4,876 matches
-
de paleație. La bolnavii propuși pentru chimioterapie preoperatorie, laparoscopia se practică pentru a determina extinderea invaziei peretelui gastric și ganglionilor limfatici. Prin aceasta 53 se identifică pacienții cu boală locală avansată (invazia seroasei, metastaze ganglionare masive) cu risc crescut de recidivă locală și candidați pentru tentativa de chimioterapie neoadjuvantă. Determinarea stadiului T, înaintea tratamentului, este importantă din punct de vedere al prognosticului și mai ușor verificabilă decât aprecierea ganglionară. Dacă pentru T1, rezecția singură este considerată preferată, în T3 riscul recidivei
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
recidivă locală și candidați pentru tentativa de chimioterapie neoadjuvantă. Determinarea stadiului T, înaintea tratamentului, este importantă din punct de vedere al prognosticului și mai ușor verificabilă decât aprecierea ganglionară. Dacă pentru T1, rezecția singură este considerată preferată, în T3 riscul recidivei este ridicat și încercarea chimioterapiei neoadjuvante este legitimă. Pentru stadiul T2 asocierea endoscopiei cu ultrasonografie ar fi utilă pentru a stabili invazia subseroasei. În cancerele avansate trebuie apreciată nerezecabilitatea tumorii (T4), metastazele în ganglionii paraaortici și diseminarea peritoneală. Laparoscopia oferă
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
disecția extensivă, folosirea ultrasonografiei și recoltarea citologiei peritoneale. Citologia peritoneală în stadializarea cancerului gastric În Japonia supraviețuirile pacienților cu cancer gastric expus la seroasă sunt de cca. 30%, metastazele peritoneale fiind la aceștia una din cele mai frecvente surse de recidivă. Deși etiologia diseminării peritoneale nu este pe deplin elucidată, prezența celulelor canceroase libere în peritoneu pare să fie unul din factorii principali. Într-un studiu a lui Suzuki vârsta medie a bolnavilor cu citologie pozitivă este semnificativ mai tânără decât
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
anticanceroase intraperitoneal și plasarea unui cateter intraperitoneal pentru chimioterapie postoperatorie, la bolnavii rezecabili. În studii retrospectiv largi, analizele multivariate, arată că rezultatele citologiei intraoperatorii reprezintă un factor prognostic independent de supraviețuire și este cel mai important factor de anticipare a recidivelor peritoneale. Concentrația serică a antigenului carcinoembrionar și antigenului carbohidrat 19 -9 este semnificativ mai mare la pacienții cu citologie pozitivă. Rezultă că cu cât sunt mai abundente celulele canceroase intraperitoneale, vor crește markerii tumorali și incidența citologiei pozitive și în
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
abundente celulele canceroase intraperitoneale, vor crește markerii tumorali și incidența citologiei pozitive și în consecință prognosticul este mai prost. Mai puțin de 1/3 din pacienții cu cancer gastric avansat au citologie peritoneală pozitivă la operație, mult mai puțin decât recidivele peritoneale care se constată, până la 80%. Această subestimare se poate datora nesensibilității tehnice de recoltare sau datorită faptului că intervenția chirurgicală prin ea însăși, favorizează diseminarea celulelor maligne. Descoperirea celulelor libere poate fi ameliorată prin brasaj al seroasei înaintea rezecției
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
peritoneală este cel mai important factor în determinarea valorii CEA peritoneal (γCEA). În acest caz valoarea γCEA poate fi determinată de numărul celulelor prezente în cavitate sau de abilitatea de producere a CEA a acestor celule. 56 Comparând sensibilitatea predicției recidivelor peritoneale dintre valoarea γ CEA și examinarea citologică convențională s-a remarcat că prima metodă, este de departe mai sensibilă (93,6%) decât examenul citologic (42,9%), valoarea γCEA fiind considerat un factor prognostic independent. Măsurarea γCEA poate fi obținută
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
departe mai sensibilă (93,6%) decât examenul citologic (42,9%), valoarea γCEA fiind considerat un factor prognostic independent. Măsurarea γCEA poate fi obținută în câteva ore, oferind date prognostice intraoperator și astfel putându-se institui chimioterapia intraperitoneală cu speranța prevenirii recidivelor peritoneale Deși terapia adjuvantă intraoperatorie nu este încă larg acceptată ca terapie standard, chimioterapia intraperitoneală aplicată ca o măsură profilactică a îmbunătățit supraviețuirile la pacienții cu invazie a seroasei dar fără diseminări macroscopice. Această terapie adjuvantă pentru pacienții cu γCEA
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
se fac în ordine și absența metastazei în ganglionul santinelă ar indica absența metastazelor în întregul drenaj limfatic. Semnificația clinică a micrometastazelor și microinvaziei După rezecții curative la pacienții fără metastaze ganglionare, stabilit prin examene histopatologice de rutină pot apare recidive. Studii aprofundate prin multiple secțiuni ganglionare, de imunohistochimie sau moleculare au demonstrat mici focare de celule 57 canceroase metastatice în ganglionii regionali considerați prin examen de rutină fără invazie. Siewert, în 1996 afirmă că prezența a 3 sau mai multe
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
ganglionilor, se corelează pozitiv cu evoluția. Din contră, odată formată micrometastaza, aceasta poate prolifera ușor și are potențial metastatic (Ishiganiă. Machara a fost printre primii care a subliniat că după rezecția curativă în cancerul precoce gastric, unii pacienți mor de recidive deoarece au micrometastaze oculte în ganglionii perigastrici din momentul diagnosticului inițial. 58 Capitolul III. Principii de tratament Cancerul esofagian a. Selectarea și pregătirea pacienților Rezecția esofagiană constituie o agresiune fiziologică importantă. De mare importanță este starea respiratorie și nutrițională a
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
sau prin abord taraco-abdominal. Esofagectomia „în bloc”, considerată rezecție radicală, cuprinde rezecția țesuturilor cuprinzând 10 cm distal și proximal de tumoră, include esofagul toracic, canalul toracic, vena azigos, pericardul posterior și țesuturile moi din mediastinul posterior. Deși această rezecție minimalizează recidivele locale, este practicată de puțini chirurgi, întrucât nu este concludent beneficiul supraviețuirii față de numărul mai mare de complicații. Există avantaje și dezavantaje pentru fiecare abord. Tehnica transtoracică permite vizualizarea directă a tumorii, disecția mai largă a țesuturilor periesofagiene și ganglionare
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
și esofagului distal cu restabilirea deglutiției prin interpozițiune de ansă jejunală Roux în Y anastomozată la esofagul toracic restant. 62 d. Exereza tumorii Rezecția tumorală standard Toate operațiile trebuie să aibă în vedere excizia locala a tumorii pentru a minimaliza recidiva locală și să permită o limfadenectomie adecvată, care va reduce riscul erorii de stadializare. Importanța pe care o are extinderea limfadenectomiei per se în reducerea recidivei locale simptomatice nu se știe. Argumentele că limfadenectomiile lărgite ar crește supraviețuirile pot să
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
Toate operațiile trebuie să aibă în vedere excizia locala a tumorii pentru a minimaliza recidiva locală și să permită o limfadenectomie adecvată, care va reduce riscul erorii de stadializare. Importanța pe care o are extinderea limfadenectomiei per se în reducerea recidivei locale simptomatice nu se știe. Argumentele că limfadenectomiile lărgite ar crește supraviețuirile pot să reflecte numai o stadializare mai precisă. Extinderea submucoasă longitudinală este caracteristică ambelor tipuri de cancer esofagian, explicând incidența mare a marginilor de rezecție pozitive în rezecția
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
rezecției ar fi de 10 cm deasupra și 5 cm distal de tumoră pe esofagul în situație normală. Această limită ideală a rezecției trebuie să fie modificată la tumorile localizate mai proximal, în aceste situații radioterapia postoperatorie ar putea preveni recidiva locală (Tamm, 1987Ă în carcinoamele pavimentoase. Adenocarcinoamele esofagului inferior infiltrează frecvent cardia, fundusul și mica curbură gastrică. Este esențială excizia gastrică pentru o limfadenectomie adecvată în abdomen și aceasta va trebui să asigure o distanță minimă de 5 cm sub
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
va trebui să asigure o distanță minimă de 5 cm sub limita macroscopică a tumorii. Trebuie de luat în considerare și asigurarea marginii radiale ale tumorii, în special la tumorile joncțiunii, excizia în continuitate a pilierilor și diafragmului reducând riscul recidivei. La pacienții cu invazie transparietală și a ganglionilor regionali evidenți la explorare, se indică pentru paleația disfagiei, esofagectomia standard. Aceasta, de asemenea limitează complicațiile tumorii primare ca durerea, sângerarea și erodarea în aortă, arborele traheobronșic. Rezecția tumorilor cardiei se poate
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
a ganglionilor mediastinali de la bifurcația traheii până la hiatusul esofagian. În plus se asociază limfadenectomie abdominală superioară incluzând ganglionii hepaticei comune, celiaci, gastrici stângi, micii curburi, parahiatali și retroperitoneali. Această rezecție extinsă asigură controlul local maxim al tumorii primare. 66 Frecvența recidivelor locale după acest tip de exereză sunt sub 10%, mult mai reduse decât după rezecțiile transhiatale sau standard sau după chimioradioterapie cu intenții curative. Esofagectomia „în bloc” este o operație recomandată pacienților cu cancer esofagian la care există posibilitatea vindecării
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
aprecia dacă boala poate sau nu să fie curabilă. e. Limfadenectomia Majoritatea pacienților tratați chirurgical pentru cancer esofagian, pavimentos sau adenocarcinom prezintă metastaze în ganglionii limfatici. Scopul principal al limfadenectomiei este de a minimaliza eroarea stadializării, de a reduce riscurile recidivei loco regionale și prin creșterea numărului pacienților cu rezecție Ro să îmbunătățească rata vindecării. În cancerul pavimentos, limfadenectomia metodică cu evaluarea numărului ganglionilor invadați este de semnificație prognostică (Akiyama, 1994Ă ca și proporția ganglionilor invadați față de cei extirpați (Roder, 1994Ă
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
postoperatorie. Dacă anastomoza se practică intratoracic, singurul traiect utilizat este prin mediastinul posterior. Datorită lungimii mai scurte de străbătut și absenței compresiunii la nivelul orificiului cervicobronșic este folosită adesea și pentru anastomozele cervicale. Singurul risc real este afectarea organului de recidiva locală sau eventual de iradierea complementară. 78 Avantajele căii retrosternale este că eventuala recidivă sau iradiere nu interesează organul, dar traseul este mai lung, este posibilă compresiunea la nivelul orificiului toracic cu probleme vasculare și tranzit. Calea presternală, folosită numai
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
lungimii mai scurte de străbătut și absenței compresiunii la nivelul orificiului cervicobronșic este folosită adesea și pentru anastomozele cervicale. Singurul risc real este afectarea organului de recidiva locală sau eventual de iradierea complementară. 78 Avantajele căii retrosternale este că eventuala recidivă sau iradiere nu interesează organul, dar traseul este mai lung, este posibilă compresiunea la nivelul orificiului toracic cu probleme vasculare și tranzit. Calea presternală, folosită numai în orient, fiind abandonată datorită traiectului lung și aspectelor estetice și funcționale. De obicei
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
recomandă această clasificare întrucât este uniformă, oferă date comparativ pentru diferite centre și este importantă în stratificarea pacienților în studii prospective. Pentru unii chirurgi esofagectomia subtotală cu anastomoză cervicală reprezintă indicația de principiu pentru toate cancerele esofagiene, pentru evitarea riscului recidivei pe esofagul restant, prevenirea fistulei intratoracice. 80 Unii acceptă anastomoza la vârful toracelui deci este posibilă rezecția de 6-8 cm esofag sănătos deasupra tumorii. Diferența de întindere a rezecției superioare față de rezecția pe cale cervicală fiind minimă (2-3cmă. Esofagectomia fără toracotomie
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
că în cancerele epiteliale se produc metastazele direct în circulația sistemică, ocolind ganglionii limfatici. Factori moleculari care guvernează invazia și metastazele diferă de la o tumoră la alta, astfel că în unele cancere gastrice precoce chiar după intervenție curativă se produc recidive fatale. În general succesul unei rezecții Ro este dependent direct de stadiu determinat în sistemul TNM. Se acceptă că tratamentul chirurgical are șanse mari de vindecare în stadiile IA și IB și mult mai reduse pentru stadiile IIIA și IIIB
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
cavitatea peritoneală și nu se depistează metastaze hematogene la distanță sau în ficat. Acest concept de boală loco-regională a fost susținut de experiența operațiilor „second look” practicate de Wangensteen la bolnavi rezecați „cu intenție curativă” dar cu risc mare de recidivă. W a constatat recidive evidente la 80% din bolnavi. Deși în 29,3 % s-au constatat metastaze hematogene, acestea au reprezentat numai în 6,1 % mică extindere, restul prezentând metastaze în patul gastric sau/ și peritoneal. În total s-au
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
se depistează metastaze hematogene la distanță sau în ficat. Acest concept de boală loco-regională a fost susținut de experiența operațiilor „second look” practicate de Wangensteen la bolnavi rezecați „cu intenție curativă” dar cu risc mare de recidivă. W a constatat recidive evidente la 80% din bolnavi. Deși în 29,3 % s-au constatat metastaze hematogene, acestea au reprezentat numai în 6,1 % mică extindere, restul prezentând metastaze în patul gastric sau/ și peritoneal. În total s-au constatat 87,8% recidive
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
recidive evidente la 80% din bolnavi. Deși în 29,3 % s-au constatat metastaze hematogene, acestea au reprezentat numai în 6,1 % mică extindere, restul prezentând metastaze în patul gastric sau/ și peritoneal. În total s-au constatat 87,8% recidive în patul gastric și anastomoză și în 1/3 din cazuri metastaze distale peritoneale. Semnificativ este faptul că aproape toți bolnavii cu tumori seros pozitive (T3 -T4Ă la prima operație au prezentat recidive peritoneale și că extinderea rezecției a avut
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
În total s-au constatat 87,8% recidive în patul gastric și anastomoză și în 1/3 din cazuri metastaze distale peritoneale. Semnificativ este faptul că aproape toți bolnavii cu tumori seros pozitive (T3 -T4Ă la prima operație au prezentat recidive peritoneale și că extinderea rezecției a avut o importanță redusă asupra incidenței sau tipului recidivei, chirurgia radicală având un beneficiu redus. Aspectul recidivelor este destul de diferit la cancerele seros - negative (T1 -T2Ă și mai ales în cancerele precoce. Spre deosebire de cele
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
1/3 din cazuri metastaze distale peritoneale. Semnificativ este faptul că aproape toți bolnavii cu tumori seros pozitive (T3 -T4Ă la prima operație au prezentat recidive peritoneale și că extinderea rezecției a avut o importanță redusă asupra incidenței sau tipului recidivei, chirurgia radicală având un beneficiu redus. Aspectul recidivelor este destul de diferit la cancerele seros - negative (T1 -T2Ă și mai ales în cancerele precoce. Spre deosebire de cele pozitive, care tind să recidiveze precoce (2aniă, în cele negative dacă se produc recidive, acestea
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]