637 matches
-
în faza hepatocelulară la examenul cu contrast specific hepatobiliar. Rezecția chirurgicală a tumorii primare și adenopatiilor reprezintă principala opțiune terapeutică [1]. Evaluarea imagistică a hepatocarcinomului urmărește determinarea numărului leziunilor tumorale, măsurarea dimensiunii maxime a tumorii, evidențierea invaziei vasculare, precum și prezența adenopatiilor regionale sau la distanță. Clasificarea cea mai utilizată pentru stadializarea cancerului hepatocelular este clasificarea TNM, conform American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2010 (capitolul „Morfopatologia”) [79]. EVALUAREA RĂSPUNSULUI TERAPEUTIC Un alt rol important al examenului RM hepatic este acela de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Popița, Irinel Oancea () [Corola-publishinghouse/Science/92133_a_92628]
-
limfedeme când descoperirea limfaticelor este dificilă). Debitul limfatic se poate măsura cu albumină marcată (cu I radioactiv sau 99mTch), [4]. ECOGRAFIA ABDOMINALĂ TORACICĂ ȘI A MEMBRELOR, TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ ȘI IMAGISTICA PRIN REZONANȚĂ MAGNETICĂ Permit diagnosticul tumorilor abdominale și toracice, evidențiază adenopatiile mediastinale sau retroperitoneale și investighează edemele membrelor inferioare. ANALIZA LICHIDULUI DE EDEM ȘI A FLUIDELOR LIMFATICE Proteinemia mai mare de 1,5 g% și raportul albumine/globuline mai mare ca în plasmă. BIOPSIA Biopsia prin puncție sau chirurgicală permite diagnosticul
Tratat de chirurgie vol. VII by JECU AVRAM, IULIAN AVRAM () [Corola-publishinghouse/Science/92085_a_92580]
-
palpare [1,3]. Diagnosticul pozitiv Este simplu pe baza semnelor clinice. Diagnosticul diferențial se face cu: - erizipelul: prezintă placa erizipelatoasă cu luciu specific și burelet marginal. - tromboflebita varicoasă: survine pe o venă ectaziată preexistentă; nu prezintă poartă de intrare sau adenopatii. - adenopatiile din bolile venerice trebuiesc diferențiate de adenitele acute prin examinarea organelor genitale. - hernia crurală strangulată: la nivelul unei hernii devenită nereductibilă survin dureri, se poate confunda cu adenitele inghinale. De la nivelul porții de intrare infecția evoluează spre limfangite tronculare
Tratat de chirurgie vol. VII by JECU AVRAM, IULIAN AVRAM () [Corola-publishinghouse/Science/92085_a_92580]
-
1,3]. Diagnosticul pozitiv Este simplu pe baza semnelor clinice. Diagnosticul diferențial se face cu: - erizipelul: prezintă placa erizipelatoasă cu luciu specific și burelet marginal. - tromboflebita varicoasă: survine pe o venă ectaziată preexistentă; nu prezintă poartă de intrare sau adenopatii. - adenopatiile din bolile venerice trebuiesc diferențiate de adenitele acute prin examinarea organelor genitale. - hernia crurală strangulată: la nivelul unei hernii devenită nereductibilă survin dureri, se poate confunda cu adenitele inghinale. De la nivelul porții de intrare infecția evoluează spre limfangite tronculare și
Tratat de chirurgie vol. VII by JECU AVRAM, IULIAN AVRAM () [Corola-publishinghouse/Science/92085_a_92580]
-
cronice banale pot reprezenta evoluția unei adenite acute remise doar parțial prin evoluție spontană sau sub un tratament incomplet. Există și adenite de la început cronice. Inflamația este întreținută de persistența focarului: micoză interdigitală, ulcer de gambă, carii dentare. Clinic constatăm adenopatii dureroase de consistență fermă, neaderente. Diagnosticul cauzal este important; îndepărtarea cauzei permite vindecarea. Diagnosticul de certitudine este stabilit prin biopsie. Adenite cronice specifice Adenitele sifilitice sunt prezente în toate stadiile luesului. În perioada primară ganglionii nedureroși au aspect de „cloșcă
Tratat de chirurgie vol. VII by JECU AVRAM, IULIAN AVRAM () [Corola-publishinghouse/Science/92085_a_92580]
-
puroi verzui cu grunji; fistulele au marginile neregulate și ulcerate, supurația este trenantă și se vindecă printr-o cicatrice cheloidă deprimată. Forme clinice: forma cu fistulă este mai frecventă, forma de adenită cronică hipertrofică (limfom TBC) este caracterizată de o adenopatie voluminoasă (de dimensiunea unui ou), fermă, mobilă, neaderentă. Diagnosticul de certitudine se stabilește prin examen histopatologic, ganglionii prezentând foliculi tuberculoși și celule gigante. Examenele paraclinice evidențiază: creșterea VSH-ului, radiografia toracică cu leziuni pulmonare TBC, și intradermoreacția la tuberculină este
Tratat de chirurgie vol. VII by JECU AVRAM, IULIAN AVRAM () [Corola-publishinghouse/Science/92085_a_92580]
-
pot injecta antibiotice direct în ganglion. În abcedări: puncție pentru evacuare și tratamentul stării generale. Tratamentul chirurgical este indicat în fazele de abcedare sau fistulizare, când este indicată îndepărtarea ganglionilor tuberculoși. Se recomandă și corectarea cicatricilor vicioase din motive estetice. ADENOPATIILE Creșterea în volum a ganglionilor se poate datora: - creșterii numărului limfocitelor și macrofagelor ca răspuns la antigene; - infiltrării cu celule inflamatorii în limfadenite; - proliferarea malignă a limfocitelor și macrofagelor; - metastazării maligne; - stocării de macrofage în dislipidemii. Limfadenopatiile la pacienții tineri
Tratat de chirurgie vol. VII by JECU AVRAM, IULIAN AVRAM () [Corola-publishinghouse/Science/92085_a_92580]
-
tropical este denumit „elephantiasis arabicum” - fiind determinat de filariasis. Elephantiasis nostra apare la adulți care au prezentat pusee repetate de limfangite bacteriene determinate de obicei de streptococi. La nivelul membrului se constată la fiecare puseu de limfangită apariția edemului, a adenopatiei care însoțesc febra, frisoanele, alterarea stării generale. Fiecare nou puseu este un nou pas spre limfedemul cronic monstruos, care nu mai cedează la vindecarea infecției. În timp, survin ulcerații tegumentare, noi infecții, micoze, erizipele repetate, și prin dimensiunea edemului bolnavul
Tratat de chirurgie vol. VII by JECU AVRAM, IULIAN AVRAM () [Corola-publishinghouse/Science/92085_a_92580]
-
dilatate, pînă la nivelul unde se constată obstrucția sau întreruperea lor. - analiza fluidului din țesut: protenemia >1,5 g%, ecografia abdominală și pelvină pentru a detecta obstrucțiile neoplazice ale ganglionilor. Ecografia abdominală, computer-tomografia și imagistica prin rezonanță magnetică permit depistarea adenopatiilor și tumorilor. La ecografierea țesutului celular subcutanat din zonele cu limfedem se constată arii bine circumscrise, anecogene cu aspect de „furnicar”. Tonometria tisulară - măsoară gradul de fibroză a țesutului celular subcutanat. Determinarea volumului extremității permite aprecierea gradului limfedemului Diagnosticul diferențial
Tratat de chirurgie vol. VII by JECU AVRAM, IULIAN AVRAM () [Corola-publishinghouse/Science/92085_a_92580]
-
capsula hepatică poate fi retractată [22]. Examinarea RM evidențiază nodulii sateliți,aceștia putând fuziona în evoluție cu tumora primară (fig. 152). Raporturile tumorii cu vasele sanguine, ductele biliare și capsula hepatică, reprezintă elemente importante care influențează decizia terapeutică (fig. 153). Adenopatiile (N) Evaluarea limfoganglionilor se face prin aprecierea dimensiunilor (axul scurt), morfologiei și localizării. Ganglionii mai mari de 1 cm (indiferent de localizare), ganglionii necrozați și cei localizați în vecinătatea tumorii primare chiar dacă au axul scurt <1 cm, reprezintă mai probabil
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92157_a_92652]
-
determină perforația peritoneului visceral sau invazie directă a structurilor extrahepatice este considerată T3 în clasificarea TNM [21]. Nodulii solizi peritoneali, îngroșarea omentului și ascita sunt semne ale carcinomatozei peritoneale, pentru decelarea cărora este utilă și secvența de difuzie (DWI) [25]. Adenopatiile celiace și paraaortocave reprezintă metastaze la distanță, cu prognostic negativ [26]. Colangiocarcinomul hilar (tumora Klatskin) Colangiocarcinomul hilar este localizat la nivelul ductului hepatic comun sau la nivelul bifurcației acestuia în ductul hepatic stâng și drept, fiind tipul de colangiocarcinom cel
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92157_a_92652]
-
apară secundar obstrucției biliare și/sau invaziei ramului portal corespunzător segmentului/lobului atrofiat (fig. 158). Atrofia lobară poate să apară atât în cazul stenozelor biliare benigne (cel mai frecvent de tip fibrotic, post-colecistectomie) cât și secundar stenozelor maligne (colangiocarcinoame) [35]. Adenopatiile (N) Acuratețea RM este similară celei CT în detectarea metastazelor ganglionare paraaortice [36]. Cu toate acestea secvența de difuzie crește acuratețea detecției limfoganglionilor suspecți [25]. Metastazele (M) Tumora Klatskin poate metastaza în ficat, peritoneu, ganglionii distali, plămân, os, creier [37
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92157_a_92652]
-
din totalul colangiocarcinoamelor extrahepatice [39]. Rezonanță magnetică joacă un rol esențial în stadializarea TNM a acestui tip tumoral. Singura terapie care îmbunătățește prognosticul la 5 ani este rezecția chirurgicală iar evaluarea rezecabilității se face preterapeutic, prin evaluare imagistică [11,18]. Adenopatiile (N) N1 se referă la ganglionii regionali, incluzând ganglionii de-a lungul căii biliare principale, arterei hepatice, trunchiului celiac, arterelor pancreatico-duodenale anterioară și posterioară, venei mezenterice superioare și peretelui lateral drept al arterei mezenterice superioare. Acești ganglioni sunt identici cu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92157_a_92652]
-
intrahepatic) iar în aceste situații aspectele RM pot fi interpretate în corelație cu diagnosticul histopatologic (fig. 161). Colangiocarcinomul extrahepatic trebuie diferențiat de diverse afecțiuni benigne sau maligne. Dintre stenozele maligne cele mai frecvent întâlnite sunt carcinomul cefalic pancreatic, carcinomul duodenal, adenopatiile compresive din hilul hepatic și, mai rar, metastazele la nivelul căilor biliare. Îngroșarea peretelui ductelor biliare cu obstrucție la nivelul hilului hepatic nu este patognomonică tumorii Klatskin, ci poate avea multiple cauze maligne sau benigne: tumori neuroendocrine, metastaze, colangita sclerozantă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92157_a_92652]
-
la pacienți încadrați în clasele T2-T3 după Jarnagin [32]. Studii mai recente încearcă să arate rolul pe care tomografia cu emisie de pozitroni și fluorodeoxiglucoză (FDG PET) îl poate avea în stadializarea preoperatorie, în sensul decelării metastazelor oculte și a adenopatiilor neoplazice locoregionale. Deocamdată, este necesară confirmarea sensibilității și specificității acestei investigații cu ajutorul unor studii ample prospective [33]. TUMORILE LOCALIZATE ÎN TREIMEA MEDIE A HEPATO-COLEDOCULUI În aceste cazuri, rareori o rezecție biliară segmentară poate îndeplinii criteriile de siguranță oncologică. De aceea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
a tumorii; totuși, în cazul colangiocarcinoamelor, examinarea este limitată de dimensiunile reduse ale acestora. De aceea, localizarea tumorală la nivelul coledocului distal va impune de obicei efectuarea unei ecoendoscopii și/sau a unei ERCP cu precizarea raporturilor locoregionale și a adenopatiilor. Aceste examinări permit și recoltarea de material bioptic (biopsie cu ac fin) în vederea stabilirii diagnosticului histopatologic. Criteriile preoperatorii de nerezecabilitate sunt comune cu cele aplicabile pentru toate tumorile periampulare [25]:prezența metastazelor la distanță;înglobarea a mai mult de 180
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
extinde și la nivelul cavității peritoneale [16]. Un protocol complet de evaluare a abdomenului superior prin rezonanță magnetică (incluzând angiografia RM și CPRM) permite detectarea invaziei căilor biliare și a invaziei vasculare, cu o sensibilitate de aproape 100% [6]. EVALUAREA ADENOPATIILOR (N) Ganglionii hilului hepatic reprezintă stații ganglionare regionale, N1 [19,20]. Metastazele ganglionare periduodenale, peripancreatice, celiace, mezenterice superioare și paraaortocave sunt considerate N2 (stadiu IVB) [19,20]. Rezonanța magnetică evidențiază prezența ganglionilor limfatici de la nivelul abdomenului,care apar ca structuri
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92175_a_92670]
-
stratului subseros a fost de 86% [15]. Pentru identificarea polipilor de peste 8 mm cu modificări maligne, RMN a avut o sensibilitate de 100% și o specificitate de 70% [16]. Dilatarea căii biliare principale se poate constata și poate fi consecința adenopatiilor obstructive din hilul hepatic, invaziei tumorale directe sau litiazei coledociene, identificabile prin ecografie, CT sau RMN. ERCP și colangiografia percutană Au o valoare redusă în detectarea tumorii VB, care se prezintă sub forma unui defect de umplere. Aceste metode pot
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuţ Negoi, Oreste Straciuc () [Corola-publishinghouse/Science/92177_a_92672]
-
cu cancer de veziculă biliară sau de căi biliare (p=0,68). Chimioterapia și RCT a fost mai eficace decât RT exclusivă (OR, 0,39, 0,61, and 0,98, p = 0.02), beneficiul maxim fiind înregistrat la pacienții cu adenopatii pozitive (p = 0,004) și la cei cu margini de rezecție R1 (p =0,002). În concluzie, RCT reprezintă o opțiune în tratamentul adjuvant al cancerului de veziculă biliară (nivel de evidența 2b, grad de recomandare B). RADIOCHIMIOTERAPIA NEOADJUVANTĂ Scopul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Sorin Păun () [Corola-publishinghouse/Science/92180_a_92675]
-
Tehnica de iradiere are la bază corelația datelor clinice cu cele furnizate de imagistica modernă. Computer tomografia furnizează date corecte privind dimensiunea, localizarea și stadiul tumorii primare, dar identifică doar 1/3 din ganglionii pozitivi. Ecoendoscopia ameliorează rata diagnostică a adenopatiilor din jurul venei porte și peripancreatice. Utilizarea PET-CT oferă date diagnostice fiabile atât precât și postoperator (depistarea bolii reziduale sau a recidivelor locale) [26]. Nivelul de tehnicitate este stereotactică, cu modularea intensității (IMRT) sau cel puțin conformațională tridimensională (3DCRT), care permit
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Sorin Păun () [Corola-publishinghouse/Science/92180_a_92675]
-
reducerea dozei de iradiere la nivelul structurilor învecinate. Planul de tratament respectă mai multe etape. ACHIZIȚIA DE IMAGINI Secțiuni tomografice contigue de 5 mm la nivelul abdomenului superior permit conturajul cu precizie al tumorii primare sau al patului tumoral, al adenopatiilor și a organelor de risc pe fiecare secțiune în parte. În cazul iradierii postoperatorii, fuziunea de imagini cu CT preoperator facilitează localizarea patului tumoral, a extinderii ei și ariile ganglionare pozitive sau elective care necesită iradiere. DEFINIREA VOLUMULUI ȚINTĂ ȘI
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Sorin Păun () [Corola-publishinghouse/Science/92180_a_92675]
-
extinderii ei și ariile ganglionare pozitive sau elective care necesită iradiere. DEFINIREA VOLUMULUI ȚINTĂ ȘI ORGANELOR LA RISC La pacienții cu cancer de veziculă biliară, volumul țintă include tumora primară sau patul tumoral + margini de siguranță precum și ganglionii limfatici pozitivi (adenopatii imagistic cu axul scurt peste 10 mm) sau cei considerați ca posibil invadați. Pentru delimitarea volumului țintă clinic (CTV) postoperator, patul tumoral se conturează utilizând CT preoperator. Ganglionii aferenți care necesită iradiere sunt: porta hepatis, pericoledocieni, celiaci și pancreaticoduodenali. Definirea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Sorin Păun () [Corola-publishinghouse/Science/92180_a_92675]
-
celiac, cu artera și vena mezenterică superioară, cu confluentul spleno-portal și cu calea biliară principală, constituie informații decisive pentru argumentarea tratamentului chirurgical cu intenție de radicalitate. Examinarea PET/CT cu FDG este utilă și recomandată în evaluarea mai exactă a adenopatiei și a extensiei metastatice din cancerele pancreatice (fig. 277-281). Dat fiind numărul mic de celule tumorale de la nivelul ganglionilor limfatici și captarea crescută de către celulele inflamatoare, sensibilitatea sa este de 36%, specificitatea de 93% și acuratețea de 56% [2]. EVALUAREA
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Radu Badea, Liliana Chiorean, Lidia Ciobanu () [Corola-publishinghouse/Science/92191_a_92686]
-
33] și o rată a complicațiilor postoperatorii de 17% - rezultă importanța acurateței în stabilirea rezecabilității în condițiile unei abordări agresive pentru obținerea rezecției complete R0 [1]. În general se consideră nerezecabile tumorile ce prezintă invazie a vaselor mari, metastaze intrahepatice, adenopatii regionale extensive sau metastaze la distanță [7]. Tot în această etapă trebuie evaluate comorbiditățile medicale dar și volumul și funcționalitatea ficatului restant - prezența hepatopatiei cronice, a cirozei, gradul hipertensiunii portale - toate acestea pot limita sau contraindica rezecția chirurgicală [7,33
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
pune accent pe importanța explorării intraoperatorii care oferă date în plus față de etapa diagnosticului clinic și care permite o decizie judicioasă în sensul rezecției sau limitării intervenției. După laparotomie cavitatea abdominală trebuie atent inspectată pentru identificarea metastazelor peritoneale și a adenopatiilor locoregionale sau la distanță. Ficatul este explorat cu ajutorul ecografiei intraoperatorii pentru a stabili cu acuratețe localizarea și întinderea tumorii, dar și numărul și localizarea nodulilor metastatici. Toate leziunile suspecte, fie intraperitoneale sau intrahepatice, ca și ganglionii măriți sau de consistență
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]