944 matches
-
de eritropoietină umană recombinată genetic pentru a corecta anemia (augmentând un cost deja foarte ridicat al acestui tratament). Aceste dificultăți sunt însă surmontabile printr-un management clinic atent și adecvat, ținând cont de avantajele pe care le prezintă IECA la uremici în lumina datelor care vor fi prezentate mai jos. Într-un prim studiu prospectiv, cu durata de 24 de luni, de mici dimensiuni, cuprinzând doar 8 pacienți, Cannella et al. [1993] au demonstrat efectul benefic al medicației antihipertensive combinate (IECA
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
au demonstrat efectul benefic al medicației antihipertensive combinate (IECA + antagonist calcic + beta-blocant) la pacienții hemodializați. Ca grup de control au figurat pacienți hemodializați normotensivi fără medicație hipotensoare, cu niveluri comparabile ale hemoglobinei serice, însă cu parametri ecocardiografici net favorabili în comparație cu uremicii hipertensivi. Sub tratament hipotensor s-au obținut niveluri tensionale asemănătoare grupului spontan normotensiv după 12 luni, grosimea și masa VS regresând (de la 239 la 161 g/m2) până la niveluri comparabile cu cele ale grupului de control după doar 24 de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
a unei eficiențe a dializei similare. Mai mult decât atât, la pacienții cu HVS excentrică s-a constatat o incidență superioară a evenimentelor cardiovasculare majore. Este polimorfismul genetic al enzimei de conversie determinant pentru regresia masei ventriculare stângi la pacientul uremic? Conform unor date acumulate în literatură, tratamentul antihipertensiv prelungit ar putea fi mai puțin eficient asupra HVS la pacienții prezentând alela DD (deleție-deleție) a enzimei de conversie a angiotensinei, în comparație cu posesorii alelei II (inserție-inserție) sau cu cei heterozigoți (ID) pentru
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
deleție-deleție) a enzimei de conversie a angiotensinei, în comparație cu posesorii alelei II (inserție-inserție) sau cu cei heterozigoți (ID) pentru această genă. Pentru a tranșa această problemă, Cannella et al. [1998] au examinat anual, ecocardiografic și prin monitorizare Holter a TA, 13 uremici hemodializați cu genotipul DD și 17 pacienți cu genotipul ID sau II. în acest din urmă grup s-a înregistrat o reducere semnificativă a indexului masei VS, dar și a TA sistolice și diastolice. Aceste modificări au fost mai puțin
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
regresia HVS a arătat că singurul factor asociat cu regresia masei ventriculare este reducerea TA sistolice, independent de genotipul pentru enzima de conversie a angiotensinei. În concluzie, hipertensiunea arterială (HTA), un determinant major al hipertrofiei ventriculare stângi (HVS) la pacientul uremic, este inadecvat diagnosticată și controlată terapeutic la o proporție importantă a pacienților uremici. Aceasta explică în mare parte atât prevalența deosebit de ridicată a HVS în populația dializată, cât și morbi-mortalitatea cardiovasculară impresionantă a acesteia. Tratamentul agresiv al HTA la pacienții
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
reducerea TA sistolice, independent de genotipul pentru enzima de conversie a angiotensinei. În concluzie, hipertensiunea arterială (HTA), un determinant major al hipertrofiei ventriculare stângi (HVS) la pacientul uremic, este inadecvat diagnosticată și controlată terapeutic la o proporție importantă a pacienților uremici. Aceasta explică în mare parte atât prevalența deosebit de ridicată a HVS în populația dializată, cât și morbi-mortalitatea cardiovasculară impresionantă a acesteia. Tratamentul agresiv al HTA la pacienții dializați este obligatoriu. Inhibitorii enzimei de conversie (IECA) și, se pare, în mai
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
control tensional eficient și, mai ales, duc la regresia semnificativă a HVS și ameliorează cel puțin în parte geometria cavității VS. Efectul modelator cardiac pare să fie, într-o oarecare măsură, independent de cel hipotensor, fiind util și la pacienții uremici cu HVS care sunt spontan normotensivi. Regresia HVS sub tratament cu IECA pare să se rezume doar la HVS concentrică, fiind fără efect asupra celei excentrice. Tratamentul agresiv și îndelungat cu IECA la pacienții cu nefropatii cronice înaintea apariției unei
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
foarte ridicată a anomaliilor morfofuncționale cardiace și, cel puțin în parte, morbi-mortalitatea cardiovasculară foarte ridicată la această categorie de pacienți. Ca urmare, hemodializa convențională (3 x 4 ore/ săptămână) este rareori adecvată ca procedură terapeutică în ceea ce privește prevenția/stoparea/regresia cardiomiopatiei uremice. În consecință, s-au imaginat modalități neconvenționale de hemodializă: HD prelungită, HD zilnică (frecventă) și combinația celor două, HD nocturnă. Efectul hemodializei prelungite (18 ore pe săptămână), practicată la centrul de la Tassin (Franța), asupra controlului adecvat al volumului extracelular și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
neconvenționale de hemodializă: HD prelungită, HD zilnică (frecventă) și combinația celor două, HD nocturnă. Efectul hemodializei prelungite (18 ore pe săptămână), practicată la centrul de la Tassin (Franța), asupra controlului adecvat al volumului extracelular și deci al tensiunii arteriale la pacienții uremici este bine cunoscut [Charra et al., 1983]. Mortalitatea generală și cea cardiovasculară au fost, la pacienții supuși HD prelungite, semnificativ mai reduse decât la pacienții dializați după protocolul convențional. Efectul pozitiv în privința supraviețuirii este atribuit în primul rând TA normale
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
printr-un control mai bun al volemiei (determinant major al HVS), ci aparent printr-o rezistență periferică mai redusă. HD prelungită nu pare a avea o influență asupra masei VS, mortalitatea redusă a acestor pacienți neputând fi atribuită ameliorării cardiomiopatiei uremice [Huting et al., 1989; Luik et al., 1998; Covic et al., 2000; Goldsmith [i Covic, 2000]. Această constatare este confirmată de un studiu propriu [Covic et al., 1999], în care am arătat că, la pacienții cu vechime mare în dializă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
ameliorări semnificative ale parametrilor ecocardiografici. în schimb, hemodializa zilnică (2 × 6 ore/săptămână) este asociată cu un impact net favorabil asupra masei ventriculului stâng. De asemenea, dializa prelungită nocturnă la domiciliu (8-10 ore/noapte, 7 nopți/săptămână) ameliorează semnificativ cardiomiopatia uremică, normalizând masa ventriculului stâng. Similar cu transplantul renal, ameliorarea geometriei cardiace se constată la un an de la debutul tratamentului. Deși dificil de implementat (din motive logistice și de acceptanță a pacientului), dializa prelungită nocturnă pare o soluție de viitor, fiind
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
viitor, fiind net superioară oricărei alte forme de hemodializă sub aspect clinic și paraclinic (vezi un excelent review la Kooistra, Nephrol. Dial. Transplant, 2003). în plus, costul este egal sau mai redus față de HD convențională în centrele de dializă. Cardiomiopatia uremică la pacienții tratați prin dializă peritoneală Introducere Pacienții tratați prin dializă peritoneală continuă ambulatorie (DPCA) au fost mult mai puțin studiați în comparație cu pacienții hemodializați cronic în ceea ce privește modificările ecocardiografice asociate cardiomiopatiei uremice. Orice comparație între hemodializă (HD) și dializa peritoneală trebuie
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
redus față de HD convențională în centrele de dializă. Cardiomiopatia uremică la pacienții tratați prin dializă peritoneală Introducere Pacienții tratați prin dializă peritoneală continuă ambulatorie (DPCA) au fost mult mai puțin studiați în comparație cu pacienții hemodializați cronic în ceea ce privește modificările ecocardiografice asociate cardiomiopatiei uremice. Orice comparație între hemodializă (HD) și dializa peritoneală trebuie să țină cont de diferențele de selecție, în momentul alegerii uneia sau a alteia dintre metode la ințierea terapiei de substituție a funcției renale [Covic et al., 2004]. în general, în
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
hemodinamic să fie teoretic mai redus și deci probabilitatea de apariție a dilatării și a hipertrofiei compensatorii să fie mai mică. Aceste avantaje teoretice ar trebui să confere DPCA o superioritate netă asupra hemodializei cronice în prevenirea/limitarea manifestărilor cardiomiopatiei uremice. Studiile mai vechi evidențiau superioritatea DPCA asupra dializei în managementul hipertensiunii arteriale și al hiperhidratării extracelulare. Majoritatea acestor studii [Popovich et al., 1978; Young et al., 1984; Cannata et al., 1986] s-au efectuat la pacienți aflați în primii doi
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
viteza de scurtare a fibrelor circumferențiale) a fost paralelă cu cantitatea de lichid instilată, fiind prezentă atât în orto-, cât și în clinostatism. Creșterea presiunii intraabdominale a determinat reducerea dimensiunilor cavității VS în diastolă, nu și în sistolă. Caracteristicile cardiomiopatiei uremice la pacientul peritoneal Huting et al. [1990] au examinat măsura în care avantajele hemodinamice ale DPCA asupra HD se concretizează în beneficii structurale și funcționale cardiace. Au fost incluși în studiu 55 de pacienți cu DPCA normotensivi, având vârsta medie
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
mai în vârstă decât cei hemodializați (59 față de 55 de ani). Hipertrofia ventriculară stângă și diureza reziduală Care este explicația pentru această disparitate în prevalența și severitatea HVS dintre pacienții peritoneali și cei hemodializați? Factorii etiologici recunoscuți ai HVS la uremici (anemia, hipoalbuminemia, presiunea pulsului) nu pot explica în totalitate profilul favorabil controversat, de altfel al cardiomiopatiei uremice la peritoneali în comparație cu hemodializații cronic. Un studiu recent [Wang et al., 2002] pare să elucideze această dilemă; investigația cross-sectional a cuprins 158 de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
Care este explicația pentru această disparitate în prevalența și severitatea HVS dintre pacienții peritoneali și cei hemodializați? Factorii etiologici recunoscuți ai HVS la uremici (anemia, hipoalbuminemia, presiunea pulsului) nu pot explica în totalitate profilul favorabil controversat, de altfel al cardiomiopatiei uremice la peritoneali în comparație cu hemodializații cronic. Un studiu recent [Wang et al., 2002] pare să elucideze această dilemă; investigația cross-sectional a cuprins 158 de pacienți non-diabetici la care s-a examinat relația dintre parametrii ecocardiografici și funcția renală reziduală. După cum se
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
statistică separată a arătat că indexul masei ventriculare stângi se corelează independent de alți factori etiologici cu funcția renală reziduală. Aceste rezultate, care vor necesita însă confirmare ulterioară, prin studii prospective și controlate, sugerează importanța menținerii diurezei restante la pacientul uremic la care se ințiază terapia de substituție a funcției renale. Clearance-uri endogene de 1-2 ml/min/1,73 m2 s-au corelat în studiul lui Wang et al. cu o masă a VS cu 60 g mai redusă! Beneficiul a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
de la inițierea terapiei de substituție renală, ulterior avantajul fiind de partea hemodializei. Este posibilă regresia HVS și îmbunătățirea funcției sistolice cardiace, însă doar la un subset de pacienți cu dializă eficientă și control al volumului și presiunii arteriale adecvat. Cardiomiopatia uremică la pacienții transplantați renal Generalități. Parametrii structurali și funcționali cardiaci la pacienții transplantați renal versus subiecți sănătoși Comparând statusul cardiovascular al pacienților transplantați renal (TR) asimptomatici, cu funcție renală stabilă, cvasinormală, cu cel al unor voluntari sănătoși, Suwelack et al
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
sus demonstrează prezența/persistența unor anomalii cardiace importante la subiecții transplantați, chiar în absența disfuncției renale semnificative. Pacienții cu transplant renal prezintă în general HVS severă și modificări importante ale funcției diastolice, reflectând cel mai probabil persistența îndelungată a sindromului uremic, dar și a diverșilor factori de risc pentru HVS precedând transplantul renal sau fiind consecința acestuia (medicația imunosupresoare, HTA etc.) [Covic et al., 2001]. Cardiomiopatia uremică la pacienții transplantați renal versus dializați Comparând clinic, electrocardiografic și ecografic pacienții hemodializați cronic
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
și modificări importante ale funcției diastolice, reflectând cel mai probabil persistența îndelungată a sindromului uremic, dar și a diverșilor factori de risc pentru HVS precedând transplantul renal sau fiind consecința acestuia (medicația imunosupresoare, HTA etc.) [Covic et al., 2001]. Cardiomiopatia uremică la pacienții transplantați renal versus dializați Comparând clinic, electrocardiografic și ecografic pacienții hemodializați cronic cu cei transplantați renal, se constată un profil clinic, electric și structural net favorabil pacienților transplantați renali. în ansamblu, pacienții TR prezintă, în evoluție, o îmbunătățire
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
HD, în schimb la cei cu TR și DPCA aceste anomalii ecocardiografice au fost reversibile, probabil ca urmare a reducerii sarcinii cardiace, prin corectarea stării de hiperhidratare cronică (cvasi-ubicuitară la pacienții dializați) și a uremiei. Efectul transplantului renal asupra cardiomiopatiei uremice Constatarea după care transplantul renal ameliorează semnificativ structura și funcția ventriculului stâng are o istorie de două decenii. Lai et al. [1982] au urmărit, prin ecocardiografie și ventriculografie scintigrafică, pre- și post-TR, 16 pacienți fără elemente clinice sau paraclinice de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
TR, toți parametrii funcției VS (indicele cardiac, debitul-bătaie, fracția de ejecție, velocitatea medie a peretelui posterior, viteza medie de scurtare a fibrelor circumferențiale și închiderea diastolică a valvei mitrale) s-au îmbunătățit. Autorii speculau faptul că ar exista o toxină uremică, puțin dializabilă, care ar fi responsabilă de defectul funcțional evidențiat în cardiomiopatia uremică. O dată cu intrarea în practica curentă a ecocardiografiei în evaluarea structurală și funcțională a cardiomiopatiei asociate uremiei, s-au acumulat o serie de date care evidențiază cu precizie
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
a peretelui posterior, viteza medie de scurtare a fibrelor circumferențiale și închiderea diastolică a valvei mitrale) s-au îmbunătățit. Autorii speculau faptul că ar exista o toxină uremică, puțin dializabilă, care ar fi responsabilă de defectul funcțional evidențiat în cardiomiopatia uremică. O dată cu intrarea în practica curentă a ecocardiografiei în evaluarea structurală și funcțională a cardiomiopatiei asociate uremiei, s-au acumulat o serie de date care evidențiază cu precizie sporită impactul transplantului renal asupra anomaliilor cardiace. Astfel, într-un studiu ecocardiografic de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
afecta semnificativ funcția ventriculului stâng. Ideea inovatoare în această investigație era aceea că ameliorarea parametrilor ecocardiografici structurali ai ventriculului stâng ca rezultat al inițierii hemodializei par să fie predictive pentru modificările post-TR. Ca urmare, intervențiile terapeutice menite să amelioreze cardiomiopatia uremică la pacientul dializat ar fi determinante pentru îmbunătățirea parametrilor ecocardiografici post-TR. În studiul lui Cueto-Garcia et al. [1982], 18 pacienți tineri au fost examinați înainte și la 67 de săptămâni după TR. Masa VS, debitul cardiac și debitul-bătaie, augmentate anterior
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]