6,925 matches
-
inflamator sistemic. Orice intervenție chirurgicală sau traumatisme accidentale pot provoca un răspuns inflamator, dar expunerea continuă a sângelui heparinizat la suprafața neendotelizată a circuitului extra-corporeal, urmat de reinfuzia și recircularea sângelui amplifică răspunsul inflamator. Acest răspuns are două elemente principale: activarea sindromului inflamator și eliberarea hormonilor de stres - epinefrină, norepinefrină, cortizol și hormoni adrenocorticotropi. Activatorii nespecifici ai răspunsului la stres sunt: traumatismul chirurgical, pierderile mari de sânge respectiv transfuziile masive și hipotermia. By-pass-ul cardio-pulmonar activează direct răspunsul inflamator prin următoarele mecanisme
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
sindromului inflamator și eliberarea hormonilor de stres - epinefrină, norepinefrină, cortizol și hormoni adrenocorticotropi. Activatorii nespecifici ai răspunsului la stres sunt: traumatismul chirurgical, pierderile mari de sânge respectiv transfuziile masive și hipotermia. By-pass-ul cardio-pulmonar activează direct răspunsul inflamator prin următoarele mecanisme: - activarea directă a sistemului „contact” prin expunerea sângelui la suprafața nefiziologică a circuitului extracorporeal, - leziunile de ischemie/ reperfuzie ca rezultat al clampării aortice. Restaurarea perfuziei coronare după declamparea aortei este asociată cu activarea răspunsului inflamator. În plus, endotoxemia sistemică, rezultată din
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
cardio-pulmonar activează direct răspunsul inflamator prin următoarele mecanisme: - activarea directă a sistemului „contact” prin expunerea sângelui la suprafața nefiziologică a circuitului extracorporeal, - leziunile de ischemie/ reperfuzie ca rezultat al clampării aortice. Restaurarea perfuziei coronare după declamparea aortei este asociată cu activarea răspunsului inflamator. În plus, endotoxemia sistemică, rezultată din translocarea endotoxinelor prin bariera lezată a mucoasei intestinale datorită hipoperfuziei splanhnice activează indirect cascada inflamatorie. Consecința clinică a acestui răspuns la stres constituie un proces continuu, de la o simplă reacție inflamatorie ușoară
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
stres constituie un proces continuu, de la o simplă reacție inflamatorie ușoară, numită sindrom de inflamație sistemică (SIRS) până la disfuncții multiple de organe ce periclitează viața. În timp ce SIRS este bine tolerat de majoritatea pacienților, acesta are un efect benefic important în activarea sistemului imunitar, prevenind infecțiile perioperatorii și promovând vindecarea plăgii operatorii; o minoritate a pacienților dezvoltă disfuncții multiple de organe. Factorii care influențează incidența, severitatea și prognosticul răspunsului inflamator și al disfuncțiilor multiple de organe nu sunt bine definite până în prezent
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
disfuncție/insuficiență multiplă de organe. Sindromul post-by-pass cardiopulmonar a fost descris prima dată de Kirklin și implică răspunsuri sistemice umorale și celulare. Acest sindrom există ca un continuum, de la leziuni moderate până la severe, corelate cu durata perioadei ischemice intraoperatorii [1]. Activarea reacției inflamatorii în timpul intervențiilor chirurgicale cardiace, cu utilizarea circulației extracorporeale este un proces complex, persistent, care poate să se producă în timpi diferiți, prin mecanisme diferite, trigger-ul cascadei inflamatorii putând fi: - traumatismul chirurgical; - contactul sângelui cu suprafața artificială (nefiziologică
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
coagulare intravasculară diseminată, leucocitoză, imunosupresie, leziuni celulare difuze și în final disfuncție/ insuficiență multiplă de organe. În mod normal acest proces are menirea de a media și controla reacția de apărare a organismului, dar în timpul by-pass-ului cardiopulmonar este depășit de activarea masivă și recircularea acestor elemente sanguine reactive [4-6]. Leziunile tisulare din timpul actului chirurgical inițiază calea extrinsecă a cascadei de coagulare. Expunerea elementelor sanguine la suprafața artificială a circuitului extracorporeal activează factorul XII de contact care inițiază calea intrinsecă a
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
efecte pro-inflamatorii, crește aderarea leucocitară și proliferarea fibroblaștilor, stimulează celulele endoteliale, crescând producția factorului activator plachetar (PAF) [4]. În timpul conversiei fibrinogenului în fibrină se formează fibrinopeptidele A și B, care cresc permeabilitatea vasculară și au efecte chemotactice asupra leucocitelor, induc activarea și transmigrarea neutrofilelor. Sistemul fibrinolitic, strâns legat de cascada coagulării, contribuie la fenomenele vasculare inflamatorii. Plasminogenul este activat de activatorul tisular al plasminogenului, eliberat din celulele endoteliale, leucocite și generează plasmină. Plasmina degradează fibrina, ducând la liza cheagului și la
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
liza cheagului și la formarea produșilor de degradare a fibrinei, ce cresc permeabilitatea vasculară și pot produce tulburări de coagulare prin faptul că pot intra în competiție cu fibrina, inhibând formarea cheagului. Plasmina are rol și în procesul inflamator, prin activarea fracțiunilor de complement C3 în C3a și C3b [7]. Factorul Hageman convertește prekalikreina în kalikreină. Aceasta la rândul său activează factorul Hageman, permițând amplificarea stimulului inițial și produce bradikinină din HMWK (high molecular weight kininogen), care are efecte de scurtă
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
cu integrine, induce degranularea leucocitelor și producția de radicali liberi de O2 [5,8]. Efectul chemotactic al complementului pentru neutrofile respectiv efectul neutrofilelor de a activa sistemul complement produce un cerc vicios în migrarea neutrofilelor și amplificarea procesului inflamator [5]. Activarea susținută a sistemului complement în timpul circulației extracorporeale rezultă în cantități crescute de C3a și C5a, ce stimulează agregarea intravasculară a neutrofilelor și depunerea lor în vasele pulmonare, cu eliberarea consecutivă a produșilor leucocitari (elastaze, radicali liberi de O2), ducând la
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
consecutivă a produșilor leucocitari (elastaze, radicali liberi de O2), ducând la formarea plămânului de șoc. Durata ventilației mecanice postoperatorii corelează cu concentrația plasmatică de C3a [5]. Numărul leucocitelor scade în timpul by-pass-ului cardiopulmonar datorită hemodiluției, crește apoi în perioada postoperatorie, datorită activării lor în timpul circulației extracorporeale de către kalikreină și C5a. Circulația extracorporeală, probabil prin intermediul interleukinei-6 și interleukinei-8 inhibă parțial apoptoza neutrofilelor, ducând la creșterea numărului lor după intervențiile chirurgicale pe cord deschis, prelungind activitatea lor și prin aceasta durata sindromului inflamator post-by-pass
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
după intervențiile chirurgicale pe cord deschis, prelungind activitatea lor și prin aceasta durata sindromului inflamator post-by-pass cardiopulmonar [4]. Vasoconstricția regională, mediată de sistemul nervos simpatic și sistemul renină-angiotensină-aldosteron scade fluxul sanguin în special în vasele mici, permițând marginalizarea neutrofilelor și activarea lor de către histamină, serotonină, trombină și PAF (platelet activating factor), cu redistribuirea moleculelor de adeziune pe suprafața leucocitară (expresia selectinei-L și a integrinelor-β2). În același timp citokinele activează expresia moleculelor de adeziune intercelulare și vasculare (ICAM, PECAM, VCAM) pe suprafața
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
neutrofilelor și a răspunsului la factorii chemoatractanți. Prezența diabetului zaharat, a stresului oxidativ și posibil a unor factori genetici influențează aderarea și transmigrarea, respectiv eliberarea conținutului granulațiilor intracitoplasmatice, din această cauză nu s-a putut demonstra o corelație dintre markerii activării neutrofilelor și severitatea disfuncțiilor organice [4]. În afara promovării mișcării leucocitare, factorii chemotactici activează leucocitele, ducând la: producție de metaboliți ai acidului arahidonic, degranularea și secreția unor enzime lizozomiale (lizozim, fosfataza alcalină, fosfolipaza A2, NADPH-oxidaze, proteaze acide și neutre, mieloperoxidaze) și
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
neutrofilelor și severitatea disfuncțiilor organice [4]. În afara promovării mișcării leucocitare, factorii chemotactici activează leucocitele, ducând la: producție de metaboliți ai acidului arahidonic, degranularea și secreția unor enzime lizozomiale (lizozim, fosfataza alcalină, fosfolipaza A2, NADPH-oxidaze, proteaze acide și neutre, mieloperoxidaze) și activarea reacțiilor oxidative, ce ajută în procesul de fagocitoză. Eliberarea acestor substanțe în circulația sistemică mediază manifestările asociate sindromului inflamator sistemic și duc la leziuni multiorganice. Neutrofilele și monocitele activate produc radicali liberi de O2, cu citotoxicitate crescută. Aceștia, la rândul
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
mitocondriei joacă un rol important în apoptoza și necroza celulei miocardice [13]. Trombocitele sunt activate în timpul by-pass-ului cardiopulmonar de trombină, adrenalină, vasopresină, tromboxan A2, serotonină, dar și heparina, hipotermia, trauma chirurgicală, respectiv interacțiunea sângelui cu suprafața circuitului extra-coporeal pot induce activarea plachetară. Trombocitele își pierd abilitatea lor de agregare, acesta fiind principala cauză a coagulopatiei și diatezei hemoragice post-by-pass cardiopulmonar. Trombocitele contribuie la răspunsul inflamator prin sinteza și eliberarea de eicosanoide, serotonină, citokine din granulațiile intracitoplasmatice. Interacțiunea dintre leucocitele și trombocitele
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
de celulele endoteliale și modulează tonusul vasomotor ca răspuns la stimuli fiziologici. Oxidul nitric constitutiv are un rol protector, dar eliberarea lui este inhibată după utilizarea circulației extracorporeale. Sinteza de NO inductibil (iNOS) produce cantități crescute de oxid nitric prin activarea mai multor factori de transcripție. Oxidul nitric produs (oxidul nitric inductibil, iNO) este implicat în patofiziologia sindromului inflamator inducând vasodilatație și creșterea permeabilității vasculare, ducând la disfuncție multiorganică în timpul sindromului inflamator generalizat. Oxidul nitric inductibil crește permeabilitatea vasculară pulmonară și
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
vasculară pulmonară și are rol în patofiziologia miocardului „stunned”, frecvent întâlnit după intervențiile chirurgicale cardiace [5]. Ischemia și clampajul aortic induc hipoxie/ ischemie miocardică, fiind stimuli pro-inflamatori. Împreună cu factori precum complementul, histamina, citokinele pro-inflamatorii, endotoxina și trombina, ischemia contribuie la activarea celulelor endoteliale și a leucocitelor, efectorii citotoxicității inflamatorii. Activarea factorului de transcripție transpune stimulul inflamator prin citoplasmă până la nucleul celular inducând transcripția, translația și activarea mediatorilor inflamației implicați în distrucția tisulară finală [1, 5]. În chirurgia cardiacă leziunile de ischemie
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
frecvent întâlnit după intervențiile chirurgicale cardiace [5]. Ischemia și clampajul aortic induc hipoxie/ ischemie miocardică, fiind stimuli pro-inflamatori. Împreună cu factori precum complementul, histamina, citokinele pro-inflamatorii, endotoxina și trombina, ischemia contribuie la activarea celulelor endoteliale și a leucocitelor, efectorii citotoxicității inflamatorii. Activarea factorului de transcripție transpune stimulul inflamator prin citoplasmă până la nucleul celular inducând transcripția, translația și activarea mediatorilor inflamației implicați în distrucția tisulară finală [1, 5]. În chirurgia cardiacă leziunile de ischemie/ reperfuzie pot induce în perioada postoperatorie o serie de
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
stimuli pro-inflamatori. Împreună cu factori precum complementul, histamina, citokinele pro-inflamatorii, endotoxina și trombina, ischemia contribuie la activarea celulelor endoteliale și a leucocitelor, efectorii citotoxicității inflamatorii. Activarea factorului de transcripție transpune stimulul inflamator prin citoplasmă până la nucleul celular inducând transcripția, translația și activarea mediatorilor inflamației implicați în distrucția tisulară finală [1, 5]. În chirurgia cardiacă leziunile de ischemie/ reperfuzie pot induce în perioada postoperatorie o serie de modificări de la aritmii până la disfuncție miocardică severă. În ciuda îmbunătățirii tehnologiei utilizate, aceste leziuni apar deja în timpul
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
stimuli ca interleukina-1, factorul de necroză tumorală-α, lipopolizaharide, radiații ultraviolete, factori de creștere, radicali liberi de O2, stres oxidativ și infecții virale. În mod normal coexistă în citoplasmă sub formă inactivă, în cadrul unui complex cu proteine inhibitoare-κB (IκB). În momentul activării este translocat în nucleul celular și este capabil să inducă expresia a numeroși mediatori ai inflamației: citokine proinflamatorii, sintetaza de oxid nitric inductibil, molecule de adeziune. Interleukina-10 blochează activitatea NF-κB prin inhibarea fosforilării complexului NF-κB/I-κB (fig. 7.2
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
expresia a numeroși mediatori ai inflamației: citokine proinflamatorii, sintetaza de oxid nitric inductibil, molecule de adeziune. Interleukina-10 blochează activitatea NF-κB prin inhibarea fosforilării complexului NF-κB/I-κB (fig. 7.2). Ischemia scade rapid nivelul citoplasmatic al I-κB, rezultând în activarea și translocarea NF-κB [21]. Aceste modificări complexe sunt responsabile de modificările patologice ale organelor, observate după utilizarea circulației extracorporeale. Pierderea tonusului vascular, creșterea permeabilității vasculare și extravazarea leucocitară duc la disfuncții de organe. La unii pacienți se observă o vasodilatație
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
privind concentrația citokinelor în perioada postoperatorie între pacienții operați pentru revascularizație miocardică pe cord bătând și cei la care intervenția s-a efectuat în circulație extracorporeală, aceste studii sugerând că traumatismul chirurgical propriu-zis prin amploarea sa poate să ducă la activarea răspunsului inflamator și eliberarea de mediatori în circulația sistemică. S-a observat că folosirea unor presiuni mari de O2 în timpul by-pass-ului cardiopulmonar induce formarea de radicali liberi de O2 în perioada reperfuziei, contribuind la dezvoltarea complicațiilor pulmonare [2]. Utilizarea unor
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
în timpul by-pass-ului cardiopulmonar induce formarea de radicali liberi de O2 în perioada reperfuziei, contribuind la dezvoltarea complicațiilor pulmonare [2]. Utilizarea unor circuite moderne cu suprafața heparinizată scade concentrația MAC (membrane attack complex) în sânge, scade eliberarea de kalikreină, citokine și activarea leucocitară, dar nu s-au dovedit alte beneficii în studiile clinice, cum ar fi efecte antiinflamatorii sau antitrombotice. Prin excluderea aspirării sângelui din câmpul operator în circuitul extracorporeal, s-a putut reduce concentrația de trombină, citokine și complement activat, prin
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
extracorporeal și sângele pacientului, utilizând sisteme de circulație extracorporeală minimale (MECCS - minimal extracorporeal circulation system), fără rezervor venos, cu volum redus de umplere a circuitului și hemodiluție minimală s-a observat scăderea semnificativă a concentrației de citokine proinflamatorii și atenuarea activării polimorfonuclearelor [2]. Există date contradictorii în privința temperaturii ideale din timpul circulației extracorporeale. Un studiu efectuat de Frering și colaboratorii în 1994 [18], arată că eliberarea de mediatori pro-inflamatori în timpul by-pass-ului cardiopulmonar este independent de temperatura corporeală. În contrast Bone și
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
timpul circulației extracorporeale. Un studiu efectuat de Frering și colaboratorii în 1994 [18], arată că eliberarea de mediatori pro-inflamatori în timpul by-pass-ului cardiopulmonar este independent de temperatura corporeală. În contrast Bone și colaboratorii în 1997 [19] au demonstrat că există o activare mai pronunțată a sistemului complement la pacienții cu normotermie față de pacienții la care intervenția s-a efectuat în hipotermie. Un alt studiu clinic randomizat, efectuat la 1700 pacienți [20] nu a găsit diferențe semnificative privind morbiditatea (infarct miocardic acut, probleme
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
clinice după administrarea de anticorpi recombinanți monoclonali de C5 sunt controversate, fără a demonstra un beneficiu deosebit în prognosticul bolii. Dezvoltarea unor inhibitori ai C3 ar fi o țintă ceva mai bună, deoarece aici se întâlnesc cele două căi de activare ale complementului [4, 5, 24]. Dintre inhibitorii proteazelor, aprotinina în dozele uzuale inhibă plasmina, în doze mari (de 25-50 de ori mai mari) inhibă și kalikreina. Nivele plasmatice de 4-10 kiu (unități inhibitoare ale kalikreinei) sunt necesare pentru a inhiba
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]