730 matches
-
unde face o a doua crosă, spre a se vărsa în confluentul venos jugulo-subclavicular stâng, după ce a trecut posterior de artera carotidă comună stângă și vena jugulară stângă. Traiectul său, cât și diferitele variante anatomice (duct dublu, duct în „Y”, duct plexal etc.) trebuie cunoscute de chirurgul ce intervine pe mediastin, pentru a evita lezarea sa și pentru a recunoaște intraoperator soluția de continuitate ductală sau pierderea de limfă dintr-un canalicul limfatic ce se varsă direct în ductul toracic [8
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
în „Y”, duct plexal etc.) trebuie cunoscute de chirurgul ce intervine pe mediastin, pentru a evita lezarea sa și pentru a recunoaște intraoperator soluția de continuitate ductală sau pierderea de limfă dintr-un canalicul limfatic ce se varsă direct în ductul toracic [8]. Ligatura canalului toracic este procedura de ales și singura sigură în caz de lezare intraoperatorie a conductului. Tot prin ligatură sau clipare a ductului toracic se vor trata fistula postoperatorie cu pierderi importante de limfă cât și chilotoraxul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
ductală sau pierderea de limfă dintr-un canalicul limfatic ce se varsă direct în ductul toracic [8]. Ligatura canalului toracic este procedura de ales și singura sigură în caz de lezare intraoperatorie a conductului. Tot prin ligatură sau clipare a ductului toracic se vor trata fistula postoperatorie cu pierderi importante de limfă cât și chilotoraxul rebel la metodele conservatoare de tratament (vezi capitolul „Chilotoraxul”); abordul poate fi clasic sau miniinvaziv. Chistectomia pentru chist de duct toracic trebuie asociată cu ligatura canalului
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
Tot prin ligatură sau clipare a ductului toracic se vor trata fistula postoperatorie cu pierderi importante de limfă cât și chilotoraxul rebel la metodele conservatoare de tratament (vezi capitolul „Chilotoraxul”); abordul poate fi clasic sau miniinvaziv. Chistectomia pentru chist de duct toracic trebuie asociată cu ligatura canalului comunicant cu ductul toracic sau chiar cu ligatura ductului. Structurile neurogene Structurile neurogene din mediastin sunt reprezentate de nervii frenici, nervii vagi, nervii spinali dorsali, lanțurile și ganglionii simpatici și paraganglionii mediastinali [18]. Nervii
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
vor trata fistula postoperatorie cu pierderi importante de limfă cât și chilotoraxul rebel la metodele conservatoare de tratament (vezi capitolul „Chilotoraxul”); abordul poate fi clasic sau miniinvaziv. Chistectomia pentru chist de duct toracic trebuie asociată cu ligatura canalului comunicant cu ductul toracic sau chiar cu ligatura ductului. Structurile neurogene Structurile neurogene din mediastin sunt reprezentate de nervii frenici, nervii vagi, nervii spinali dorsali, lanțurile și ganglionii simpatici și paraganglionii mediastinali [18]. Nervii frenici Nervul frenic drept are originea în rădăcinile C3
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
importante de limfă cât și chilotoraxul rebel la metodele conservatoare de tratament (vezi capitolul „Chilotoraxul”); abordul poate fi clasic sau miniinvaziv. Chistectomia pentru chist de duct toracic trebuie asociată cu ligatura canalului comunicant cu ductul toracic sau chiar cu ligatura ductului. Structurile neurogene Structurile neurogene din mediastin sunt reprezentate de nervii frenici, nervii vagi, nervii spinali dorsali, lanțurile și ganglionii simpatici și paraganglionii mediastinali [18]. Nervii frenici Nervul frenic drept are originea în rădăcinile C3, C4, C5, după care coboară descendent
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
venei cave inferioare unde se împarte în 2-3 ramuri primare ce pătrund în mușchi. Nervul frenic stâng naște din rădăcinile stângi C3, C4, C5, în regiunea cervicală se plasează pe fața antero-internă a mușchiului scalen anterior stâng, se încrucișează cu ductul toracic în regiunea cervicală, pătrunde în torace posterior de trunchiul venos brahiocefalic stâng. La acest nivel nervul frenic stâng este situat lateral de nervul vag, pentru ca mai jos să se plaseze anterior și medial de vag, coborând între artera carotidă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
a coloanei vertebrale până la nivelul spațiului III intercostal unde își schimbă direcția către anterior pentru a forma crosa, vărsându-se pe fața posterioară a venei cave superioare deasupra inserției pericardice. Vena ayzgos se plasează anterior de arterele intercostale, lateral de ductul toracic și de aorta descendentă, posterior de esofag și medial de pleura parietală, care acoperă șanțul costo-vertebral drept. Crosa venei azygos trece peste esofag, trahee și nervul vag, având inferior pediculul pulmonar drept, fiind acoperită de pleura mediastinală dreaptă. În
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
unirea venei lombare ascendente și subcostale din partea stângă, după care se plasează pe fața antero-laterală stângă a coloanei vertebrale până la nivelul vertebrei T7. Aici își schimbă direcția către medial, trecând anterior de coloana vertebrală și posterior de aorta ascendentă și ductul toracic, pentru a se vărsa în vena azygos. Colectează sângele venos din spațiile intercostale stângi VII-XI. Din oricare strat al vaselor de sânge, inclusiv mediastinale, mai precis din diverse tipuri de celule se pot dezvolta formațiuni tumorale, indiferent de calibrul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
mediastinală. Sub carenă, esofagul păstrează raportul cu coloana vertebrală până la nivelul vertebrei T6, de unde se deplasează către anterior pentru a intra în hiatusul esofagian, anterior de aortă. Ventral vine în raport cu pericardul, respectiv cu atriul stâng; pe partea dreaptă se află ductul toracic, până la T6, când trece posterior de esofag pentru a se plasa pe partea stângă a coloanei vertebrale; tot pe flancul drept esofagul are raport cu vena azygos, pentru ca pe stânga și către posterior în zona suprahiatală să aibă raporturi
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
localizate oriunde în pancreas, deși cele ale canalului pancreatic principal sunt cel mai adesea evidențiate la nivelul capului pancreatic, iar cele ale canalelor pancreatice secundare sunt predominant localizate la corp și coadă. IPMN se diferențiază de chistadenoamele mucinoase deoarece afectează ductele pancreatice și nu prezintă stroma de tip ovariandouă caracteristici esențiale diagnosticului diferențial cu neoplasmele chistice mucinoase. În funcție de localizare, există trei forme anatomopatologice, cu risc de malignitate diferit, management diferit și prognostic diferit:tipul cu afectare de canal pancreatic principal, „main-duct
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Nicolae Rednic () [Corola-publishinghouse/Science/92197_a_92692]
-
ovariandouă caracteristici esențiale diagnosticului diferențial cu neoplasmele chistice mucinoase. În funcție de localizare, există trei forme anatomopatologice, cu risc de malignitate diferit, management diferit și prognostic diferit:tipul cu afectare de canal pancreatic principal, „main-duct IPMN”(MD-IPMN), cu localizare segmentara sau difuza. Ductul Wirsung are peste 5 mm în diametru. Reprezintă formă cu risc crescut de malignizare (50-90%), iar în două treimi dintre cazuri se constată existența de carcinoame invazive[8]. Prezenta dilatării ductului pancreatic la nivelul procesului uncinat se asociază cu malignitate
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Nicolae Rednic () [Corola-publishinghouse/Science/92197_a_92692]
-
principal, „main-duct IPMN”(MD-IPMN), cu localizare segmentara sau difuza. Ductul Wirsung are peste 5 mm în diametru. Reprezintă formă cu risc crescut de malignizare (50-90%), iar în două treimi dintre cazuri se constată existența de carcinoame invazive[8]. Prezenta dilatării ductului pancreatic la nivelul procesului uncinat se asociază cu malignitate crescută[9];tipul cu afectare de canale pancreatice secundare, „branch-duct IPMN”(BD-IPMN) cu risc redus de degenerare malignă (5-30%). Leziunile de obicei sunt multifocale (30% din cazuri). Prezenta nodulilor murali și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Nicolae Rednic () [Corola-publishinghouse/Science/92197_a_92692]
-
cancer colorectal, cancer tiroidian sau renal trebuie luat în considerare, mai ales la cei cu antecedente familiale de cancer gastric sau colorectal[19]. Conform consensului internațional privind leziunile chistice de pancreas, criteriile de risc înalt de malignitate sunt [11]:diametrul ductului Wirsung peste 10 mm;prezenta de componentă solidă intrachistică. Criteriile de risc posibil de malignitate sunt [11]:chist > 3 cm;perete chistic îngroșat;noduli murali care nu rețin substanță de contrast;ductul Wirsung cu diametru de 5-9 mm;modificări bruște
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Nicolae Rednic () [Corola-publishinghouse/Science/92197_a_92692]
-
de risc înalt de malignitate sunt [11]:diametrul ductului Wirsung peste 10 mm;prezenta de componentă solidă intrachistică. Criteriile de risc posibil de malignitate sunt [11]:chist > 3 cm;perete chistic îngroșat;noduli murali care nu rețin substanță de contrast;ductul Wirsung cu diametru de 5-9 mm;modificări bruște de diametru a ductului Wirsung, asociat cu atrofia parenchimului distal. O analiză critică a consensului internațional care a elaborat criteriile enunțate mai sus a arătat că criteriile de risc înalt de malignitate
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Nicolae Rednic () [Corola-publishinghouse/Science/92197_a_92692]
-
mm;prezenta de componentă solidă intrachistică. Criteriile de risc posibil de malignitate sunt [11]:chist > 3 cm;perete chistic îngroșat;noduli murali care nu rețin substanță de contrast;ductul Wirsung cu diametru de 5-9 mm;modificări bruște de diametru a ductului Wirsung, asociat cu atrofia parenchimului distal. O analiză critică a consensului internațional care a elaborat criteriile enunțate mai sus a arătat că criteriile de risc înalt de malignitate sau de risc posibil de malignitate au fost prezente la 95% dintre
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Nicolae Rednic () [Corola-publishinghouse/Science/92197_a_92692]
-
inca perfectibile [20]. O metaanaliză recentă a arătat că prezența nodulilor murali se asociază cu risc crescut de malignitate și indică intervenția chirurgicală, în timp ce în chisturile mai mari de 3 cm în diametru, cu pereți sau șepte groase și cu ductul pancreatic de 5-9 mm diametru, leziunile trebuie observate cu atenție și reevaluate în termen scurt [21]. Malignitatea poate apărea însă chiar la chisturile sub 3 cm la un număr impresionant de pacienți (48% din cazuri) [22]. De asemenea, nodulii murali
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Nicolae Rednic () [Corola-publishinghouse/Science/92197_a_92692]
-
mortalității [25]. Prezenta a 10 sau mai multe chisturi trebuie să ridice suspiciunea de carcinom invaziv sau displazie de grad înalt [26]. Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP) Conferă aceleași informații că și CT. În plus, oferă vizualizarea comunicării chisturilor cu ductele pancreatice în secvențele T2, inclusiv pentru chisturile mai mici de 3 cm, și permite o mai bună vizualizare a nodulilor murali. Ecoendoscopia Wirsungul apare dilatat, cu pereții regulați, rectilinii, daca nu există deja degenerare malignă. Pereții canalului pancreatic principal sunt
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Nicolae Rednic () [Corola-publishinghouse/Science/92197_a_92692]
-
de p16 și SMAD4 [50]. Prezenta hTERT (human telomerase reverse transcriptase) s-a asociat cu transformarea malignă a IPMN [51]. Endomicroscopia confocală Efectuată prin acul de puncție ecoendoscopic se speră să aducă beneficii în diagnostic. Conlangiopancreatografia retrogradă endoscopica (ERCP) Vizualizează ductele pancreatice dilatate, comunicarea leziunilor chistice de ducte secundare cu ductele pancreatice, prezența de mucus în interior și creșterea tumorala de tip papilifer, dar rolul său pentru diagnosticul timpuriu al IPMN este susținut numai în unele studii [52]. Exteriorizarea de mucus
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Nicolae Rednic () [Corola-publishinghouse/Science/92197_a_92692]
-
transcriptase) s-a asociat cu transformarea malignă a IPMN [51]. Endomicroscopia confocală Efectuată prin acul de puncție ecoendoscopic se speră să aducă beneficii în diagnostic. Conlangiopancreatografia retrogradă endoscopica (ERCP) Vizualizează ductele pancreatice dilatate, comunicarea leziunilor chistice de ducte secundare cu ductele pancreatice, prezența de mucus în interior și creșterea tumorala de tip papilifer, dar rolul său pentru diagnosticul timpuriu al IPMN este susținut numai în unele studii [52]. Exteriorizarea de mucus prin papila se observă la o treime dintre pacienți. Activitatea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Nicolae Rednic () [Corola-publishinghouse/Science/92197_a_92692]
-
nivel al ACE>30ng/ml din sucul pancreatic recoltat în timpul ERCP ar fi factori predictivi de malignitate [54]. Cu toate acestea, nu se recomandă de rutină realizarea recoltării de suc pancreatic prin ERCP [11]. Pancreatoscopia Permite evaluarea din interior a ductului pancreatic, iar Hâra le-a clasificat în cinci tipuri: granular, cu aspect de icre de pește, cu aspect de icre de pește și hipervascularizație, vilos și vegetant [54,55]. Obținerea de biopsii sau citologie prin periaj sub ghidaj pancreatoscopic în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Nicolae Rednic () [Corola-publishinghouse/Science/92197_a_92692]
-
de pancreatectomie totală ar fi leziunile certe multifocale, deoarece există observații despre recurente în pancreasul restant post rezecție pentru IPMN benigne [72]. Pentru BD-IPMN care au criterii certe de risc de malignitate: cu icter obstructiv, cu noduli murali sau cu duct Wirsung peste 10 mm diametru, se realizează intervenția chirurgicală. Dacă sunt prezente criteriile de risc posibil de malignitate, se realizează EUS, care va decide între chirurgie sau supraveghere (fig. 302). La pacienții cu IPMN cu ganglioni pozitivi, asocierea de radiochimioterapie
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Nicolae Rednic () [Corola-publishinghouse/Science/92197_a_92692]
-
epiteliale producătoare de mucina asociate cu o stroma de tip ovarian, având aspect de macrochist cu șepte în interior. Celulele neoplazice epiteliale formează unul sau mai multe chiște umplute cu un fluid mucoid; aceste chiște nu comunica de obicei cu ductul principal pancreatic. EPIDEMIOLOGIE Neoplasmele chistice mucinoase sunt relativ rar întâlnite: 5,7% din toate tumorile pancreatice primare. În câteva studii publicate, toți pacienții cu neoplasme chistice mucinoase au fost femei, dar cazuri bine documentate s-au descris și la bărbați
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Nicolae Rednic () [Corola-publishinghouse/Science/92197_a_92692]
-
mural este sugestiva de malignitate cu o sensibilitate de 100% și o specificitate de 98% [76]. Rezonanță magnetică Decelează o leziune macrochistică, de aspect lobular, de mărime medie de 8 cm, localizată în corp și coadă pancreasului, fără comunicare cu ductul Wirsung, cu accentuare a semnalului T2 la nivelul pereților și septelor [75]. Ecoendoscopia Este cea mai performantă explorare imagistică pentru a evalua micile modificări de la nivelul pereților sau de la nivelul septelor interne. Existența de noduli murali sau îngroșări neregulate ale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Nicolae Rednic () [Corola-publishinghouse/Science/92197_a_92692]
-
neoplasmele chistice mucinoase de pseudochiste. Neoplasmele chistice mucinoase trebuie diferențiate de IPMN. Acestea apar mai frecvent la bărbați și la nivelul capului pancreasului. Neoplasmele chistice mucinoase apar mai frecvent la femei și la nivelul corpului/cozii. IPMN, prin definiție, afectează ductul pancreatic principal, în timp ce chiștele din tumorile chistice mucinoase nu comunica cu ductele principale. Microscopic, chiștele de la ambele tipuri de tumori sunt tapetate cu epiteliu columnar mucinos, dar doar neoplasmele mucinoase chistice prezintă stroma de tip ovarian. Este important diagnosticul diferențial
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Nicolae Rednic () [Corola-publishinghouse/Science/92197_a_92692]