41,505 matches
-
progesteron au un efect hiperglicemiant minim și pot fi utilizate la pacientele diabetice (vezi capitolul ..... „Diabetul asociat bolilor endocrine”). Beta-blocantele (β1 selective și neselective) maschează simptomele hipoglicemice, motiv pentru care trebuie folosite cu circumspecție la pacienții care sunt tratați cu insulină sau sulfonilureice.
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92222_a_92717]
-
Investigarea tulburărilor metabolismelor intermediare Introducere Deși glucoza sanguină ocupă un rol central în diagnosticul diabetului, alți metaboliți aparținând glucidelor, lipidelor sau proteinelor pot fi modificați în cursul acestei boli. Întrucât tulburările metabolice specifice diabetului sunt secundare modificărilor în secreția insulinei sau a hormonilor de contrareglare, dozarea acestora face parte din investigațiile obligatorii pentru elucidarea factorilor etiopatogenetici prezenți (29). Informații etiopatogenetice indirecte pentru DZ de tip 2 pot fi furnizate de determinarea numărului receptorilor insulinici, a captării și utilizării periferice a
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
însă sunt laborioase, și în prezent sunt utilizate numai în scop de cercetare (12). Tot în scop de cercetare sunt utilizate investigațiile ce vizează detectarea unor defecte genetice în transcrierea unor molecule proteice importante din punct de vedere funcțional incluzând: insulina, pro-insulina. receptorul insulinic, tirozinkinaza receptorului insulinic, transportorii de glucoza, canalele ionice și numeroase enzime din ciclul de metabolizare al glucozei, ca de exemplu glucokinaza și glicogensintetaza (24, 26). 1. Investigarea metabolismului glucidic 1.1. Glicemia à jeun Metodele de dozare
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
două probe bazale se administrează i.v. 0,25 g/Kg corp fructoză dintr-o soluție 20% introdusă în interval de 2 min. Se recoltează probe la 10, 20, 30, 45, 60, 75 și 90 min., dozându-se glucoza, fructoza, insulina, lactatul și fosfatul anorganic. În mod normal după o creștere inițială rapidă a fructozemiei, valorile revin rapid la normal. O creștere ușoară însă a glicemiei este obișnuită. Dimpotrivă, la bolnavii cu intoleranță ereditară la fructoză se înregistrează o scadere marcată
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
de persoane, una normală și alta diabetică. Cauza deteriorării cu vârsta a toleranței la glucoză este complexă. Dintre factorii implicați menționăm: dietele carențate, hipoactivitatea fizică, scăderea masei active (în special musculare) care stochează o parte din glucide, alterarea secreției de insulină, creșterea concentrației antagoniștilor insulinici. Seltzer arată că la vârstnicii cu diete carențate și activitate fizică scăzută, testul oral are valori patologice în 53% din cazuri; în condiții de dietă carențată, dar cu creșterea activității fizice, procentul scade la 33%; în
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
plus, valorile maxime par a se situa în apropiere de 45 min (4). Stabilizarea glicemiilor nu se înregistrează înainte de 3-4 ore. Oscilațiile glicemice din decursul hiperglicemiei provocate se datorează în principal următorilor doi factori: în primul rând secreției intermitente a insulinei, datorate unui senzor existent în celula β-pancreatică și care explică oscilațiile glicemice înregistrate paralel; în al doilea rând, ritmul de absorbție al glucozei, mai rapid în prima fază (când concentrația ei intestinală este mare) și mai lent apoi. Rezultă în
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
lent apoi. Rezultă în final o scădere fluctuantă a glicemiei și a insulinemiei. Deși fluctuațiile glicemice și insulinemice diferă de la persoană la persoană, valorile înregistrate pe parcursul testului nu depășesc anumite limite (160 mg/dl pentru glucoză, 75 μU/ml pentru insulină), având o tendință de stabilizare în 3-4 ore (30). Reproductibilitatea testului hiperglicemiei provocate Reproductibilitatea testului de toleranță la glucoză la 48 de ore interval, evidențiază o variabilitate marcată. Atât glicemia à jeun (într-o măsură mai mică), cât și cea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
glucoză. Există o variabilitate diurnă a valorilor glicemice, care sunt mai mari la un test efectuat după amiază față de cel efectuat în cursul dimineții. Diferența a fost explicată prin ritmul diferit de secreție al hormonilor de contrareglare în raport cu secreția de insulină. Interpretarea testului oral de toleranță la glucoză Testul se efectuează numai la persoanele la care glicemia à jeun este sub 126 mg/dl dar peste 110 mg/dl (45). Capacitatea unui individ de a răspunde normal la o încărcare glucidică
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
care glicemia à jeun este sub 126 mg/dl dar peste 110 mg/dl (45). Capacitatea unui individ de a răspunde normal la o încărcare glucidică depinde în primul rând posibilitatea celulelor beta pancreatice de a produce și a elibera insulina proporțional cu creșterea glicemică indusă. În al doi lea rând, depinde de sensibilitatea țesuturilor periferice (în special a celulelor hepatice, musculare și adipoase) la acțiunea insulinei. Pentru încadrarea unui adult într-o anumită categorie de toleranță glucidică, în raport cu valorile glicemice
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
depinde în primul rând posibilitatea celulelor beta pancreatice de a produce și a elibera insulina proporțional cu creșterea glicemică indusă. În al doi lea rând, depinde de sensibilitatea țesuturilor periferice (în special a celulelor hepatice, musculare și adipoase) la acțiunea insulinei. Pentru încadrarea unui adult într-o anumită categorie de toleranță glucidică, în raport cu valorile glicemice preprandiale și la 2 ore de la ingestia a 75 g glucoză, există trei posibilități: -valorile glicemice în plasma venoasă sub 110 mg/dl à jeun și
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
dl. Curbele plate au fost considerate ca exprimând un hiperinsulinism, care în perspectivă ar putea duce la un diabet zaharat de tip 2. În fapt, o valoare glicemică mică indică o funcție β-celulară normală și o bună sensibilitate periferică la insulină (4). Dacă investigarea este efectuată pentru diagnosticarea unei presupuse hipoglicemii organice, bolnavul va fi supravegheat continuu, notându-se semnele și simptomele care survin, precum și momentul instalării lor. Dacă semnele clinice caracteristice neuroglicopeniei sunt marcate sau în iminența pierderii stării de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
sindromul de malabsorbție). Preluarea hepatică a glucozei din circulație cu întârziere, ori utilizarea ei scăzută în țesuturile periferice, stau la baza hiperglicemiei care caracterizează diabetul zaharat. Dimpotrivă, o utilizare crescută a glucozei (ca în hipertiroidism sau în secreția excesivă de insulină) pot. duce la scăderea glucozei sanguine într- un ritm mai crescut decât cel obișnuit (24). Testul i.v. de toleranță la glucoză a fost folosit atât pentru diagnosticul stadiilor precoce ale diabetului zaharat, cât și al hipoglicemiei (12, 29). Utilitatea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
zaharat de tip 2 (30). Limitele testului toleranței i.v. la glucoză ține de doi factori: -ocolind calea digestivă de absorbție a glucozei, testul este într-o oarecare măsură nefiziologic. Se știe în prezent că stimularea postprandială a secreției de insulină și de glucagon prezintă și o componentă umorală entero-insulară; -testul este destul de laborios presupunând recoltări glicemice multiple, la intervale precise. În general, este greu acceptat de pacient. Tehnică Testul i.v. de toleranță la glucoză (numit uneori și „viteza de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
în procente a glucozei sanguine, cunoscută ca indicele sau constanta K (fig.3.). Constanta K (coeficientul de asimilare a glucozei de către țesuturi), exprimă rapiditatea și mărimea răspunsului insulinemic inițial la creșterea indusă a glicemiei, precum și sensibilitatea țesuturilor periferice la acțiunea insulinei (20). În mod normal coeficientul de utilizare a glucozei (constanta K) se situează între 1,5 și 3. Valorile între 1,5 și 1 sunt neconcludente. Tulburarea toleranței la glucoză se caracterizează printr-un indice subunitar. Un indice K mai
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
nu este valoarea glicemică, ci răspunsul insulinic, care trebuie monitorizat la intervale foarte scurte, în primele 10 minute ale testului în care se înregistrează „faza precoce” (30). Întrucât în unele forme de DZ de tip 2 proporția de pro-insulină față de insulină crește în mod substanțial, diferențierea acestora prin tehnicile imunologice moderne poate fi deosebit de utilă, dar din păcate inaccesibilă investigațiilor curente (43, 61). În tabelul 2, redăm elementele esențiale ale testului i.v. la glucoză. 1.7. Testul intravenos cu tolbutamid
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
sub 15 mg/dl). La pacienții (de regulă copii) cu glicogenoză de tip I, se înregistrează paralel o creștere marcată a lactatemiei, aceasta din urmă fiind rapid corectată prin administrare de glucoză (2, 24). 1.9. Testul de toleranță la insulină Prin acest test se apreciază sensibilitatea pacientului la insulina exogenă. Tehnica este următoarea: se recoltează, la interval de 15 min., două probe pentru determinarea glicemiei și numai dacă valoarea acestora este peste 50 mg/dl testul va fi continuat. Între
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
cu glicogenoză de tip I, se înregistrează paralel o creștere marcată a lactatemiei, aceasta din urmă fiind rapid corectată prin administrare de glucoză (2, 24). 1.9. Testul de toleranță la insulină Prin acest test se apreciază sensibilitatea pacientului la insulina exogenă. Tehnica este următoarea: se recoltează, la interval de 15 min., două probe pentru determinarea glicemiei și numai dacă valoarea acestora este peste 50 mg/dl testul va fi continuat. Între cele două determinări, bolnavul este ținut pe o perfuzie
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
de 15 min., două probe pentru determinarea glicemiei și numai dacă valoarea acestora este peste 50 mg/dl testul va fi continuat. Între cele două determinări, bolnavul este ținut pe o perfuzie cu ser fiziologic. Se administrează apoi i.v. insulină intr-o doză de 0,1 U/kg corp, până la maximum 10 U. O alternativă este administrarea i.m. de insulină 0,15 U/kg corp, până la maximum 15 U. Se recoltează sânge pentru determinarea glicemiei și a peptidului C
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
continuat. Între cele două determinări, bolnavul este ținut pe o perfuzie cu ser fiziologic. Se administrează apoi i.v. insulină intr-o doză de 0,1 U/kg corp, până la maximum 10 U. O alternativă este administrarea i.m. de insulină 0,15 U/kg corp, până la maximum 15 U. Se recoltează sânge pentru determinarea glicemiei și a peptidului C (eventual și a cortizolului și STH-lui) la 20, 30, 60, 90, 120 și 180 min (20, 49, 50). Răspunsul simpato-adrenergic poate
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
conștiență, testul va fi întrerupt și continuat cu o perfuzie de glucoză hipertonă, eventual adăugându-se hemisuccinat de hidrocortizon (34, 43). În mod obișnuit, la persoanele sănătoase se înregistrează simptome caracteristice de neuroglicopenie care încep la 20-30 min. după injectarea insulinei și care durează 10-30 min. Dacă glicemia scade sub 40 mg/dl, cortizolul plasmatic crește cu cel puțin 275 mmol/l, iar STH-ul cu 10 μg/l, indicând o funcție hipotalamo-hipofizară normală. În următoarele trei ore glicemia trebuie să
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
sub 1,5 μg/l, iar catecolaminele urinare să crească cu cel puțin 400% (34, 56, 58). Pacienții cu hipoglicemie à jeun în special cei cu hiperinsulinism, tumori nepancreatice sau endocrinopatii (insuficiență adrenocorticosuprarenală, hipotiroidie, hipopituitarism) prezintă o sensibililate crescută la insulină și o lipsă de răspuns hiperglicemic corector, cu valori glicemice rămânând sub 40 mg/dl, ori sub 70% din valoarea à jeun (35, 34, 56, 58). O rezistență crescută la insulină cu scăderi glicemice sub sub 25% din valoarea inițială
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
insuficiență adrenocorticosuprarenală, hipotiroidie, hipopituitarism) prezintă o sensibililate crescută la insulină și o lipsă de răspuns hiperglicemic corector, cu valori glicemice rămânând sub 40 mg/dl, ori sub 70% din valoarea à jeun (35, 34, 56, 58). O rezistență crescută la insulină cu scăderi glicemice sub sub 25% din valoarea inițială se întâlnește la unele boli hepatice și în unele endocrinopatii (acromegalie, sindrom Cushing). La pacienții cu hipoglicemii datorate hipopituitarismului, scăderea glicemică nu este urmată de o creștere a STH-ului, iar
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
peptidul C scade sub 1,5 μg/l) se poate înregistra la pacienții a căror tumoră secretă în special proinsulină sau la pacienții cu tumori parțial supresibile (49). În perioada anterioară determinării peptidului C, caracterul nesupresibil al secreției endogene de insulină era testat prin administrarea în scop de obținere a hipoglicemiei a insulinei de pește, care nu interferă cu determinarea insulinemiei plasmatice (40). 1.10. Insulina plasmatică Este oarecum surprinzător faptul că deși insulina (8)a fost primul hormon peptidic determinat
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
pacienții a căror tumoră secretă în special proinsulină sau la pacienții cu tumori parțial supresibile (49). În perioada anterioară determinării peptidului C, caracterul nesupresibil al secreției endogene de insulină era testat prin administrarea în scop de obținere a hipoglicemiei a insulinei de pește, care nu interferă cu determinarea insulinemiei plasmatice (40). 1.10. Insulina plasmatică Este oarecum surprinzător faptul că deși insulina (8)a fost primul hormon peptidic determinat încă din 1958 de către Yallow, determinarea ei nu a ajuns încă o
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
parțial supresibile (49). În perioada anterioară determinării peptidului C, caracterul nesupresibil al secreției endogene de insulină era testat prin administrarea în scop de obținere a hipoglicemiei a insulinei de pește, care nu interferă cu determinarea insulinemiei plasmatice (40). 1.10. Insulina plasmatică Este oarecum surprinzător faptul că deși insulina (8)a fost primul hormon peptidic determinat încă din 1958 de către Yallow, determinarea ei nu a ajuns încă o investigație de rutină, datorită mai multor factori: - există mai multe metode de determinare
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]