401 matches
-
a celei endocrine (0-9%) sunt mult reduse prin comparație cu celelalte tipuri de pancreatectomie [76]. Cu toate acestea, rata fistulei pancreatice și a morbidității perioperatorii sunt mai mari decât în cazul DPCS după cum arată o metaanaliză recentă [77]. PANCREATECTOMIA DISTALA Pancreatectomia distală reprezintă intervenția cu viză curativă pentru cancerul pancreatic localizat la nivelul corpului/cozii pancreatice. Intervenția are o mortalitate inferioară duodenopancreatectomiei practicate pentru cancerul cefalopancreatic fiind de aproximativ 1%, iar incidența fistulei pancreatice este în jurul valorii de 13% [78]. De
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
obiective fiind și realizarea unei limfadenectomii corespunzătoare. Prezervarea splinei în scopul scăderii complicațiilor infecțioase se poate uneori realiza utilizând tehnica prezentată în 1988 de către Warshaw. Procedura este mai dificilă și trebuie subliniat că prioritatea rămâne radicalitatea oncologică a intervenției [79]. Pancreatectomia distală cu prezervarea splinei este indicată doar în leziunile cu malignitate redusă [80, 81]. Schwartz și colab. au demonstrat că prezervarea splinei în cazul pancreatectomiei distale pentru cancer permite o supraviețuire mai mare la distanță prin evitarea mortalității datorate complicațiilor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
Procedura este mai dificilă și trebuie subliniat că prioritatea rămâne radicalitatea oncologică a intervenției [79]. Pancreatectomia distală cu prezervarea splinei este indicată doar în leziunile cu malignitate redusă [80, 81]. Schwartz și colab. au demonstrat că prezervarea splinei în cazul pancreatectomiei distale pentru cancer permite o supraviețuire mai mare la distanță prin evitarea mortalității datorate complicațiilor asplenismului chirurgical [82]. Ca atare, acesta recomandă prezervarea splinei de câte ori radicalitatea oncologică nu este încălcată, chiar și în operațiile de tip pancreatectomie totală [83]. Există
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
splinei în cazul pancreatectomiei distale pentru cancer permite o supraviețuire mai mare la distanță prin evitarea mortalității datorate complicațiilor asplenismului chirurgical [82]. Ca atare, acesta recomandă prezervarea splinei de câte ori radicalitatea oncologică nu este încălcată, chiar și în operațiile de tip pancreatectomie totală [83]. Există autori care de principiu consideră că păstrarea splinei în cursul pancreatectomiei distale interferează cu radicalitatea oncologică și ca atare dezavuează prezervarea splinei [78, 84]. REZECȚII EXTINSE Limfadenectomia extinsă Limfadenectomia are un rol important în intervențiile radicale pentru
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
prin evitarea mortalității datorate complicațiilor asplenismului chirurgical [82]. Ca atare, acesta recomandă prezervarea splinei de câte ori radicalitatea oncologică nu este încălcată, chiar și în operațiile de tip pancreatectomie totală [83]. Există autori care de principiu consideră că păstrarea splinei în cursul pancreatectomiei distale interferează cu radicalitatea oncologică și ca atare dezavuează prezervarea splinei [78, 84]. REZECȚII EXTINSE Limfadenectomia extinsă Limfadenectomia are un rol important în intervențiile radicale pentru cancer pancreatic. Necesitatea unei stadializări exacte impune obținerea unui minim de 12 ganglioni conform
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
ganglionară nu sare compartimentele ganglionare. Aceasta înseamnă că evidarea ganglionară extinsă nu modifică stadializarea. Ca o concluzie, ELND nu are indicație în scop stadial ci numai în situația în care există un beneficiu clar de creștere a supraviețuirii la distanță. Pancreatectomia regională Pancreatectomia regională este o intervenție extrem de complexă și laborioasă realizată pentru prima dată de către Fortner în 1973 [94, 95]. Acesta a descris două variante, prima în care asocia unei pancreatectomii subtotale sau totale rezecția axului mezenterico-portal și varianta a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
sare compartimentele ganglionare. Aceasta înseamnă că evidarea ganglionară extinsă nu modifică stadializarea. Ca o concluzie, ELND nu are indicație în scop stadial ci numai în situația în care există un beneficiu clar de creștere a supraviețuirii la distanță. Pancreatectomia regională Pancreatectomia regională este o intervenție extrem de complexă și laborioasă realizată pentru prima dată de către Fortner în 1973 [94, 95]. Acesta a descris două variante, prima în care asocia unei pancreatectomii subtotale sau totale rezecția axului mezenterico-portal și varianta a doua în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
un beneficiu clar de creștere a supraviețuirii la distanță. Pancreatectomia regională Pancreatectomia regională este o intervenție extrem de complexă și laborioasă realizată pentru prima dată de către Fortner în 1973 [94, 95]. Acesta a descris două variante, prima în care asocia unei pancreatectomii subtotale sau totale rezecția axului mezenterico-portal și varianta a doua în care a asociat și rezecție segmentară arterială (hepatică, mezenterică superioară sau a trunchiului celiac). Este de menționat că autorul realiza și o evidare ganglionară extinsă de unde și susținerea ELND
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
pentru ca să scadă la 8% după perioada de standardizare a tehnicii. De fapt, întrebarea principală rămâne dacă în urma acestei intervenții extreme cu mortalitate și morbiditate ridicate există un beneficiu în supraviețuirea la distanță. Acest lucru nu a fost demonstrat deocamdată [96]. Pancreatectomia totală Pancreatectomia totală (PT) este o intervenție complexă cu morbiditate extrem de ridicată și o mortalitate, considerată inițial mai mare decât cea din duodenopancreatectomia standard (DPCS). PT are azi indicație în cazul leziunilor multiple de tip mucinos, a tumorilor neuroendocrine extinse
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
la 8% după perioada de standardizare a tehnicii. De fapt, întrebarea principală rămâne dacă în urma acestei intervenții extreme cu mortalitate și morbiditate ridicate există un beneficiu în supraviețuirea la distanță. Acest lucru nu a fost demonstrat deocamdată [96]. Pancreatectomia totală Pancreatectomia totală (PT) este o intervenție complexă cu morbiditate extrem de ridicată și o mortalitate, considerată inițial mai mare decât cea din duodenopancreatectomia standard (DPCS). PT are azi indicație în cazul leziunilor multiple de tip mucinos, a tumorilor neuroendocrine extinse, a tumorilor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
o anastomoza cu bontul pancreatic este precară sau nu se poate realiza datorită consistenței foarte reduse a parenchimului pancreatic [97-99]. O altă indicație, relativ rară, este cea de urgență când intervenția se efectuează datorită unor complicații, salvarea bolnavului necesitând totalizarea pancreatectomiei. În aceste situații, mortalitatea și morbiditatea sunt extrem de mari [100]. Aceste situații sunt însă rare, iar datele existente demonstrează că anumite situații cum este fistula pancreatică nu ar mai trebui să se regăsească printre indicațiile de PT [101]. Promotorii PT
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
regăsească printre indicațiile de PT [101]. Promotorii PT raportează rezultate imediate și la distanță relativ similare celor din duodenopancreatectomia cefalică standard [97, 100, 102]. Într-un studiu relativ recent (Muller și colab. ), pe un lot de 147 de pacienți cu pancreatectomie totală dintre care la 124 intervenția s-a realizat electiv, mortalitatea a fost de 4,8% iar morbiditatea de 35,5% în cazurile cu indicație electivă, și de 39,1% respectiv 73,9% în cazurile în care PT s-a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
diabet greu de controlat, pierdere în greutate semnificativă de 30-40%). Este de menționat că PT poate fi finalizată și cu prezervare pilorică cu rezultate similare (mortalitate 4,5% și morbiditate 59%), dar cu un posibil avantaj metabolic la distanță [103]. Pancreatectomia totală rămâne și astăzi o intervenție de excepție indicată doar în cele câteva situații menționate mai sus deoarece beneficiul oncologic față de DPCS nu este demonstrat [98]. Rezecții vasculare asociate Rezecțiile axului mezenterico-portal Rezecția segmentară concomitentă a axului vascular mezenterico-portal invadat
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
situații menționate mai sus deoarece beneficiul oncologic față de DPCS nu este demonstrat [98]. Rezecții vasculare asociate Rezecțiile axului mezenterico-portal Rezecția segmentară concomitentă a axului vascular mezenterico-portal invadat a fost promovată de către Fortner în 1973 în cadrul intervenției extensive numită de către acesta pancreatectomie regională [94]. În general, invazia vasculară reprezintă o contraindicație formală pentru rezecția curativă duodenopancreatică. Cu toate acestea, plecând de la faptul demonstrat că duodenopancreatectomia are rezultate mai bune la distanță chiar și ca procedură paliativă, idee susținută de Lillemoe și colab
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
rezecat a fost mai mic de 3 cm [116]. Rezecțiile arteriale Invazia arterială (artera mezenterică superioară/artera hepatică/trunchiul celiac) a constituit de asemenea, o contraindicație formală de rezecție pancreatică. Fortner a descris, în cadrul procedurii pe care a numit-o pancreatectomie regională, tipul II de intervenție în care realiza rezecții venoase și arteriale combinate [94]. Plecând de la pancreatectomia regională promovată de Fortner și inițial abandonată, este de menționat experiența lui Nakao și colab., care pe un grup de 201 pacienți cu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
hepatică/trunchiul celiac) a constituit de asemenea, o contraindicație formală de rezecție pancreatică. Fortner a descris, în cadrul procedurii pe care a numit-o pancreatectomie regională, tipul II de intervenție în care realiza rezecții venoase și arteriale combinate [94]. Plecând de la pancreatectomia regională promovată de Fortner și inițial abandonată, este de menționat experiența lui Nakao și colab., care pe un grup de 201 pacienți cu rezecții vasculare dintre care 186 de pacienți cu rezecții portale a avut o mortalitate perioperatorie de 2
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
de 2,7% și în 14 cazuri de rezecții vasculare arteriale și venoase combinate a înregistrat o mortalitate perioperatorie de 35,7% [117]. Invazia trunchiului celiac apare mai frecvent în tumorile corporeocaudale. Hirano și colab. a demonstrat fezabilitatea și siguranța pancreatectomiei distale cu rezecție concomitentă de trunchi celiac (DP-CAR) [118]. În acest studiu pe 23 cazuri mortalitatea a fost 0, iar morbiditatea 40%. Mult mai interesant, supraviețuirea mediană a fost de 21 de luni ceea ce susține afirmațiile autorului. Datele din literatură
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
a fost utilizată inițial în cancerul pancreatic în scop de stadializare. Inițial, prima pancreatoduodenectomie fost raportată în 1994 de către Gagner și Pomp indicația fiind pancreatita cronică [121]. La un interval nu foarte mare de timp au fost raportate și primele pancreatectomii distale realizate pe cale laparoscopică [122]. De atunci, odată cu progresele tehnice, rezecțiile pancreatice au fost abordate laparoscopic și în cazul cancerului. Deocamdată, nu există date certe cu privire la rezultatele pe termen lung ale rezecțiilor pancreatice pe cale laparoscopică deși fezabilitatea acestor intervenții a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
cancerului. Deocamdată, nu există date certe cu privire la rezultatele pe termen lung ale rezecțiilor pancreatice pe cale laparoscopică deși fezabilitatea acestor intervenții a fost demonstrată [123]. Intervențiile au o durată mai lungă, dar costurile par să fie echivalente, în special în cazul pancreatectomiilor distale efectuate pe cale laparoscopică, datorită avantajelor cunoscute ale chirurgiei minim invazive (durere mai redusă, spitalizare redusă, reinserție socială mai rapidă, aspect cosmetic) [124]. De asemenea, pierderile sanguine par să fie mai mici în cazul pancreatectomiilor distale efectuate pe cale laparoscopică cum
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
echivalente, în special în cazul pancreatectomiilor distale efectuate pe cale laparoscopică, datorită avantajelor cunoscute ale chirurgiei minim invazive (durere mai redusă, spitalizare redusă, reinserție socială mai rapidă, aspect cosmetic) [124]. De asemenea, pierderile sanguine par să fie mai mici în cazul pancreatectomiilor distale efectuate pe cale laparoscopică cum la fel, ceva mai redusă este morbiditate postoperatorie [124, 125]. Rezultatele par să fie similare și în cazul duodenopancreatectomiilor realizate laparoscopic (morbiditate mai redusă, pierderi sanguine mai mici) dar ca și în cazul pancreatectomiilor distale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
cazul pancreatectomiilor distale efectuate pe cale laparoscopică cum la fel, ceva mai redusă este morbiditate postoperatorie [124, 125]. Rezultatele par să fie similare și în cazul duodenopancreatectomiilor realizate laparoscopic (morbiditate mai redusă, pierderi sanguine mai mici) dar ca și în cazul pancreatectomiilor distale efectuate laparoscopic, nu există studii randomizate care să aducă dovezi clare din acest punct de vedere [123, 126]. În 2003, a fost realizată prima pancreatectomie distală asistată robotic de către Melvin și colab. [127]. De atunci, un număr important de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
realizate laparoscopic (morbiditate mai redusă, pierderi sanguine mai mici) dar ca și în cazul pancreatectomiilor distale efectuate laparoscopic, nu există studii randomizate care să aducă dovezi clare din acest punct de vedere [123, 126]. În 2003, a fost realizată prima pancreatectomie distală asistată robotic de către Melvin și colab. [127]. De atunci, un număr important de cazuri inclusiv de cancere pancreatice au fost abordate cu asistență robotică. Ca și în cazul experienței laparoscopice, nu există studii randomizate raportările fiind în general serii
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
de vedere al morbidității și mortalității perioperatorii [83]. Rata de conversie a fost în medie de 10% [128]. COMPLICATII Chirurgia radicală a cancerului pancreatic presupune, cel mai adesea, realizarea duodenopancreatectomiei cefalice pentru tumorile cefalice reprezentând peste 70-75% dintre acestea sau pancreatectomie distală în diferite variante pentru tumorile localizate la nivelul corpului/cozii pancreasului. Duodenopancreatectomia cefalică (DPC) reprezintă o intervenție complexă grevată și în prezent de o mortalitate importantă, până în 5% în centrele specializate și de o morbiditate de peste 30-65% [129]. Complicațiile
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
distală în diferite variante pentru tumorile localizate la nivelul corpului/cozii pancreasului. Duodenopancreatectomia cefalică (DPC) reprezintă o intervenție complexă grevată și în prezent de o mortalitate importantă, până în 5% în centrele specializate și de o morbiditate de peste 30-65% [129]. Complicațiile pancreatectomiei distale se întâlnesc cu o frecvență de 20-28% fiind dominate de cele infecțioase datorate și splenectomiei, frecvent realizate în cadrul intervenției pentru cancer pancreatic. Parte din aceste complicații sunt absente când se recurge la prezervarea splinei, nu întotdeauna posibilă și grevată
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
necesității repoziționării drenajului sau drenajul intervențional radiologic al eventualelor colecții sau chiar reintervenția. O problemă deosebită o reprezintă hemoragia postoperatorie tardivă asociată fistulei pancreatice. Se încearcă controlul acesteia prin angioembolizare. În unele situații singura modalitate de rezolvare o constituie totalizarea pancreatectomiei. Așa cum s-a discutat aceasta este grevată de mortalitate și morbiditate mari, iar consecințele pe termen lung au fost discutate anterior. În cazul fistulelor cronice utilizarea octeotridului ca și a suportului nutrițional pot permite închiderea fistulelor. În anumite situații în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]