440 matches
-
dezvoltarea psihologică a nanicilor hipofizari nu sunt influențate de deficitul somatotrop, în condițiile în care acesta este izolat, neasociat unui deficit de TSH. Impresia socială lăsată de nanicul hipofizar poate fi însă extrem de variată. Unii nanici hipofizari își arată vârsta staturală, și nu pe cea cronologică. Astfel, un nanic hipofizar poate arăta ca un copil de 5 ani, el având o vârstă cronologică de 12 ani sau chiar mai mult. în mod evident, un astfel de copil va fi judecat prin
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
fi judecat prin prisma aspectului său fizic, dând impresia unui copil extrem de inteligent pentru vârsta aproximată în funcție de statura lui. Impresia de inteligență superioară poate fi dată și de ambiția pe care unii nanici hipofizari o au pentru a compensa handicapul statural. La polul opus, alți nanici hipofizari dovedesc imaturitate în dezvoltarea lor psihologică, încercând să își mențină statutul de copil cu care se identifică. în plus, slăbiciunea musculară asociată deficitului de IGF-I poate da aparența unei insuficiente dezvoltări motorii la
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
mai jos) e în jur de 1/4.000 copii. Printre aceștia, sunt incluși și cei, mai rari, cu deficit sever sau complet de GH, cu o incidență în jur de 1/60.000 , care au de obicei un handicap statural sever în momentul diagnosticului, cât și copiii, mai numeroși, cu un deficit parțial de GH, cu o secreție bazală de GH prezentă, dar cu un GH care răspunde incomplet la testele de stimulare (planșa 27). La aceștia din urmă handicapul
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
sever în momentul diagnosticului, cât și copiii, mai numeroși, cu un deficit parțial de GH, cu o secreție bazală de GH prezentă, dar cu un GH care răspunde incomplet la testele de stimulare (planșa 27). La aceștia din urmă handicapul statural este, de obicei, mai puțin sever în momentul diagnosticului. Deși pot fi date numeroase exemple de cazuri de nanism hipofizar familial, determinat genetic (vezi figura 44), și deși diversele tipuri de mutații ce dau naștere la deficit de IGF în
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
lor . 2. Mutații ale genei care codifică GHRH Până în prezent nu s-a descoperit nici o familie de nanici care să prezinte o mutație inactivatoare a genei pentru GHRH, chiar dacă lipsa expresiei acestei gene la șoareci va determina apariția unui retard statural comparabil cu cel din deficitul de GH . 3. Mutații care modifică receptivitatea celulelor somatotrope la hormonii care le influențează secreția de GH a) Mutații ale genei care codifică GHRH-R Până în prezent au fost descrise mai multe familii ce prezintă mutații
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
nu au micropenis. Secreția lor endogenă de GH e nedetectabilă și nu poate fi stimulată în urma administrării de GHRH exogen, dar răspund excelent la terapia cu GH, și nu riscă să formeze anticorpi anti-GH. Spre deosebire de homozigoți, heterozigoții au un deficit statural mult mai puțin important, având modificări moderate ale axei somatotrope . c) Mutații ale genei care codifică receptorii secretagogilor GH Până în prezent, s-a demonstrat existența a trei familii având mutații inactivatoare ale receptorului pentru GH-relină, transmise într-o manieră autozomal
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
inactivatoare ale receptorului pentru GH-relină, transmise într-o manieră autozomal dominantă. Mutațiile inhibă activitatea constituțională a receptorilor, dar aceștia își păstrează totuși capacitatea de a fi stimulați de către GH-relină. Copiii din aceste familii sunt invariabil obezi, uneori având un deficit statural marcat . c) Mutații ale genelor care codifică receptorii pentru somatostatină Până în prezent nu s-a demonstrat existența familiilor cu mutații activatoare ale receptorilor somatostatinergici care să determine un deficit secretor de GH prin inhibiție excesivă, respectiv talie mică . 4. Anomalii
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
cunoscută și sub denumirea maladia Hand Schuller Christian). De obicei, această afecțiune este însoțită de instalarea diabetului insipid la vârste foarte mici, ulterior mulți dintre pecienți demonstrând coexistența deficitelor hormonale trope hipofizare, inclusiv deficit de GH cu retard de dezvoltare staturală . 3. Leziuni infecțioase localizate la nivelul regiunii hipotalamo-hipofizare Insuficiența hipofizară poate fi declanșată de infecții bacteriene (de exemplu, tuberculoză), virale (inclusiv HIV) și fungice (de exemplu, aspergiloză sau coccidiomicoză) localizate la nivel hipotalamic. Această cauză de deficit de GH este
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
poate institui precoce o terapie cu rGH ce va determina un prognostic excelent al taliei finale. Dacă se neglijează acest aspect, deficitul de GH va fi urmărit după un interval de timp în care ar putea apărea deja un handicap statural mai greu de recuperat . Iradierea creierului și hipotalamusului în contextul apariției unei malignități este o cauză de disfuncție hipotalamo-hipofizară. Hipotalamusul este în general mai sensibil la expunerea la radiații decât hipofiza, atât axa somatotropă, cât și cea gonadotropă și tireotropă
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
GH împiedică legarea GH de receptor sau expresia receptorului la nivel membranar, dar nu împiedică expresia fragmentului extracelular al GH și a GHBP. Dozarea GHBP nu are aplicabilitate practică importantă în ce privește tratamentul, dar este informativă cu privire la prognosticul afecțiunii, întrucât deficitul statural este mai puțin important în cazurile cu GHBP normal sau crescut . Insensibilitatea la acțiunea GH prin mutații ale altor gene decât gena care codifică receptorul pentru GH include pacienți cu mutații ale genei pentru IGF-I există doar doi pacienți
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
hipertelorism) și nas trilobat, cu baza nasului lărgită (figura 47). Fontanelele rămân multă vreme deschise, iar în timp cartilagiile de creștere rămân imature dacă nu se instituie tratamentul . Odată cu trecerea timpului, pacientul nediagnosticat prezintă un retard din ce în ce mai pronunțat de dezvoltare staturală și psihică. Copilul nu își ține capul la 3 luni, nu stă în șezut la 6 luni, nu începe să vorbească la 1 an și rămâne cu un retard intelectual semnificativ și ireversibil, până la cretinism și idioție, dacă tratamentul de
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
perioada prepubertară vor avea viteza de creștere mult încetinită și, treptat, vor prezenta modificările clinice caracteristice hipotiroidiei (figura 49). Astfel, acești copii vor suferi treptat un proces de infiltrare generalizată, cu tegumente uscate, carotenice, o creștere ponderală în ciuda încetinirii creșterii staturale, constipație rebelă la tratament, lentoare mintală, somnolență, lipsa capacității de concentrare. Diagnosticul de hipotiroidie, prin dozări hormonale, arată un TSH mare și o fracție liberă a levotiroxinei (fT4) scăzută. Fracția liberă a triiodotironinei (fT3) nu este informativă în hipotiroidie, adesea
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
viteze de creștere încetinite, în pofida creșterii importante în greutate. Investigațiile paraclinice au evidențiat TSH foarte crescut, T4 scăzut mult sub limita inferioară a normalului și anticorpi anti-TPO crescuți, în condițiile unei tiroide hipoechogene și hipovasculare la examenul ecografic. Datorită handicapului statural marcat, cauzat de diagnosticul tardiv, la terapia de substituție hormonală cu l-thyroxine s-a adăugat terapie cu hormon de creștere recombinant, fapt ce a determinat un fenomen de recuperare staturală până la intrarea copilului în canalul normal de creștere. Astfel, după
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
unei tiroide hipoechogene și hipovasculare la examenul ecografic. Datorită handicapului statural marcat, cauzat de diagnosticul tardiv, la terapia de substituție hormonală cu l-thyroxine s-a adăugat terapie cu hormon de creștere recombinant, fapt ce a determinat un fenomen de recuperare staturală până la intrarea copilului în canalul normal de creștere. Astfel, după doar doi ani de tratament combinat (l-thyroxine și rGH), I.M. a ajuns la o talie de 153 cm (0,8 DS), terapia cu rGH fiind apoi întreruptă. I.M. și-a
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
de 153 cm (0,8 DS), terapia cu rGH fiind apoi întreruptă. I.M. și-a declanșat în ultimele șase luni și pubertatea, fenomen care va contribui la atingerea de către acest copil a unei talii normale. Ajutarea unui copil cu deficit statural important determinat de hipotiroidie tardiv diagnosticată prin adăugarea de tratament cu hormon de creștere recombinant la terapia de substituție cu hormoni tiroidieni, chiar dacă axa somatotropă este indemnă, este citată în literatură (J.B. Quintos, M. Salas , J pediatr Endocrinol Metab, 2005
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
al creșterii la axa somatotropă. în consecință, dacă hipercorticismul este de lungă durată, este posibil ca talia finală atinsă de acești copii să fie inferioară potențialului lor inițial. Astfel, se pune problema ca, în cazurile de hipercorticism prelungit cu retard statural marcat, copiii să beneficieze de un tratament cu hormon de creștere recombinant pentru a reintra în canalul normal de creștere . în situația în care cauza hipercorticismului este hipofizară (boala Cushing), iar înlăturarea acesteia implică o intervenție la acest nivel, axa
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
periodică, pentru a observa din timp o eventuală tendință către calcificări renale . Investigații biologice care diferențiază principalele cauze de rahitism rahitismului hipofosfatemic, adăugarea unei terapii cu hormon de creștere recombinant va favoriza o accelerare a creșterii pentru a recupera handicapul statural inițial. Terapia cu hormon de creștere trebuie, la rândul ei, atent monitorizată, pentru că există riscul dezvoltării cu preponderență a jumătății superioare a corpului, mai ales dacă administrarea suplimentelor de fosfat nu se face judicios . 3.3. Talia mică idiopatică Talia
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
mai înalți. Acești copii cu talie mică idiopatică ce își declanșează mai târziu pubertatea vor fi considerați copii cu întârziere constituțională de creștere și pubertate. Acești copii au două caracteristici importante: a) vârsta lor osoasă corespunde mai curând vârstei lor staturale decât celei cronologice, astfel încât declanșarea pubertății lor e prezisă mai curând de vârsta osoasă decât de vârsta cronologică; b) odată declanșată pubertatea, chiar dacă mai tardiv, mulți dintre acești copii vor avea un salt de creștere ca un fenomen de catch-up
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
un examen clinic amănunțit, care poate evidenția semne sugestive pentru unele afecțiuni (de exemplu, sindrom Turner, acondroplazie, rahitism, hipotiroidie sau sindrom Cushing) sau o disfuncție organică importantă, cardiacă, renală, digestică sau de altă natură, care să fie implicată în retardul statural . În fine, după ce copilul a fost consultat și după ce practicianul și-a făcut o idee cu privire la importanța problemei și a cauzei care a determinat-o, mai rămân doi pași suplimentari: evaluarea prognosticului de creștere a copilului, pentru care e necesară
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
a copilului, pentru care e necesară efectuarea unei radiografii a pumnului, cu aproximarea vârstei osoase, și trecerea la investigații paraclinice care să susțină sau să infirme supoziția clinică inițială . Multe dintre cazurile de talie mică armonioasă nu dezvăluie cauza deficitului statural la simplul examen clinic. De aceea, în mod arbitrar, toți copiii cu talie mai mică decât percentilul 3 ar trebui supuși investigării axei somatotrope, indiferent de talia părinților . 4.2. Explorările adiacente Orice copil cu talie mică trebuie supus unor
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
nu e întotdeauna însoțit de un dizmorfism evident . 4.3. Evaluarea axei somatotrope Un copil suspectat de o patologie legată de integritatea axei somatotrope trebuie mai întâi selectat în baza unei prezumții clinice dublate de date auxologice (de exemplu, deficit statural important, dar relativ armonios, cu un raport unitar între segmentele corpului). Diagnosticul de deficit de IGF-I este așadar un diagnostic de excludere, sindroamele genetice cu specificitate clinică, precum sindromul Turner, sindromul Noonan, sindromul Prader Willi, acondroplazia, rahitismul, mixedemul etc.
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
GH, câștigând în medie 7 cm dacă terapia e instituită precoce, dar necesită de obicei doze mai mari de GH, punându-se problema asocierii terapiei cu IGF-I la tratamentul cu GH pentru maximizarea rezultatelor finale în condiții de handicap statural sever. în fine, copiii din ultima categorie nu beneficiază deloc de tratament cu GH, dar pot avea o revenire spectaculoasă a vitezei de creștere sub tratament cu IGF-I . 5. Terapia tulburărilor de creștere și a deficitelor axei somatotrope Entuziasmul
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
administrarea GH . 5.1.2. Terapia pacienților cu deficit de GH aflați în perioada creșterii Deficitul de GH continuă să rămână indicația principală pentru terapia cu rGH. în vederea unui rezultat optim, este necesar un diagnostic cât mai precoce, deoarece handicapul statural care trebuie recuperat este mic, iar copilul tratat are șanse mai mari de a intra în canalul normal de creștere. Pe de altă parte, se pare că odată cu înaintarea în vârstă, chiar dacă platourile epifizare nu sunt încă închise, sensibilitatea lor
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
moment este întârziat, în medie, cu 2-3 ani față de populația generală . Copilul la care pubertatea a debutat necesită o doză zilnică mai mare de rGH (de obicei 0,05 mg/kg/zi) pentru ca efectul terapiei cu GH să suplimenteze saltul statural determinat de declanșarea pubertății . în planșa 51 e prezentată evoluția uneia dintre primele paciente cu deficit de GH tratate de mine în Clinica Endocrinologică Iași. Se știe că există grade variate de sensibilitate individuală la terapia cu rGH. Diferențele individuale
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
Terapia cu rGH administrată din timp la acești copii este însoțită de un spor al staturii finale care depășește în medie prognosticul taliei finale cu 7 cm . Cu cât terapia e inițiată mai târziu, beneficiul net al terapiei cu privire la sporul statural scade până la dispariția totală . Părerile inițierii terapiei la acești copii sunt împărțite, din moment ce unii ajung la o talie de adult corespunzătoare taliei părinților, indiferent de momentul instalării pubertății, iar pentru mulți dintre ei terapia nu are un beneficiu semnificativ asupra
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]