirurgie cardiacă pediatrică (80% decedează în primul an de la naștere fără tratament) - Tratament chirurgical: corecție după stabilizare hemodinamică - conectarea/dirijarea/drenarea venelor pulmonare spre atriul stâng, - eliminarea conexiunilor anormale, - corectarea anomaliilor asociate. - Rezultate: mortalitate 9%. Regresia dilatării VD, dispariția anomaliilor vasculare pulmonare [18]. 5. ATREZIA TRICUSPIDĂ - Majoritatea pacienților cu atrezie tricuspidă necesită o procedură chirurgicală paleativă pentru a
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
principale, ramificații distale și vase colaterale determină ischemie severă). 2. factori secundari: - fragmentarea sau liza cheagului care explică ameliorarea rapidă a ischemiei; - prezența trombozei venoase (apariția ei semnifică depășirea momentului terapeutic); - spasmul arterial produs după traumatism sau puncție arterială; - starea hemodinamică a bolnavului, în special hipotensiunea. 3. efectele locale ale ischemiei 4. anomalii metabolice sistemice: - miopatie ischemică asociată cu nevrită ischemică cu debut la aproximativ 8 ore care poate produce insuficiență renală acută prin precipitare de mioglobină în tubii renali; - hiperpotasemie
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
a gazelor în tubul digestiv). Pentru examinarea aortei abdominale se utilizează un transductor convex cu frecvența variabilă 3-5 MHz în funcție de statusul ponderal al bolnavului. Examinarea ecografică a aortei abdominale (fig. 21.10) urmărește: 1. identificarea aortei în „scară gri”; 2. hemodinamica prin Doppler color; 3. vizualizarea intravasculară a agenților de contrast; 4. aspectul tridimensional; cu precizarea că ultimele două metode au aplicabilitate restrânsă atât din punct de vedere a prețului de cost, al informaților furnizate cât și a necesarului de aparatură
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
sau bilateral (fig. 21.25). Reprezintă o metodă de corecție primară, completă, durabilă, cu condiția permeabilității aortei supraiacente anastomozei și a unui flux distal („run-off”) adecvat asigurat de permeabilitatea arterelor periferice. Anastomoza proximală poate fi efectuată „end to end” (termino-terminal, hemodinamica mai bună, flux cu mai puține turbulențe) sau „end to side” (termino-lateral, avantajoasă în cazul leziunilor obliterante la nivelul arterelor iliace externe - păstrând fluxul prin arterele iliace interne, dacă se dorește evitarea sacrificării unor artere aberante ca origine sau a
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
în asigurarea stabilității cardiovasculare. Tehnicile de anestezie și monitorizare pot diferi substanțial în funcție de tehnica chirurgicală de revascularizare a miocardului utilizată. Evitarea variațiilor de tensiune arterială - hipotesiune sau hipertensiune, a tulburărilor de ritm, precum și a ischemiei miocardice, pe lângă o atentă monitorizare hemodinamică constituie obiective importante ale anesteziologului în chirurgia coronară. Manipularea farmacologică și de volum circulant sunt pârghii de acțiune valoroase la dispoziția sa. PROTECȚIA MIOCARDICĂ ÎN CHIRURGIA CORONARIANĂ Rezultatele operatorii în chirurgia coronară s-au ameliorat în mare măsură datorită mai
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
Utilizarea PCI este utilă la pacienți cu AI / IMNSTE și stenoză semnificativă de trunchi coronar stâng (mai mare de 50%) care sunt candidați pentur revascularizare, dar nu sunt eligibili pentru BAC sau care necesită intervenție emergentă la angiografie pentru instabilitate hemodinamică - nivel de dovezi B. Clasa II b 1. În absența factorilor de risc înalt asociați AI / IMNSTE, PCI poate fi luată în considerare la pacienții cu leziune monovasculară, sau multivasculară, care se află sub terapie medicală și care au una
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
devine indicație de Clasa I dacă există criterii de risc înalt la testare neinvazivă). BAC de urgență în infarct miocardic cu supradenivelare de segment (IMSTE, Q wave IM) indicat la: Clasa I 1. Eșec de angioplastie cu durere persistentă / instabilitate hemodinamică și leziuni anatomic graftabile, 2. Ischemie persistentă, recurentă, refractară la terapie medicală cu anatomie coronară acceptabilă, cu arie miocardică semnificativă la risc și fără indicație de angioplastie, 3. DSV postinfarct sau insuficiență mitrală care necesită corecție chirurgicală, 4. Șoc cardiogen
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
complicațiilor ischemice, 2. limitarea dimensiunilor infarctului, 3. restabilirea funcției miocardice, 4. prevenirea necrozei miocardice. Esențiale în evoluția bolnavului cu IM acut sunt: - certitudinea diagnosticului evenimentului coronarian major, - stabilizarea pacientului prin mijloace medicale de terapie intensivă coronariană în caz de instabilitate hemodinamică, - indicarea și efectuarea angiografiei coronare pentru decizii diagnostice și terapeutice vitale. INFARCTUL MIOCARDIC (IM) ACUT ȘI INSUFICIENȚA DE POMPĂ Șocul cardiogen secundar insuficienței de pompă a VS continuă să fie cea mai frecventa cauză de deces (incidență 10-15 %), după obstrucția
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
progrese în tratamentul acestor pacienți. Dovezi clinice și experimentale cu reperfuzia miocardului ischemic au demonstrat importanța unei reperfuzii controlate cu conținut redus de calciu, normotermică, îmbogățit cu aminoacizi, pentru evitarea leziunii de reperfuzie și îmbunătățirea recuperării miocardice. Diagnosticul prompt, stabilizarea hemodinamică cu măsuri farmacologice și contrapulsație diastolică cu balon, trebuie urmată de coronarografie imediat ce diagnosticul de șoc cardiogen a fost stabilit. Între 1981-1986, 50 de bolnavi cu insuficiență de pompă cu suport farmacologic, cu sau fără balon intraaortic, au fost revascularizați
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
întotdeauna o indicație operatorie deoarece majoritatea produc un shunt stânga - dreapta semnificativ. Închiderea în condiții de siguranță a DSV postinfarct se realizează în săptămâna 2-3 după perforarea septului, deoarece în această perioadă marginile defectului se consolidează. De aceea, când starea hemodinamică a bolnavului este bună, operația trebuie temporizată un anumit interval de timp. Criteriile de temporizare a intervenției cuprind: - debit cardiac corespunzător, - absența semnelor de șoc cardiogen, - absența simptomelor de hipertensiune venoasă pulmonară sau posibilitatea de control a simptomelor ințial cu
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
ințial cu digitală și diuretice. - absența retenției hidrice sau controlul ei cu digitalice și diuretice, funcție renală normală cu nivelul ureei și creatininei serice în limite normale. În marea majoritate a cazurilor, perforarea septului duce însă la o deteriorare rapidă hemodinamică, cu șoc cardiogen, cu simptome marcante și ireductibile de insuficiență cardiacă dreaptă, asociată cu retenție hidrică. Această stare funcțională necesită o pregătire preoperatorie imediată și intervenție chirurgicală de urgență. Operația de urgență în DSV postinfarct este indicată și atunci când aceste
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
mușchiului papilar, ducând la insuficiență mitrală reversibilă care poate fi severă, precipitând insuficiența ventriculară stângă. INDICAȚII CHIRURGICALE Apariția insuficienței mitrale acute la un bolnav cu IM acut indică intervenția chirurgicală, altfel mortalitatea în această situație este de peste 30%. Când starea hemodinamică este relativ bună, este indicată temporizarea intervenției aproximativ 2 săptămâni - 2 luni. Uneori tulburările hemodinamice din insuficiența mitrală acută pot fi stabilizate cu tratament medical, dar se deteriorează brusc ulterior. Aceste date impun ca toți pacienții cu IM acut complicat
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
luni. Uneori tulburările hemodinamice din insuficiența mitrală acută pot fi stabilizate cu tratament medical, dar se deteriorează brusc ulterior. Aceste date impun ca toți pacienții cu IM acut complicat cu ruptura mușchiului pilier să fie prompt investigați și în raport cu starea hemodinamică, să fie operați. Operația trebuie evitată când pacientul este muribund. Indicațiile operației în cazul insuficienței mitrale cronice, secundare bolii coronariene ischemice, sunt mai puțin clare. În cazul unei insuficiențe mitrale variabile în timp este mult mai dificil de stabilit momentul
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
coronare distal de leziunile ateromatoase. După verificarea hemostazei la anastomoze, cordul se reintroduce în sarcină prin umplerea cavităților cardiace. În această etapă poate fi necesar suport inotropic în funcție de starea de contractilitate a miocardului revascularizat, verificată cu ecocardiografie transesofagiană. În stabilitatea hemodinamică se suprimă CEC și canulele. Se neutralizează heparina cu protamină, se desăvârșește hemostaza în pericard și mediastin și se asigură drenajul pericardic, medistinal și pleural dacă este necesar. Înainte de închiderea toracelui se măsoară și înregistrează debitele sanguine prin grefe cu
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
aproape 7%, decât cei fără istoric, la care este sub 1% [188]. Deși tradițional se considera că riscul de reinfarctizare perio-perator este mai mare la pacienții cu IMA în ultimele 3-6 luni, studiile recente arată că, dacă există o monitorizare hemodinamică adecvată, pacienții pot fi operați, cu același risc, la 4-6 săptămâni de la accidentul coronarian acut [10]. Pacienții cu semne de angor instabil au un risc sporit de accident coronarian acut, până la aproape 30%, ca și cei cu insuficiență cardiacă acută
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
timpului îndelungat necesar, uneori, pentru ca acesta să fie echilibrat. Se efectuează sub stricta supraveghere a specialistului cardiolog (tabelul 2.15). După definirea patologiei cardio-vasculare, a investigației și definirii riscului, urmează stabilirea obiectivelor terapeutice (combaterea ischemiei miocardice, parametrii funcționali cardiaci și hemodinamici, anticiparea urgențelor etc.) [14]. Medicația cardio-vasculară se administrează de obicei, dacă nu cumva cardiologul recomandă altfel, până în dimineața operației, și intra și postoperator se substituie, dacă e cazul cu medicație parenterală. Ultimele studii sugerează valoarea ?-blocantelor înainte și după chirurgia
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
cazul cu medicație parenterală. Ultimele studii sugerează valoarea ?-blocantelor înainte și după chirurgia non-cardiacă. S-au analizat atenololul, bisprololul și esmololul, constatându-se o reducere până la 50%(!) a mortalității intraspitalicești [14, 127, 156]. Odată apărute complicațiile cardiace periopera-torii sau instabilitatea hemodinamică timpul de manevră este foarte limitat pentru anestezist. Manipularea medicației de urgență cardio-vasculare (agenți inotropi, vasodilatatoare și vasoconstrictoare, antiaritmice etc.), a tehnicilor de monitorizare rapidă, cum ar fi cateterismele arteriale și de tip Swan-Ganz, ecografia esofagiană, sau a manevrelor terapeutice
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
manevre ventilatorii pentru prevenirea hipoxemiei și eventual a hipercapniei și acidozei respiratorii, iar datele se obțin prin determinări repetate din sângele arterial. Se previn astfel puncțiile arteriale repetate și se pot recolta și alte probe de laborator. Pacienții cu instabilitate hemodinamică datorată unor complicații legate de actul chirurgical sau afectării funcției cardio-vasculare beneficiază și de măsurarea continuă a tensiunii arteriale (TAS - tensiune arterial sângerândă). Și aici există o serie de dificultăți tehnice sau legate de pacient, dar care sunt minore (parazitarea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
intrapulmonar. -Poziția laterală pe masa de operație schimbă distribuția fluxului de sânge favorizând perfuzia plămânului decliv. -Compresia mediastinului pe plămânul ventilat scade complianța acestuia. -Manipularea chirurgicală a vaselor mediastinale, a inimii și a plămânului operat interferă cu ventilația și stabilitatea hemodinamică. -Pericolul contaminării plămânului contralateral cu secreții, sânge sau colecții purulente, presupune o separare perfectă a celor doi plămâni. Acești factori la care se adaugă influența medicației intraanestezice determină reacții fiziologice specifice în cei doi plămâni, modificări cărora trebuie adaptat actul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
cursul OLV (tabelul 2.22). Hipnoticele intravenoase cum sunt tiopentalul, propofolul, etomidatul sau ketamina nu influențează VPH. Propofolul în special are un efect cumulativ redus, nu produce bronhospasm, este antiemetic, deprimă într-o mică măsură miocardul ventricular dar păstrează stabilitatea hemodinamică în perfuzie continuă și este unul din hipnoticele de elecție în chirurgia toracică [21]. Ketamina este utilă la pacienții cu hiperreactivitate bronșică, prevenind bronhospasmul, ca și în situațiile de urgență, îndeosebi la pacienții cu hipovolemie acută (șoc, traumă). Cea mai
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
continuă și este unul din hipnoticele de elecție în chirurgia toracică [21]. Ketamina este utilă la pacienții cu hiperreactivitate bronșică, prevenind bronhospasmul, ca și în situațiile de urgență, îndeosebi la pacienții cu hipovolemie acută (șoc, traumă). Cea mai bună stabilitate hemodinamică, fără a produce bronhospasm, o oferă etomidatul, indicat la pacienții cu risc coronarian crescut. Dintre relaxantele musculare pancuronium și vecuronium nu eliberează histamină și sunt foarte utilizate în chirurgia toracică. Atracurium, care doar la doze mari eliberează histamină, nu este
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
afecțiuni hepatice și renale, sau în intervențiile de scurtă durată. Narcoticele, în special fentanylul, remifentanylul sau uneori alfentanylul, au o serie de efecte deosebit de apreciate în anestezia din chirurgia toracică. Nu eliberează histamină, deci nu produc bronhospasm și mențin stabilitatea hemodinamică. Reprezintă un puternic și eficace mijloc de combatere a durerii și de diminuare a stresului operator, permițând recuperarea treptată și ușoară din anestezie. Amestecul de compuși halogenați și de opioide, reduce concentrația minimă alveolară a substanțelor volatile și permite administrarea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
cm H2O (sau să crească peste 60%) în ventilația unipulmonară. Volumul tidal stabilit (6-8 ml/kgcorp) scade cu cel mult 15%. În cursul ventilării plămânului stâng cu FiO2 de 100% pulsoximetria și capnografia trebuie să rămână în limite normale, iar hemodinamica să fie stabilă. În acest mod se apreciază că aproximativ două treimi din bolnavi au SLD de partea stângă poziționată corect [109]. Asta înseamnă că, atunci când poziția este verificată cu fibrobronhoscopul, sonda de intubație nu necesită a fi deplasată cu
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]