9,045 matches
-
existenței „rinichiului în potcoavă”. - malformații ale venei cave sau renale stângi cu impact asupra sancțiunii terapeutice (vena renală dispusă retroaortic, vena cavă dublă, la dreapta și stânga aortei) [26,27]. Rezonanța magnetică nu este utilizată de rutină în diagnosticul anevrismelor abdominale. Are ca avantaje obținerea de secțiuni în plan longitudinal, transversal și coronar, cu imagini de bună calitate și reconstrucții tridimensionale, nu este iradiantă ca și CT. Angio-RMN-ul identifică, de asemenea, și leziunile aterosclerotice asociate. Prezența echipamentului de monitorizare în cazurile
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
actuală indicațiile de aortografie sunt limitate la: - cazurile de hipertensiune arterială renovasculară, - afectare aterosclerotica ilio-femurală sau supiciunea de dilatații anevrismale la acest nivel, - anevrism extins suprarenal când este necesară evaluarea aortei descendente și a ramurior sale, simptome de angină viscerală abdominală ce necesită arteriografii selective ale ramurilor aortei sau în cazurile în care pacienții prezintă indicație de coronarografie sau cateterism cardiac pentru afecțiuni cardiace severe asociate [27]. Ținând cont de faptul că intervenția chirurgicală în cazul unui diagnostiuc pozitiv este o
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
ruptură este crescut la femei, fumători și hipertensivi. Complicațiile sunt reprezentate de: - tromboză și embolie, - compresia organelor învecinate și cea mai severă complicație - ruptura anevrismului. Înainte de dezvoltarea chirurgiei vasculare s-a estimat că 2/3-3/4 din pacienții cu anevrism abdominal aortic au decedat prin ruptura acestora la 5 ani de la diagnosticarea bolii. Dacă pacientul care prezintă ruptura anevrismului abominal nu ajunge într-un serviciu chirurgical mortalitatea este de 90%. La ora actuală decesul acestor pacienți s-a constatat că nu
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
criteriu absolut de temporizare a intervenției chirurgicale. Valoarea de creștere 0,4 cm/an este considerată ca limita efectuării sau temporizării interventiei chirurgicale, fără ca această limită să aibă un caracter absolut [30]. SCREENING-UL POPULAȚIEI Screening-ul populației în vederea depistării anevrismului abdominal la pacienții asimptomatici este o practică utilizată în toată lumea civilizată, examinarea de referință fiind ecografia abdominală. Se consideră că grupa de risc ce necesită screening ecografic este reprezentată de pacienții cu vârsta de peste 50 de ani, la care screening-ul ecografic
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
ca limita efectuării sau temporizării interventiei chirurgicale, fără ca această limită să aibă un caracter absolut [30]. SCREENING-UL POPULAȚIEI Screening-ul populației în vederea depistării anevrismului abdominal la pacienții asimptomatici este o practică utilizată în toată lumea civilizată, examinarea de referință fiind ecografia abdominală. Se consideră că grupa de risc ce necesită screening ecografic este reprezentată de pacienții cu vârsta de peste 50 de ani, la care screening-ul ecografic este necesar a se efectua la 4 ani. Se consideră că efectuarea acestuia a dus la
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
risc ce necesită screening ecografic este reprezentată de pacienții cu vârsta de peste 50 de ani, la care screening-ul ecografic este necesar a se efectua la 4 ani. Se consideră că efectuarea acestuia a dus la o depistare precoce a anevrismelor abdominale, scăzând rata diagnosticului pozitiv în momentul rupturii cu 49% [31]. RISCUL OPERATOR Intervenția chirurgicală efectuată electiv prezintă ca risc de deces riscul oricărei intervenții chirurgicale abdominale majore cu o valoare de risc cuprins între 1-4%. Ruptura anevrismului duce la creșterea
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
ani. Se consideră că efectuarea acestuia a dus la o depistare precoce a anevrismelor abdominale, scăzând rata diagnosticului pozitiv în momentul rupturii cu 49% [31]. RISCUL OPERATOR Intervenția chirurgicală efectuată electiv prezintă ca risc de deces riscul oricărei intervenții chirurgicale abdominale majore cu o valoare de risc cuprins între 1-4%. Ruptura anevrismului duce la creșterea riscului de deces între 17 și 66% cu o medie de 45%. Ruptura intraperitoneală duce la un procent de supraviețuire de sub 10%. La pacienții aflați în
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
de doar 37,5% față de cazurile în care acesta este extins suprarenal (mare) când mortalitatea depășește 62,5% [32, 33]. Din această cauză, corecția chirurgicală efectuată înainte de apariția rupturii este imperios necesară la toti pacienții care prezintă anevrism de aortă abdominală. Factorii de risc generali ce duc la creștera mortalității sunt reprezentați de : - factorii de risc cardiovasculari (boala coronariană și AVC), - afectarea preoperatorie a funcției renale, hepatice sau pulmonare - obezitatea morbidă. INDICAȚIA CHIRURGICALĂ Scopul intervenției chirurgicale este de a înlocui zona
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
primă instanță fiind de oprirea hemoragiei, stoparea pierderilor de sânge prin clamparea proximal de ruptură a aortei. TEHNICA OPERATORIE Poziționarea pacientului este în decubit dorsal pe masa de operație cu un suport sub regiunea lombară în vederea expunerii avantajoase a aortei abdominale, în special la pacienții obezi. Laparotomia uzual este longitudinală, dar în funcție de preferința chirurgului, de extinderea și localizarea anevrismului poate fi transversală. Laparatomia este xifo-ombilicală evidențiind întreaga cavitate abdominală și incluzând arterele iliace și aorta supraceliacă, necesară uneori în cazurile de
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
operație cu un suport sub regiunea lombară în vederea expunerii avantajoase a aortei abdominale, în special la pacienții obezi. Laparotomia uzual este longitudinală, dar în funcție de preferința chirurgului, de extinderea și localizarea anevrismului poate fi transversală. Laparatomia este xifo-ombilicală evidențiind întreaga cavitate abdominală și incluzând arterele iliace și aorta supraceliacă, necesară uneori în cazurile de anevrism rupt pentru clamparea înaltă, în prima etapă, în vederea evitării exanguinării pacientului. Se vor explora palpatoric și vizual toate organele abdominale pentru evidențierea patologiilor asociate, aorta, arterele iliace
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
transversală. Laparatomia este xifo-ombilicală evidențiind întreaga cavitate abdominală și incluzând arterele iliace și aorta supraceliacă, necesară uneori în cazurile de anevrism rupt pentru clamparea înaltă, în prima etapă, în vederea evitării exanguinării pacientului. Se vor explora palpatoric și vizual toate organele abdominale pentru evidențierea patologiilor asociate, aorta, arterele iliace externe și interne și artera mezenterică inferioară. Anevrismul se inspectează vizual și plapatoric în vederea evidențierii originii și extinderii sale cu precauție în vederea evitării embolizării materialului trombotic. Se incizează peritoneul posterior deasupra aortei la
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
în vederea evitării lezării acestora. Se va evita disecția extensivă la bărbații tineri efectuată la nivelul bifurcației aortice și arterei iliacei stângi în vederea evitării lezării plexului simpatic și a apariției disfuncțiilor sexuale. După mobilizarea duodenului, intestinul subțire se depărtează în cavitatea abdominală, înspre dreapta și este acoperit cu câmpuri umede. Se evidențiază inițial în timpul disecției vena mezenterică inferioară, care dacă nu se poate tracționa într-o parte, procedeu realizabil de obicei, se poate secționa între ligaturi. Se evidențiază ulterior vena renală stângă
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
poate fi infectat cu stafilococ, fără a se putea preciza mecanismul infectării, din acest motiv fiind utilă însămânțarea materialului trombotic în vederea efectuării examenului bacteriologic și irigarea cu soluție antibiotică a anevrismului în vederea evitării infectării graftului protetic. Sângerarea de la nivelul aortei abdominale, retrograd prin vasele lombare se va controla prin sutura acestora cu fire izolate, ajutorul comprimându-le pe cele ce sângerează până se efectuaeză suturile succesive în vederea limitării pierderilor sangvine. În acest moment al operației utilizarea echipamentului „cell saver” este utilă
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
ajutorul comprimându-le pe cele ce sângerează până se efectuaeză suturile succesive în vederea limitării pierderilor sangvine. În acest moment al operației utilizarea echipamentului „cell saver” este utilă. Artera mezenterică inferioară se clampează cu un clamp vascular. Se inspectează distal aorta abdominală sau arterele iliace în vederea evidențierii permeabilității sau a existenței leziunilor atero-sclerotice. La nevoie, dacă există suspiciunea unor embolii distal de anevrism se controlează acestea cu sonda Fogarty. Se practică anastomoza proximală cu fir prolene 3.0 sau 4.0. Pentru
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
reimplantează în proteza aortică. În final, după controlul hemostazei se practică închiderea anevrismului peste proteza anastomozată. Se practică drenaj retroperitoneal și al Douglas-ului, închiderea peritoneului posterior în vederea evitării contactului protezei cu duodenul în mod direct, repunerea intestinului subțire în cavitatea abdominală și închiderea abdomenului în straturi anatomice. Ca variantă tehnică abordul retroperitoneal reprezintă o altă metodă de abordare. Avantajele acestui abord ar consta în evitarea deschiderii cavității peritoneale, tranzitul intestinal reluându-se mai rapid, pierederea de fluide datorită intestinelor eviscerate în timpul
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
metodă de abordare. Avantajele acestui abord ar consta în evitarea deschiderii cavității peritoneale, tranzitul intestinal reluându-se mai rapid, pierederea de fluide datorită intestinelor eviscerate în timpul intervenției este mai mică, afectarea respiratorie de mai mică amploare. Prin acest abord aorta abdominală se evidențiază de la nivel suprarenal, permițând astfel controlul și clamparea cât mai sus, deasupra coletului - avantaj important în anevrismele rupte [41]. În general este un abord efectuat la pacienți selectionați. Există studii care compară pacienții cu cei cu abord transperitoneal
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
post-operatorie apărută datorită secționării musculaturii pararectale pe o lungime mare necesară acestui abord [41]. Pacientul este poziționat în decubit dorsal cu partea stângă ușor elevată. Incizia este pararectală dinspre spațiul XI intercostal stâng către pubis. Se secționează longitudinal musculatura peretelui abdominal, spre deosebire de chirurgia bolii aterosclerotice, când este necesară evidențierea unui singur segment arterial, este posibilă disocierea fără secționare a planurilor musculare. Se abordează cavitatea abdominală retroperitoneal existând și aici două variante tehnice. Una ar fi cu lăsarea rinichiului stâng pe loc
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
elevată. Incizia este pararectală dinspre spațiul XI intercostal stâng către pubis. Se secționează longitudinal musculatura peretelui abdominal, spre deosebire de chirurgia bolii aterosclerotice, când este necesară evidențierea unui singur segment arterial, este posibilă disocierea fără secționare a planurilor musculare. Se abordează cavitatea abdominală retroperitoneal existând și aici două variante tehnice. Una ar fi cu lăsarea rinichiului stâng pe loc, iar cea de a doua cu mobilizarea acestuia cu tot cu sacul peritoneal. Ulterior operația decurge în modul descris anterior (vezi „Abord transperitoneal”). În cazul anevrismelor
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
hemoragiei masive, se disecă și se prepară doar la nivelul coletului, subrenal, în vederea efectuării de urgență a clampajului aortic. Dacă hematomul retroperitoneal este gigant și în tensiune, sau anevrismul este rupt în peritoneu este preferabil clampajul inițial supraceliac al aortei abdominale, abord efectuat prin secționarea ligametului gastrohepatic și ulterior disociind pilierul diafragmatic stâng. Clamparea aortei la acest nivel este una efectuată de urgență ce are ca scop limitarea pierderilor de sânge. Ulterior intervenția decurge după descrierea anterioară. Această problemă poate fi
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
până în aorta toraco-abdominală. Balonul este umflat la nevoie în cazul deteriorării hemodinamice severe chiar preoperator sau în sala de operație în momentul efectuării laparatomiei. Trebuie ca acesta să fie folosit doar la nevoie pentru a limita ischemia prelungită a organelor abdominale. Ca și metode de tratament chirurgical alternativ mai puțin invaziv menționăm efectuarea de by-pass extra-anatomic axilo-bifemural urmat de ligatura arterelor iliace sau chiar a celor femurale. Tromboza anevrismului la 72 de ore apare în proporție de 90%. Din păcate s-
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
intervenție chirurgicală majoră [46]. CONSIDERAȚII SPECIALE ASOCIEREA CU AFECȚIUNI VASCULARE STENOZANTE Asocierea anevrismului arterial cu leziuni stenozante arteriale iliace comune sau externe este frecventă la pacienții în vârstă. În cazurile cu leziuni stenozante severe acestea trebuie tratate concomitent cu anevrismul abdominal, în aceste cazuri reconstrucția aortei abdominale efectuându-se cu proteză bifurcată extinsă distal până la nivel femural sau iliac. Dacă examinarea CT evidențiază prezența leziunilor calcar-aterosclerotice și intraoperator există leziuni de calcificare severe palpatoric, mai ales în cazul anevrismului aortic rupt
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
ASOCIEREA CU AFECȚIUNI VASCULARE STENOZANTE Asocierea anevrismului arterial cu leziuni stenozante arteriale iliace comune sau externe este frecventă la pacienții în vârstă. În cazurile cu leziuni stenozante severe acestea trebuie tratate concomitent cu anevrismul abdominal, în aceste cazuri reconstrucția aortei abdominale efectuându-se cu proteză bifurcată extinsă distal până la nivel femural sau iliac. Dacă examinarea CT evidențiază prezența leziunilor calcar-aterosclerotice și intraoperator există leziuni de calcificare severe palpatoric, mai ales în cazul anevrismului aortic rupt, când nu dispunem de timp de
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
multiplă și severă a organismului, a ischemiei unuia din membrele inferioare poate destabiliza un echilibru fragil, necesitând încă o intervenție chirurgicală de revascularizare. Asocierea cu leziuni aterosclerotice renale pune întrebarea dacă acestea necesită să fie corectate chirurgical simultan cu anevrismul abdominal. Există comunicări, în literatură, de efectuare a tratamentului chirurgical concomitent când stenozele arteriale depășesc 70% [47,48]. Evoluția ulterioară a acestor pacienți arată că aceștia dezvoltă în timp hipertensiune arterială, dar foarter rar ajung la creșterea retenției azotate sau insuficiență
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
corecție chirurgicală anterior efectuării corecției chirurgicale a anevrismului, doar dacă sunt complicate cu sângerare, perforare sau ocluzie [51]. În afara acestor complicații, cura chirurgicală a acestor afecțiuni se va efectua la circa 3-4 luni după corecția anevrismului. Clampajul suprarenal al aortei abdominale duce la creștera mobidității și a mortaliății cu afectarea funcției renale. Rata mortalității în aceste cazuri, în corecția chirurgicală programată este de 5,3% [52]. Din această cauză se consideră corecția chirurgicală a leziunilor renale periculoasă, de asemenea în cazurile
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
imperios necesare. ANEVRISMUL ARTERIAL MICOTIC Este o entitate care are ca etiologie o embolie septică la nivelul suprafeței intimale ce duce la apariția unei arterite transmurale localizate. ANEVRISMUL IMFLAMATOR Reprezintă o entitate clinico-patologică distinctă ce reprezintă circa 5% din anevrismmele abdominale. Acesta se caracterizează printr-o desmoplazie și fibroză a peretelui arterial aortic asociat cu o reacție fibrotică și inflamatorie extensivă a retroperitoneului [53,54]. Spre deosebire de anevrismul clasic, în care există o deficiență a țesutului elastic, la acest tip de anevrism
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]