579 matches
-
de fragmente, cu pensa de calculi, după dezintegrare hidraulică, pneumatică, ultrasonică sau laser (vezi capitolul “Litotriția intracorporeală”). Riscul de migrare ascendentă a calculului este prevenit instalând o sondă ureterală specială cu balon, care se gonflează deasupra obstacolului litiazic. g) Protezarea ureterului cu sonda "JJ". Dacă prelucrarea sau/și evacuarea fragmentelor a fost mai dificilă sau au rămas fragmente pe ureter, inserția unei sonde ureterale 48 de ore este benefică, instalându-se În același timp și o sondă vezicală pentru 24 de
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
migrare ascendentă a calculului este prevenit instalând o sondă ureterală specială cu balon, care se gonflează deasupra obstacolului litiazic. g) Protezarea ureterului cu sonda "JJ". Dacă prelucrarea sau/și evacuarea fragmentelor a fost mai dificilă sau au rămas fragmente pe ureter, inserția unei sonde ureterale 48 de ore este benefică, instalându-se În același timp și o sondă vezicală pentru 24 de ore. COMPLICAȚIILE URETEROSCOPIEI RETROGRADE a) Incidente intraoperatorii - acces pe ureter imposibil datorat unor afecțiuni (vezi contraindicațiile URSR); - leziuni ale
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
a fost mai dificilă sau au rămas fragmente pe ureter, inserția unei sonde ureterale 48 de ore este benefică, instalându-se În același timp și o sondă vezicală pentru 24 de ore. COMPLICAȚIILE URETEROSCOPIEI RETROGRADE a) Incidente intraoperatorii - acces pe ureter imposibil datorat unor afecțiuni (vezi contraindicațiile URSR); - leziuni ale mucoasei ureterale, perforarea ureterului și chiar ieșirea calculului din ureter prin breșa creată; - ruptura ureterului intramural, complicație care poate fi depășită prin trecerea ureteroscopului la vedere pe ghid. Eșecul acestei variante
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
ureterale 48 de ore este benefică, instalându-se În același timp și o sondă vezicală pentru 24 de ore. COMPLICAȚIILE URETEROSCOPIEI RETROGRADE a) Incidente intraoperatorii - acces pe ureter imposibil datorat unor afecțiuni (vezi contraindicațiile URSR); - leziuni ale mucoasei ureterale, perforarea ureterului și chiar ieșirea calculului din ureter prin breșa creată; - ruptura ureterului intramural, complicație care poate fi depășită prin trecerea ureteroscopului la vedere pe ghid. Eșecul acestei variante impune nefrostomia percutană. - migrarea calculului Înapoi pe ureter (datorită manevrelor sau fluxului de
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
instalându-se În același timp și o sondă vezicală pentru 24 de ore. COMPLICAȚIILE URETEROSCOPIEI RETROGRADE a) Incidente intraoperatorii - acces pe ureter imposibil datorat unor afecțiuni (vezi contraindicațiile URSR); - leziuni ale mucoasei ureterale, perforarea ureterului și chiar ieșirea calculului din ureter prin breșa creată; - ruptura ureterului intramural, complicație care poate fi depășită prin trecerea ureteroscopului la vedere pe ghid. Eșecul acestei variante impune nefrostomia percutană. - migrarea calculului Înapoi pe ureter (datorită manevrelor sau fluxului de lichid). Dacă nu poate fi găsit
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
și o sondă vezicală pentru 24 de ore. COMPLICAȚIILE URETEROSCOPIEI RETROGRADE a) Incidente intraoperatorii - acces pe ureter imposibil datorat unor afecțiuni (vezi contraindicațiile URSR); - leziuni ale mucoasei ureterale, perforarea ureterului și chiar ieșirea calculului din ureter prin breșa creată; - ruptura ureterului intramural, complicație care poate fi depășită prin trecerea ureteroscopului la vedere pe ghid. Eșecul acestei variante impune nefrostomia percutană. - migrarea calculului Înapoi pe ureter (datorită manevrelor sau fluxului de lichid). Dacă nu poate fi găsit și rezolvat prin ureteroscopie, trebuie
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
leziuni ale mucoasei ureterale, perforarea ureterului și chiar ieșirea calculului din ureter prin breșa creată; - ruptura ureterului intramural, complicație care poate fi depășită prin trecerea ureteroscopului la vedere pe ghid. Eșecul acestei variante impune nefrostomia percutană. - migrarea calculului Înapoi pe ureter (datorită manevrelor sau fluxului de lichid). Dacă nu poate fi găsit și rezolvat prin ureteroscopie, trebuie să avem În vedere celelalte opțiuni terapeutice;ruperea și dezinserția ureterului (numită și “stripping ureteral”, probabil după intervenția clasică pentru varicele membrelor inferioare) apare
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
vedere pe ghid. Eșecul acestei variante impune nefrostomia percutană. - migrarea calculului Înapoi pe ureter (datorită manevrelor sau fluxului de lichid). Dacă nu poate fi găsit și rezolvat prin ureteroscopie, trebuie să avem În vedere celelalte opțiuni terapeutice;ruperea și dezinserția ureterului (numită și “stripping ureteral”, probabil după intervenția clasică pentru varicele membrelor inferioare) apare mai ales dacă se forțează extragerea unei sonde Dormia "Încărcată" cu un calcul voluminos; - complicații septice, dacă urina de deasupra obstacolului era infectată și protecția antibiotică nu
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
antibiotică nu s-a făcut;dureri lombare, hematurie sunt probleme ce apar mai ales postoperator. Postoperator tardiv s-au descris complicații de care trebuie să ținem seama: - reflux vezico-ureteral; - stenoze ureterale (3-14% - BOJA 1997). URETEROSCOPIA ANTEROGRADĂ (URSA) Spuneam anterior că ureterul poate fi abordat și În sensul scurgerii urinii spre vezică, deci anterograd. Aici, avem avantajul că obstacolul litiazic migrat pe ureter provoacă dilatația ureterală suprajacentă, Înlesnind apropierea ureteroscopului de calcul. Nu orice calcul poate fi abordat astfel: cei care sunt
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
de care trebuie să ținem seama: - reflux vezico-ureteral; - stenoze ureterale (3-14% - BOJA 1997). URETEROSCOPIA ANTEROGRADĂ (URSA) Spuneam anterior că ureterul poate fi abordat și În sensul scurgerii urinii spre vezică, deci anterograd. Aici, avem avantajul că obstacolul litiazic migrat pe ureter provoacă dilatația ureterală suprajacentă, Înlesnind apropierea ureteroscopului de calcul. Nu orice calcul poate fi abordat astfel: cei care sunt situați mai jos de vertebra L5 nu mai pot fi abordați datorită unor parametri anatomici (ex: angularea ureterului), care nu permit
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
litiazic migrat pe ureter provoacă dilatația ureterală suprajacentă, Înlesnind apropierea ureteroscopului de calcul. Nu orice calcul poate fi abordat astfel: cei care sunt situați mai jos de vertebra L5 nu mai pot fi abordați datorită unor parametri anatomici (ex: angularea ureterului), care nu permit efectuarea ureteroscopiei rigide În condiții sigure! INDICAȚIILE URETEROSCOPIEI ANTEROGRADE Ținând cont de consensul că prima opțiune În litiaza ureterală lombară a rămas ESWL, indicațiile URSA se limitează doar la: - calculii duri anclavați, obstructivi În ureterul lombar la
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
ex: angularea ureterului), care nu permit efectuarea ureteroscopiei rigide În condiții sigure! INDICAȚIILE URETEROSCOPIEI ANTEROGRADE Ținând cont de consensul că prima opțiune În litiaza ureterală lombară a rămas ESWL, indicațiile URSA se limitează doar la: - calculii duri anclavați, obstructivi În ureterul lombar la care ESWL a eșuat; - extragerea sondelor care, În timpul manevrelor endourologice, s-au rupt În zona ureterului superior; - introducerea la vedere a unui fir ghid, În perspectiva rezolvării endoscopice a stenozelor ureterale strânse. CONTRAINDICAȚIILE, PREGĂTIREA PREOPERATORIE, ANESTEZIA URSA Această
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
consensul că prima opțiune În litiaza ureterală lombară a rămas ESWL, indicațiile URSA se limitează doar la: - calculii duri anclavați, obstructivi În ureterul lombar la care ESWL a eșuat; - extragerea sondelor care, În timpul manevrelor endourologice, s-au rupt În zona ureterului superior; - introducerea la vedere a unui fir ghid, În perspectiva rezolvării endoscopice a stenozelor ureterale strânse. CONTRAINDICAȚIILE, PREGĂTIREA PREOPERATORIE, ANESTEZIA URSA Această procedură folosește un traiect percutan la fel ca și nefrolitotomia percutanată (NLP). În consecință se păstrează aceleași contraindicații
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
pachetului vasculo-nervos intercostal) pe linia axilară posterioară; d) Dilatația traiectului (la fel ca la NLP); e) Introducerea nefroscopului și efectuarea nefroscopiei care identifică eventuala litiază asociată bazinetală și joncțiunea pielo-ureterală. f) Introducerea ureteroscopului prin teaca nefroscopului și accesul acestuia pe ureter; g) Vizualizarea și eventual extragerea calculului (sub 1cm) cu ajutorul penselor. Pentru calculi mai mari se impune distrucția intracorporealăa calculului și ulterior extragerea de fragmente. h) Extragerea tuturor fragmentelor de calcul și verificarea permeabilității ureterale prin injectarea anterogradă de substață de
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
Extragerea tuturor fragmentelor de calcul și verificarea permeabilității ureterale prin injectarea anterogradă de substață de contrast. Dacă există sau se bănuiesc leziuni ureterale datorate calculului sau mai ales manevrării, se recomandă inserția unei sonde "JJ", anterograd, pentru a preveni stenozarea ureterului și/sau extravazarea de urină. COMPLICAȚIILE URSA Abordul percutan, fie că este pentru nefro- sau ureteroscopie se poate Însoți de aceleași incidente pe care le-am menționat În capitolul dedicat NLP. REZULTATELE URETEROSCOPIEI Tehnologia folosită În ureteroscopie a făcut progrese
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
a ceea ce voi prezenta În continuare, este bine să definesc de la Început niște termeni care vor apărea În text și pe care pacienții Îi mai aud prin secțiile de urologie: - Ureterolitotomia - intervenția prin care, secționându-se diversele planuri musculo-aponevrotice până la ureter, se secționează ureterul, se extrage calculul și se Închide breșa creată (sutura se numește ureterorafie). - Pielolitotomie - operația prin care, secționându-se straturile regiunii lombare și, În final, fața posterioară a bazinetului, se extrage calculul. - Nefrolitotomia - intervenția prin care calculul este
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
prezenta În continuare, este bine să definesc de la Început niște termeni care vor apărea În text și pe care pacienții Îi mai aud prin secțiile de urologie: - Ureterolitotomia - intervenția prin care, secționându-se diversele planuri musculo-aponevrotice până la ureter, se secționează ureterul, se extrage calculul și se Închide breșa creată (sutura se numește ureterorafie). - Pielolitotomie - operația prin care, secționându-se straturile regiunii lombare și, În final, fața posterioară a bazinetului, se extrage calculul. - Nefrolitotomia - intervenția prin care calculul este scos din sistemul
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
a veni În Întâmpinarea celor care se Întreabă”Cum voi fi operat ?” și mai ales pentru a fi de folos medicului rezident, voi face În cele ce urmează scurte referiri la soluțiile chirurgicale din litiază. Pentru intervenția pe rinichi sau ureterul lombar, pacientul va sta pe masa de operație culcat pe o parte, În poziție de lombotomie realizată prin “ruperea” mesei chirurgicale, ceea ce deschide foarte mult spațiul costovertebral. După secțiunea pielii pe aproxinmmativ 12-14cm, sunt secționate planurile musculoaponevrotice, strat cu strat
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
culcat pe o parte, În poziție de lombotomie realizată prin “ruperea” mesei chirurgicale, ceea ce deschide foarte mult spațiul costovertebral. După secțiunea pielii pe aproxinmmativ 12-14cm, sunt secționate planurile musculoaponevrotice, strat cu strat până se ajunge la grăsimea perirenală. Se identifică ureterul lombar la nivelul polului inferior al rinichiului și apoi se caută locul de incizie, În funcție de localizarea calculului (dacă este În bazinet se incizează fața posterioară a lui iar dacă este pe ureterul lombar se execută secțiunea pe calcul). Extragerea concrețiunii
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
până se ajunge la grăsimea perirenală. Se identifică ureterul lombar la nivelul polului inferior al rinichiului și apoi se caută locul de incizie, În funcție de localizarea calculului (dacă este În bazinet se incizează fața posterioară a lui iar dacă este pe ureterul lombar se execută secțiunea pe calcul). Extragerea concrețiunii litiazice este urmată de verificarea permeabilității ureterului și de introducerea unei sonde autostatice tip JJ, care are darul de a facilita cicatrizarea. Închiderea peretelui În planuri anatomice și instalarea unui tub de
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
rinichiului și apoi se caută locul de incizie, În funcție de localizarea calculului (dacă este În bazinet se incizează fața posterioară a lui iar dacă este pe ureterul lombar se execută secțiunea pe calcul). Extragerea concrețiunii litiazice este urmată de verificarea permeabilității ureterului și de introducerea unei sonde autostatice tip JJ, care are darul de a facilita cicatrizarea. Închiderea peretelui În planuri anatomice și instalarea unui tub de dren În vecinătatea inciziei bazinetului sau ureterului Încheie actul operator. Îngrijirea postoperatorie a pacientului litiazic
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
Extragerea concrețiunii litiazice este urmată de verificarea permeabilității ureterului și de introducerea unei sonde autostatice tip JJ, care are darul de a facilita cicatrizarea. Închiderea peretelui În planuri anatomice și instalarea unui tub de dren În vecinătatea inciziei bazinetului sau ureterului Încheie actul operator. Îngrijirea postoperatorie a pacientului litiazic este similară cu a oricărui pacient ce a suferit o intervenție chirurgicală majoră. Administrarea perfuziilor va fi oprită atunci când pacientul Își reia toleranța digestivă. Este util ca, prin aportul lichidian, să menținem
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
prelungit Între calcul și mucoasa bazinetală poate să facă bazinetul friabil iar incizia și tentativa de extragere a unui calcul mai voluminos poate duce la deșirarea bazinetului. Deschiderea căii urinare presupune, inevitabil, scurgerea de urină În spațiile vecine bazinetului și ureterului lombar. Urina infectată va răspândi germenii În aceste spații unde sângele este un bun mediu de cultură. Potențialul sclerogen, chiar și al urinii neinfectate este recunoscut, ceea ce face ca țesuturile conjunctive din jur să se transforme sub influența urinii Într-
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
sclerogen, chiar și al urinii neinfectate este recunoscut, ceea ce face ca țesuturile conjunctive din jur să se transforme sub influența urinii Într-o "carapace" care face abordul chirurgical, ulterior În caz de recidivă, foarte dificil. Lezarea pediculului vascular sau a ureterului În timpul intervenției sunt incidente foarte rare la urologii cu experiență, dar sunt posibile și le menționez ca atare. La fel de rară poate fi și lezarea unui ram intrarenal, În cursul manevrei oarbe de extragere a unui calcul bazinetal care "fuge" din
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
chirurgi cu experiență, care "palpează" calculul cu pensa și Îl extrag prin pielotomie sau, dacă există un aparat Roentgen mobil, calculul poate fi localizat radiologic și extras. Postoperator pot apare și fistule urinare care sunt consecința migrării unui fragment pe ureter (verificarea permeabilității ureterului este o regulă de aur!). Urina acumulată deasupra obstacolului ureteral va ieși prin locul cel mai "slab": breșa de pielolitotomie suturată. Complicațiile ureterolitotomiei. Evident, există și aici riscuri, ce pot fi intuite din prezentarea și tabelul de
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]