2,180 matches
-
stenoză bilaterală de arteră renală, vârstă înaintată etc.). Beta-blocantele îmbunătățesc considerabil prognosticul subiecților cu disfuncție sistolică în populația non-renală, indiferent de prezența sau absența antecedentelor de infarct miocardic [Wassertheil-Smoller et al., 2004]. Nu există date de mortalitate comparabile în populația dializată, însă până la apariția acestora credem că evidența din populația generală trebuie extrapolată și asupra celei cu uremie cronică. Există totuși raportări care demonstrează că beta-blocantele îmbunătățesc dimensiunile VS și ameliorează fracția de scurtare [Hara et al., 2001]. Dintre beta-blocante, pentru
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
deseori neglijat este acela al calității îngrijirii nefrologice predializă. Stack și col. [2001] au demonstrat convingător că adresarea frecventă și timpurie a pacientului renal către nefrolog determină reducerea incidenței insuficienței cardiace congestive după inițierea terapiei dialitice. Frecvența ICC la pacienții dializați care au fost luați în evidență de către nefrolog anterior inițierii dializei a fost de 32%, semnificativ mai redusă decât cea a subiecților care au fost consultați de către nefrolog sporadic (cel mult o vizită) și/sau tardiv (cu mai puțin de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
fi monitorizați clinic și ecocardiografic în vederea sesizării modificărilor în volum al colecției și decelării semnelor de tamponadă cardiacă. Hipotensiunea intradialitică inexplicabilă, eventual alături de prezența pulsului paradoxal, reprezintă o sugestie importantă pentru dezvoltarea tamponadei cardiace [Nicholls, 2001]. Complicațiile pericarditei la pacientul dializat Aritmiile cardiace maligne. Inflamația asociată procesului pericarditic determină o iritație a zonelor de pacing cardiac. Pacienții cu pericardită necesită o monitorizare adecvată a ritmului cardiac atât în cursul spitalizării, cât și, mai ales, în timpul ședințelor de hemodializă (care posedă un
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
filtrare glomerulară, ceea ce explică parțial acumularea lor în IRC, în concentrații de câteva ori mai mari la pacienții uremici non-diabetici, comparativ cu pacienții diabetici non-uremici. Pe de altă parte, nu au fost găsite diferențe semnificative între concentrația AGE la pacienții dializați, fie diabetici sau non-diabetici, ceea ce ar însemna că în IRC avansată acumularea AGE nu este dependentă de glicemie, ci mai degrabă de alterarea statusului oxidativ - componenta oxidativă a procesului de glicoxidare. Mai mult, s-a demonstrat că în IRC, CML
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
niveluri de 8-10 ori mai mari comparativ cu subiecți de control sănătoși [217]. În același studiu, nivelurile crescute ale IL-6 s-au dovedit cel mai important predictor de mortalitate după aproximativ trei ani de urmărire, pe o cohortă de pacienți dializați, pe când creșterea activității altor citokine (IL.-2, IL-12) ar avea efecte protectoare la acești pacienți. Creșterea activității citokinelor proinflamatorii, în special IL-6 și TNF-? ar induce procese „maladaptative” fiziologice și metabolice, cu consecințe clinice; astfel s-ar putea explica fatigabilitatea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
întreținut și amplificat de suprapunerea unor noi factori, cum sunt: bioincompatibilitatea membranei de dializă, prezența endotoxinelor în apa de dializă (pirogeni), transferul de endotoxine din lumenul intestinal („leaky gut” syndrome) sau infecția fistulei arterio-venoase. Studii recente, efectuate atât pe pacienți dializați cât și pe subiecți clinic sănătoși, au evaluat impactul PCR (și al celorlalți markeri ai inflamației: fibrinogenul, PAI-1 etc.) asupra predicției evenimentelor cardio-vasculare [181, 49]; rezultatele au demonstrat o creștere a riscului atribuibilă acestor factori (denumiți „neconvenționali”) de aproximativ trei
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
nu în tratament dialitic, valorile crescute ale PCR (peste 5mg/dl) preced cu mai mulți ani apariția evenimentelor cardio-vasculare. De asemenea, valorile IL-6 sunt predictive pentru mortalitate cardio-vasculară la pacienții diabetici, ca și la populația vârstnică și la pacienții non-diabetici dializați; aceste date pot fi integrate în cadrul mecanismelor de mai sus, fiind cunoscut în prezent faptul că IL-6 este principalul factor de stimulare a sintezei hepatice a PCR. 3.6.3. Consecințele cardio-vasculare ale sindromului MIA Un studiu multicentric recent [170
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
IRC, iar ulterior se adaugă și o serie de factori de risc asociați terapiei dialitice. Majoritatea acestor factori sunt independent corelați cu procesul inflamator cronic și cu accelerarea evoluției aterosclerozei [267]. Conform datelor actuale din literatură, aproximativ 35% dintre pacienții dializați prezintă valori crescute ale PCR, valori care se corelează cu mortalitzatea globală la 2 ani, însă nu și cu mortalitatea cardio-vasculară. Din experiența centrului nostru (Serafinceanu C. și col., date nepublicate), la pacienții diabetici cu IRCT valorile PCR sunt crescute
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
mEq/l) și cu valori semnificativ mai mici ale creatininemiei. Aceste date confirmă, cel puțin parțial, rezultatele a două studii recente importante [167, 216], care au demonstrat că nivelurile ridicate ale PCR sunt un predictor independent de mortalitate la pacienții dializați, diabetici sau non-diabetici, chiar mai puternic decât hipoalbuminemia (în analiza multivariantă); în același timp, hipoalbuminemia s-a dovedit a fi un marker important de malnutriție, corelat cu PCR crescut dar fără corelație independentă cu rata mortalității. Corelațiile de mai sus
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
zaharat (în special tip 2) să devină una dintre cele mai importante probleme de sănătate publică pe plan mondial. În România, deși programele de substituție renală cronică (SRC) au cunoscut o dezvoltare foarte rapidă după anul 1992, totuși numărul pacienților dializați nu depășește, în anul 2000, 150 pmp, comparativ cu o medie europeană de aproximativ 300 pmp. În programul de dializă peritoneală, care a fost inițiat în anul 1995, sunt cuprinși numai aproximativ 12% dintre pacienți, deși există argumente importante pentru ca
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
inițiat în anul 1995, sunt cuprinși numai aproximativ 12% dintre pacienți, deși există argumente importante pentru ca această metodă de SRC să fie dezvoltată prioritar în țara noastră. În ce privește situația pacienților diabetici, aceștia reprezintă în prezent sub 7% din totalul pacienților dializați în România; această problemă, care este deosebit de gravă, se datorează gradului scăzut de acceptare a acestor pacienți în programele SRC, în special în dializă peritoneală. Cu toate acestea, peste 600 de pacienți diabetici au fost incluși în programe de substituție
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
substituție renală cronică în ultimii 8 ani, în special în cadrul Centrului de Dializă al Institutului de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice “N. Paulescu” din București (Serafinceanu C și col., date nepublicate). 5.1. Factorii predictivi pentru supraviețuirea/mortalitatea pacienților diabetici dializați Acești factori sunt în mod special importanți pentru identificarea pacienților cu risc crescut și includerea lor în programe de monitorizare de specialitate. Astfel, mortalitatea cardio-vasculară este puternic influențată de antecedentele de boală cardiacă a pacientului (infarct miocardic, angină pectorală) [106
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
de specialitate. Astfel, mortalitatea cardio-vasculară este puternic influențată de antecedentele de boală cardiacă a pacientului (infarct miocardic, angină pectorală) [106], ca și de simptomatologia severă de polineuropatie autonomă (hipotensiune ortostatică) și fumatul. Alți factori clinici care influențează supraviețuirea pacienților diabetici dializați sunt: vârsta la data inițierii dializei (relație invers proporțională cu rata de supraviețuire), tipul diabetului (T1DM are un prognostic mai bun) și statusul nutrițional al pacienților la data începerii dializei. Dintre parametrii biochimici, au fost incriminați: hipoalbuminemia, creșterea lipoproteinei (a
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
un prognostic mai bun) și statusul nutrițional al pacienților la data începerii dializei. Dintre parametrii biochimici, au fost incriminați: hipoalbuminemia, creșterea lipoproteinei (a) [Lp(a)], hiperfosfatemia, hiperfibrinogenemia și dislipidemia (în special hipercolesterolemia). 5.1.1. Controlul glicemic la pacienții diabetici dializați În perioada predialitică s-a demonstrat în ultimii ani că un control glicemic precar este predictiv pentru rate crescute ale mortalității ulterioare, atât la pacienții hemodializați, cât și la cei tratați prin dializă peritoneală. Un studiu recent [148] a comparat
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
și 31,7% pentru grupul cu control metabolic bun, respectiv de 70,2%, 43,7% și 12,1% pentru grupul cu control metabolic nesatisfăcător. Aceste diferențe sunt semnificative și demonstrează importanța controlului metabolic de lungă durată pentru prognosticul pacienților diabetici dializați. Alți factori care au fost găsiți semnificativ diferiți la cele două loturi au fost: raportul cardio-toracic (51,7 vs 53,9%) și valoarea creatininemiei la începerea dializei (8,5 vs 9,9 mg/dl). După începerea dializei, printre parametrii care
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
bun, se adaugă: ingestia variabilă de alimente (datorită inapetenței), absorbția intestinală eratică (datorită neuropatiei digestive), trecerea glucozei prin membrana de dializă (dar nu și a insulinei) etc. Cu toate că sarcina medicului de a obține un control metabolic bun pentru pacientul diabetic dializat este dificilă, în ultima perioadă s-au acumulat suficiente dovezi că valorile HbA1c după începerea dializei sunt corelabile cu ratele de supraviețuire, în special după mai mult de 5 ani de dializă. 5.1.2. Complicațile diabetului zaharat Prin evoluția
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
cu ratele de supraviețuire, în special după mai mult de 5 ani de dializă. 5.1.2. Complicațile diabetului zaharat Prin evoluția lor, acestea sunt cele care determină în bună măsură atât prognosticul vital cât și calitatea vieții pacientului diabetic dializat . Retinopatia diabetică RD nu pare a fi în mod special influențată de dializă, în condițiile unei monitorizări oftalmologice atente, a unui tratament laser adecvat și a controlului TA; aceste observații recente infirmă primele analize, care incriminau terapia cu heparină (necesară
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
a pacienților hemodializați Din punct de vedere clinic, pacienții aflați în program de HD cronică sunt examinați înaintea ședinței de hemodializă și în anumite cazuri la terminarea acesteia; de asemenea, mai mulți parametri clinici și biologici semnificativi pentru evoluția pacientului dializat se monitorizează lunar, trimestrial sau anual (Tab.V-1). Greutatea pacientului (Gpr), măsurată predialitic, este unul dintre cei mai valoroși indicatori ai evoluției, care permite individualizarea prescripției de dializă. Gpr se compară cu greutatea pacientului la sfârșitul ședinței anterioare (pentru
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
de faptul că starea de nutriție a pacientului se modifică (deci și Gi). Creșterea masei musculare se evidențiază prin valoarea creatininei urinare, la pacienții cu diureză păstrată; alți indicatori biologici ai stării de nutriție care pot fi utili la pacienții dializați sunt albuminemia, feritinemia sau prealbumina plasmatică. Pentru reajustarea periodică a Gi, datele biologice se coroborează cu cele clinice, și anume cu scorul global de evaluare subiectivă, respectiv cu simptomatologia clinică. Astfel, apariția dispneei și/sau a edemelor poate semnifica o
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
patogeneză necunoscută, însă trebuie diferențiate de angina pectorală. Durerile lombare, dacă nu poate fi depistată o cauză medicală (lombosciatică, colică renală, hemoliză) pot fi uneori ameliorate prin schimbarea membranei de dializă. Pruritul generalizat este un simptom relativ frecvent la pacienții dializați, care se poate accentua în timpul ședinței de dializă; în acest din urmă caz este un simptom al hipersensibilității la membrana de dializă (sau la alt component al circuitului). Dacă pruritul este cronic, se asociază frecvent cu creșterea produsului Ca*P
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
dializant. b) Complicațiile funcționale (insuficiența de ultrafiltrare) Insuficiența de ultrafiltrare (IUF) se definește atunci când volumul drenat zilnic scade constant și se asociază cu scăderea Clp. IUF tip I se caracterizează prin retroresorbția din cavitatea peritoneală în sânge a lichidului inițial dializat, datorită ratei crescute de transport peritoneal (hiperpermeabilitate); aceasta poate fi intrinsecă, chiar de la inițierea dializei (transportori rapizi), sau poate apărea tardiv, de obicei după episoade de peritonită sau alte afecțiuni inflamatorii, prevalența sa ajungând la aproximativ 30% după 5 ani
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
și scăderea HDL-colesterolului și creșterea lipoproteinei Lp(a). De regulă, constelația tulburărilor lipidice prezentă la pacienții cu DP este marcat aterogenă prin faptul că particulele LDL sunt predominant mici și dense, datorită conținutului ridicat de ApoB. Pierderile de proteine prin dializatul peritoneal sunt în medie de 0,5g/l de dializat, dar pot fi și mult mai mari, chiar de 15-20 g/zi; din această cantitate cea mai mare parte o reprezintă albuminele. În timp, aceste pierderi pot conduce la hipoalbuminemie
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
fizic (prezența cateterului, distensia abdominală); în aceste cazuri nu trebuie insistat dincolo de o anumită limită, deoarece problemele ulterioare, în special cele familiale, pot avea efecte catastrofale asupra evoluției pacienților. 5.4.2. Controlul metabolic și terapia hipoglicemiantă la pacienții diabetici dializați Pacienții diabetici cu IRC prezintă anumite particularități ale metabolismului glucidic, care constau pe de o parte în creșterea insulinorezistenței periferice, iar pe de altă parte în scăderea ratei catabolismului insulinei, cu prelungirea vieții plasmatice a acesteia, atât cea nativă cât
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
cea nativă cât și a insulinei administrată exogen. Aceste anormalități sunt numai parțial corectate după începerea dializei. Insulinorezistența uremică produce alterarea de tip scădere a toleranței la glucoză sau chiar diabet zaharat la majoritatea pacienților aflați în IRC terminală sau dializați, indiferent dacă aceștia erau anterior cunoscuți ca diabetici sau nu, ceea ce scade eficiența diagnostică a TTGO la acești pacienți. Mai utilă pentru diagnostic este glicemia a jeun, a cărei creștere peste 126 mg/dl semnifică diabet zaharat. La pacienții aflați
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
include însă sete și câștiguri ponderale interdialitice în greutate mari, eventual complicații ale hiperhidratării până la edemul pulmonar acut. Cazurile cu insulinopenie severă pot evolua de asemenea către acidoză metabolică, acompaniată de hiperkaliemie și comă. Terapia acestei complicații diferă la pacienții dializați comparativ cu restul pacienților diabetici, în sensul că nu sunt necesare doze mari de insulină și nici administrarea unor cantități mari de lichide pentru rehidratare (carte sunt, dimpotrivă, contraindicate). Corecția hiperglicemiei și a hiperkaliemiei se va face lent, aproape exclusiv
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]