39,170 matches
-
GH, nivelul de IGF-I e normal sau poate fi uneori chiar scăzut, probabil din cauza scăderii producției hepatice cauzate de nivelul mic de expresie hepatică a GHR . Uremia cauzează scăderea fosforilării și translocării intranucleare a proteinelor STAT, determinând astfel o rezistență postreceptor la acțiunea GH . Uremia duce la creșterea nivelului IGFBP 1, astfel încât, chiar dacă nivelul de IGF-I și IGF-II e normal, acțiunea lor periferică e inhibată de excesul de legare plasmatică. în cazul în care copiii prezintă și sindrom nefrotic
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
un transplant . h. Afecțiuni metabolice congenitale Maladiile de stocare a glicogenului, mucopolizaharidozele, glicoproteinozele și mucolipidozele sunt însoțite de talie mică și adesea de diverse grade de displazie scheletică. Acidozele organice (aciduriile metilmalonică și propionică) sunt însoțite de un grad de rezistență la acțiunea GH, fiind caracterizate de un nivel scăzut de IGF-I. Acești pacienți trebuie tratați cu GH recombinant . Rahitismul hipofosfatemic rezistent la vitamina D cauzează talia mică, la fel ca și rahitismul prin deficit de vitamină D. Tratamentul cu
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
Creșterea din poliartrita reumatoidă juvenilă poate fi încetinită atât înainte, cât și după inițierea corticoterapiei. Inflamația determină modificarea profilului citokinic, cu secreție excesivă a unor citokine precum IL1 și IL6, care duc la o scădere a expresiei GHR și la rezistență la acțiunea GH, însoțite de o scădere a nivelului de IGF-I. De altfel, răspunsul inflamator poate perturba nu doar creșterea, ci și alte sisteme endocrine, precum cele implicate în metabolismul osos sau metabolismele intermediare. Terapia cu GH pare a
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
fiziopatologică a disfuncției (planșa 28). De remarcat că toate aceste disfuncții ale axei somatotrope au ca numitor comun fie un deficit al secreției de IGF-I (veriga finală a acțiunii axei somatotrope asupra condrocitelor din cartilagiul de creștere), fie o rezistență la acțiunea acestui factor. Deoarece IGF-II, factor de creștere înrudit cu IGF-I, are un rol important în creștere, secreția sa nefiind dependentă de GH, acest grup de tulburări ale secreției sau ale acțiunii factorilor de tip IGF poate fi
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
de răspuns la terapia cu rGH, unii copii necesitând doze mai mari de rGH pentru același răspuns al creșterii liniare și al nivelului de IGF-I. Am putea așadar deduce că pacienții cu un răspuns insuficient la GH au o rezistență relativă la acțiunea acestuia. Mai mult, dacă observăm populația copiilor sănătoși, chiar dacă diferențele individuale ale nivelului de IGF-I sunt foarte mari, copiii sănătoși cu talie mică au tendința de a avea un nivel mai redus de IGF-I decât
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
înaltă. Este posibil ca unii dintre copiii cu talie mică și cu un nivel mic (deși încă în limitele normalului) de IGF-I să aibă deficiențe genetice subtile ale sintezei de IGF-I. Luând în considerare și acești copii cu rezistență liminară la acțiunea GH, deficitul secretor de IGF-I ar putea fi, în mod analog cu deficitul parțial de GH vs deficitul sever de GH, mult mai bogat reprezentat decât situațiile extreme de deficit primar sever de IGF (planșa 27
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
mari decât cele ale masivului facial, dând uneori impresia de cap mare Caracteristici craniofaciale Păr mai rar în copilăria mică Micropenis în copilărie, penis proporțional cu talia la adulți Pubertate întârziată (3-7 ani, în cazurile de deficit izolat de GH/rezistență la acțiunea GH) Dezvoltare sexuală Funcție sexuală adultă și fertilitate prezervate în formele de deficit izolat de GH/rezistență la acțiunea GH Un semn care poate duce cu gândul la un deficit al axei somatotrope la băieți este micropenisul (planșele
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
mică Micropenis în copilărie, penis proporțional cu talia la adulți Pubertate întârziată (3-7 ani, în cazurile de deficit izolat de GH/rezistență la acțiunea GH) Dezvoltare sexuală Funcție sexuală adultă și fertilitate prezervate în formele de deficit izolat de GH/rezistență la acțiunea GH Un semn care poate duce cu gândul la un deficit al axei somatotrope la băieți este micropenisul (planșele 41, 43, 45), apărut încă de la naștere la un copil cu greutatea la naștere ceva mai mică. Micropenisul poate
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
gonadotropi . Trebuie să menționăm că, în mod analog cu dezvoltarea penisului, declanșarea pubertății poate fi influențată de axa somatotropă independent de secreția gonadotropilor. într-adevăr, pubertatea are tendința să fie întârziată și la copiii cu deficit izolat de GH, cu rezistență la acțiunea GH sau cu deficit izolat de IGF-I, deoarece IGF-I exercită la nivel gonadic un rol de facilitare a declanșării pubertății sub acțiunea gonadotropilor . Vârsta osoasă a copiilor cu deficit de GH/IGF -I este întârziată, dar
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
de IGF-I poate fi cauzat de insensibilitatea secretorie a IGF-I la acțiunea GH (GH insensitivity sau GHI, ca de exemplu nanismul Laron, vezi mai jos), de un deficit intrinsec de IGF (ca, de exemplu, pigmeii) sau de o rezistență la acțiunea IGF-I. IGFD secundar este, dimpotrivă, determinat de un deficit al secreției de GH (deficit de GH sau GHD). Spre deosebire de multe alte clasificări, unde discuția începe cu afectarea primară și continuă cu afectarea secundară, în cazul deficitului de
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
perioada embrionară determină o toleranță imună față de GH, adică împiedică recunoașterea GH ca proteină non-self de către sistemul imunitar. în acest mod, pacienții cu GHD-IB pot beneficia de tratament cu GH recombinant fără a dezvolta autoanticorpi anti-GH, adică fără a dezvolta rezistență la tratament . în multe familii din categoria GHD-IB nu se observă mutații la nivelul genei pentru GH, mutațiile putând fi localizate în amonte, la nivelul regiunii-promotor a genei pentru GH. în până la 10% dintre cazurile catalogate ca fiind GHD-IB s-
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
cazuri, nivelul GHBP circulant este extrem de scăzut sau chiar nul. în alte cazuri, mutațiile domeniului extracelular determină incapacitatea dimerizării receptorilor pentru GH și a activării lor, chiar dacă domeniul extracelular și GHBP sunt prezente . Din punct de vedere clinic, pacienții cu rezistență la acțiunea GH nu se deosebesc aproape deloc de cei cu deficit sever de GH, ceea ce sugerează că efectele GH în organism sunt mediate exclusiv de receptorul pentru GH. Faciesul lor are totuși unele particularități în anumite familii, care sugerează
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
GH. Aceasta ar fi cauzată de faptul că dezvoltarea oaselor masivului facial este mai dependentă de GH decât oasele calotei craniene. La copiii cu nanism Laron se mai observă și apariția tardivă și persistentă a dentiției provizorii . Investigarea pacienților cu rezistență la acțiunea GH va demonstra de multe ori existența unui nivel prăbușit de IGF-I și IGFBP 3, în paralel cu un GH crescut, din cauza lipsei de feedback negativ, cauzată de nivelul foarte scăzut de IGF-I (vezi și capitolul
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
la testele de stimulare, dar au un nivel mai mic de IGF-I și IGFBP 3, asociat unei talii mici. Acești copii, catalogați anterior ca având o talie mică idiopatică, pot avea mutații subtile ale genei receptorului pentru GH, cauzând rezistență moderată la acțiunea GH, așa cum s-a și demonstrat în unele cazuri, sau în mutații localizate la nivelul proteinelor situate în aval de receptorul pentru GH . Pacienții cu rezistență parțială la acțiunea GH sunt mai numeroși, greu de diagnosticat, răspund
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
idiopatică, pot avea mutații subtile ale genei receptorului pentru GH, cauzând rezistență moderată la acțiunea GH, așa cum s-a și demonstrat în unele cazuri, sau în mutații localizate la nivelul proteinelor situate în aval de receptorul pentru GH . Pacienții cu rezistență parțială la acțiunea GH sunt mai numeroși, greu de diagnosticat, răspund variat la terapia cu GH, de obicei prost și doar la doze mari și pot beneficia de terapia cu IGF-I . Există, în fine, copii cu talie mică, dar
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
normalizarea nivelului de cortizol, iar dacă un deficit de GH e dovedit, inițierea terapiei cu hormon de creștere recombinant este obligatorie. Terapia cu rGH la copiii aflați într-o perioadă de sindrom Cushing florid este contraindicată, întrucât este ineficientă din cauza rezistenței la GH determinate de excesul glucocorticoid . Spre deosebire de sindromul Cushing endogen, oprirea terapiei cu glucocorticoizi favorizează mai frecvent apariția spontană a unui catch-up growth, mai ales dacă terapia glucocorticoidă a fost de durată mai scurtă . în planșa 47 este evidențiat cazul
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
sunt rare și sunt transmise autozomal recesiv. Tipul I e reprezentat de un deficit genetic al enzimei 1a hidroxilază, care activează vitamina D la nivel renal, în timp ce tipul II este reprezentat de mutații inactivatoare ale receptorului de vitamină D, cu rezistență consecutivă la acțiunea vitaminei D. Tipul II este caracterizat prin prezența de alopecie generalizată și de malformații dentare în 50% dintre cazuri. Ambele forme genetice devin evidente sub aspect clinic în al doilea an de viață . O altă formă de
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
stimuli decât haplotipul care caracterizează majoritatea populației. Indivizii care vor avea un haplotip sensibilizant vor răspunde exploziv la teste de stimulare ale GH, chiar dacă în mod real ar putea exista un deficit parțial de GH, în timp ce un haplotip care conferă rezistență la răspuns va determina o stimulare aplatizată, chiar dacă acel copil nu ar avea un deficit real de GH . Există totodată pacienți catalogați cu talie mică idiopatică și care au, constant, un nivel scăzut de IGF-I și IGFBP 3. Acești
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
diferite de stimulare a secreției de GH; 2) copii de talie mică, având un nivel scăzut de IGF-I, dar care au răspuns normal la testele de stimulare a secreției de GH, ei putând fi considerați ca având fie o rezistență parțială la acțiunea GH, fie o disfuncție neurosecretorie; 3) a treia categorie extrem de rar întâlnită este a copiilor cu talie foarte mică și un nivel prăbușit de IGF-I, dar cu un nivel normal sau crescut al GH bazal, care
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
a treia categorie extrem de rar întâlnită este a copiilor cu talie foarte mică și un nivel prăbușit de IGF-I, dar cu un nivel normal sau crescut al GH bazal, care răspunde exploziv la teste de stimulare, sugerând existența unei rezistențe totale la acțiunea GH . Copiii din prima categorie sunt cei mai potriviți beneficiari ai unei terapii cu hormon de creștere recombinant. Copiii din a doua categorie pot beneficia de tratament cu GH, câștigând în medie 7 cm dacă terapia e
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
ca terapia cu rGH să crească riscul recidivei unor tumori hipotalamo-hipofizare care să fi determinat deficitul de GH a fost, din nou, complet infirmată . O altă problemă legată de terapia cu rGH este apariția de autoanticorpi anti-GH care să confere rezistență la tratament. Deși prezența autoanticorpilor este confirmată într-un număr semnificativ de pacienți tratați, un număr mic dintre pacienții cu anticorpi anti-GH dezvoltă și rezistență la tratament. Excepții fac rarele cazuri de pacienți cu deleție a genei pentru GH. La
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
altă problemă legată de terapia cu rGH este apariția de autoanticorpi anti-GH care să confere rezistență la tratament. Deși prezența autoanticorpilor este confirmată într-un număr semnificativ de pacienți tratați, un număr mic dintre pacienții cu anticorpi anti-GH dezvoltă și rezistență la tratament. Excepții fac rarele cazuri de pacienți cu deleție a genei pentru GH. La acești pacienți, GH exogen e invariabil recunoscut de sistemul imun ca fiind o proteină non-self, sintetizându-se autoanticorpi anti-GH însoțiți de rezistență la administrarea GH
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
anti-GH dezvoltă și rezistență la tratament. Excepții fac rarele cazuri de pacienți cu deleție a genei pentru GH. La acești pacienți, GH exogen e invariabil recunoscut de sistemul imun ca fiind o proteină non-self, sintetizându-se autoanticorpi anti-GH însoțiți de rezistență la administrarea GH . 5.1.2. Terapia pacienților cu deficit de GH aflați în perioada creșterii Deficitul de GH continuă să rămână indicația principală pentru terapia cu rGH. în vederea unui rezultat optim, este necesar un diagnostic cât mai precoce, deoarece
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
cu GH recombinant: alte indicații a. Talia mică idiopatică Așa cum am discutat deja în amănunt, talia mică idiopatică este o entitate clinică incomplet definită, putându-se suprapune peste disfuncții discrete ale funcționalității axei somatotrope, precum disfuncția neurosecretorie de GH sau rezistența parțială la acțiunea GH. Terapia cu rGH administrată din timp la acești copii este însoțită de un spor al staturii finale care depășește în medie prognosticul taliei finale cu 7 cm . Cu cât terapia e inițiată mai târziu, beneficiul net
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
estroprogestative. Secvențialitatea administrării unui produs progestativ va determina apariția menstrei, deoarece fetele cu sindrom Turner au uter . Terapia cu rGH în sindromul Noonan pare a avea o eficiență ușor inferioară celei din sindromul Turner, probabil din cauza unui grad relativ de rezistență la acțiunea GH a acestor pacienți. Nu este exclus ca diferența de eficacitate să rezide și în utilizarea în studii clinice de terapie a pacienților cu sindrom Noonan a unor doze mai mici de rGH decât în studiile în care
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]