3,713 matches
-
dispariția pericitelor cu formarea unor zone capilare acelulare, care se extind progresiv. Rolul primordial al pericitelor este atestat și de faptul că ele conțin cantități mari de aldozoreductază, enzimă cheie a șuntului pentozic, iar dispariția lor precoce în condiții de hiperglicemie cronică conduce la leziuni toxice celulare (2). Îngroșarea membranei bazale capilare ar reprezenta o altă modificare precoce, dar semnificația ei patogenică este încă necunoscută (8,9). Există de asemenea studii (15) care sugerează implicarea celulelor gliale Müller încă din fazele
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
lucru a fost dovedit atât de studii imunohistochimice cât și prin determinarea ARNm specific. Cauza nu este însă clară. Nu sunt studii care să ateste creșterea sintezei și/sau secreției proteinei. Se sugerează ca posibilă explicație creșterea PKC indusă de hiperglicemie. Pe de altă parte, numărul receptorilor specifici scade la 2 săptămâni de la debutul DZ experimental, dar crește apoi. Nivelele crescute ale endotelinei ar putea fi o altă explicație a scăderii fluxului sanguin retinian, însă această scădere dispare după 6 luni
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
DZ experimental, dar crește apoi. Nivelele crescute ale endotelinei ar putea fi o altă explicație a scăderii fluxului sanguin retinian, însă această scădere dispare după 6 luni de diabet în condițiile menținerii concentrațiilor crescute de endotelină. Se pare astfel că hiperglicemia cronică induce rezistență la acțiunea endotelinei. (3) scăderea GLUT 1 prin „down regulation” la 2-4 săptămâni de la inducerea diabetului (20). Cauza nu este cunoscută. VEGF, care intervine în reglarea GLUT 1, crește la nivel retinian însă nu mai devreme de
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
de la inducerea diabetului), și de aceea se poate specula că anomaliile gliale sunt o consecință a scurgerilor vasculare. Ele nu se asociază întotdeauna cu hiperplazia (15), așa încât pot să fie expresia fenotipică a unei alterări a reglării genice indusă de hiperglicemia cronică. Cercetările efectuate pe pacienți diabetici au relevat următoarele anomalii ale celulelor neuro-gliale retiniene care s-ar produce în fazele incipiente ale retinopatiei diabetice (15): (1) nu există date referitoare la comportamentul celulelor neuro-gliale nNOS pozitive și al endotelinei. (2
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
2 luni de la inducerea DZ experimental și scăderea afinității de transport a glucozei la nivelul barierei sânge-retină (demonstrată prin creșterea Km) (20). Se pare că aceste modificări nu sunt suficiente pentru a regla eficient concentrația intracelulară a glucozei în condițiile hiperglicemiei cronice. Mai mult, studii pe oameni cu diabet zaharat de peste 15 ani arată o creștere a GLUT 1 endotelial. (2) acumularea progresivă a AGEs în primele 2-8 luni de la inducerea DZ experimental. Nu este însă clar dacă aceasta se produce
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
apoptoză, în special la nivel pericitar. Mecanismele intime nu sunt elucidate. În cazul pericitelor, ca posibile explicații se citează exprimarea în exces a unor izoforme proteice pro-apoptotice specifice (Bax) și exacerbarea stresului oxidativ local, ambele modificări având ca substrat comun hiperglicemia. 2.1.2. Nefropatia diabetică În evoluția naturală a nefropatiei diabetice se diferențiază câteva etape distincte dar interconectate. Etapa de hiperfiltrare glomerulară se caracterizează în special prin creșterea fluxului plasmatic renal (RPF) și a ratei de filtrare glomerulară (GFR) peste
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
a GFR la pacienții diabetici cu hiperfiltrare, dar semnificația pe termen lung a fenomenului rămâne neclară (14). Substratul metabolic al hiperfiltrării glomerulare este încă insuficient cunoscut, o serie de anomalii hormonale și metabolice fiind propuse ca posibile explicații (14, 22): - hiperglicemia cronică per se, care determină creșterea cu 6-10% a GFR, cel puțin prin două mecanisme probabile: (a) efect vasodilatator, prin efect osmotic endotelial, creșterea producției de kalicreină, NO sau prostaglandine; (b) creșterea reabsorbției tubulare a glucozei și a sodiului urmată
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
prostaglandine, în sensul excesului de prostaglandine vasodilatatoare, scăderea activității reninei, reducerea numărului de receptori glomerulari de angiotensină II, creșterea producției renale de kalicreină; - creșterea producției de hormon natriuretic atrial, care induce hiperfiltrare glomerulară ca urmare a expansiunii volemice induse de hiperglicemia cronică; - aportul crescut de proteine alimentare (mai ales a anumitor tipuri), care determină hiperfiltrare glomerulară prin vasodilatație arteriolară, creșterea GFR și a natriurezei; - creșterea expresiei NOS endoteliale la nivelul arteriolei aferente. Microalbuminuria persistentă este prezentă la un an de la diagnosticul
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
și defecte ale membranei glomerulare. HTA se întâlnește la aproximativ 85% din pacienții cu boală renală diabetică în stadiul macroalbuminuric. Rata de creștere a valorilor TA este de aproximativ 7% pe an. Numeroase date clinice și experimentale atestă faptul că hiperglicemia cronică este necesară dar nu și suficientă pentru a induce leziuni renale la pacienții diabetici; în patogenia nefropatiei diabetice intervin și alți factori: disfuncția endotelială, anomaliile biochimice ale matricei extracelulare glomerulare, o serie de factori hemodinamici, insulinorezistența și se pare
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
renale la pacienții diabetici; în patogenia nefropatiei diabetice intervin și alți factori: disfuncția endotelială, anomaliile biochimice ale matricei extracelulare glomerulare, o serie de factori hemodinamici, insulinorezistența și se pare că se poate vorbi și de o predispoziție familială și genetică. Hiperglicemia cronică determină leziuni renale prin mai multe mecanisme biochimice (Tab.1). (1) Formarea de produși finali de glicozilare avansată (AGEs) prin procesul de glicozilare nonenzimatică. Nu există deocamdată o dovadă directă a faptului că acești produși induc leziuni tisulare la
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
DD (14). De asemenea, s-a publicat recent un studiu referitor la legătura dintre polimorfismul genic al genei NO sintetazei și riscul de nefropatie diabetică (24). 2.1.3. Neuropatia diabetică Patogenia neuropatiei diabetice este extrem de complexă. Cu toate acestea, hiperglicemia cronică este considerată factorul primordial în declanșarea, întreținerea și amplificarea modificărilor metabolice care stau la baza modificărilor morfofuncționale întâlnite în neuropatia diabetică (14, 22). Activarea căii poliol, secundară hiperglicemiei cronice, pare a fi veriga patogenică centrală determinând o serie de
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
Neuropatia diabetică Patogenia neuropatiei diabetice este extrem de complexă. Cu toate acestea, hiperglicemia cronică este considerată factorul primordial în declanșarea, întreținerea și amplificarea modificărilor metabolice care stau la baza modificărilor morfofuncționale întâlnite în neuropatia diabetică (14, 22). Activarea căii poliol, secundară hiperglicemiei cronice, pare a fi veriga patogenică centrală determinând o serie de evenimente celulare (stres osmotic, stres carbonilic, stres oxidativ, depleție de mioinozitol și taurină, scăderea activității Na-K ATP azei, modificări ale sistemului proteinkinazei C și ale citokinelor proinflamatorii, alterări ale
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
mortalității la 5 ani de la 15% la 40% (14). În producerea neuropatiei vegetative gastrointestinale, tulburarea funcției parasimpatice este veriga patogenică de bază. Denervarea senzitivă poate fi un factor patogenic asociat, probabil prin întreruperea arcurilor reflexe și întârzierea sesizării simptomelor (22). Hiperglicemia în sine poate întârzia golirea gastrică, favorizând gastropareza, atât la diabetici cât și la indivizii sănătoși. Implicarea plexurilor mienterice nu este încă foarte clară, și nici a diverselor peptide intestinale (22). Afectarea primară a musculaturii netede a tractului digestiv pare
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
implicare a hormonului de creștere în acest proces). Nu există nici o corelație între hiperostoză și vechimea diabetului. (3) Creșterea prevalenței și accelerarea evoluției osteoartritei la pacienții diabetici este sugerată de unele studii. Mecanismul posibil ar fi favorizarea degenerescenței osoase de către hiperglicemia cronică probabil prin alterarea structurii matriceale. (4) Osteoartropatia diabetică (piciorul Charcot) (14, 22, 23) apare la 0,1-0,4% din pacienții diabetici, mai ales în tipul 1 de diabet (90% din cazuri). Frecvența crește cu durata bolii și este mai
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
distrugere de celule beta și insulinorezistență [15]. Deoarece fosforilarea oxidativă producătoare de ATP de la nivelul mitocondriilor este esențială pentru secreția de insulină ca răspuns la stimulul glicemic, afectarea răspunsului insulinosecretor la glucoză reprezintă se pare factorul patogenic major din mecanismul hiperglicemiei din diabetul mitocondrial [96]. Este interesant de remarcat că la acești pacienți, în ciuda afectării răspunsului insulinosecretor la stimulul glicemic, secreția de insulină și de glucagon este normală după administrarea de arginină [15]. Ar mai fi de remarcat că nivelul ADN
Tratat de diabet Paulescu by Cristian Guja, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92235_a_92730]
-
Datele epidemiologice rezultate din WESDR se limitează la populația de tip caucazian și nu sunt aplicabile la populațiile afro-americană, hispano-americană sau asiatică (4, 6). 2.2. DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) Acest studiu a stabilit o corelație definitivă între hiperglicemie și complicațiile microvasculare (inclusiv RD) în T1DM. Dintr-un lot de 1441 de pacienți cu T1DM fără RD la pornirea studiului (cohorta prevenției primare) sau cu RD neproliferativă (cohorta prevenției secundare), o parte au fost tratați cu trei sau mai
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
și imunologice, secreția membranei bazale, producția de factori de creștere și proprietăți vasoactive. Împreună cu membrana bazala sunt responsabile de permeabilitatea vasculară. Patogeneza exactă a retinopatiei diabetice nu este pe deplin cunoscută. Se consideră că expunerea pe o perioadă îndelungată la hiperglicemie (probabil prin acumularea intracelulară de sorbitol, creșterea glicozilării proteinelor și prin asocierea altor anomalii metabolice ca: depleția de mioinozitol și scăderea activității Na-KATP-azei) determină la nivelul capilarelor retiniene: - leziuni și proliferări ale endoteliului capilar, - scăderea numărului de pericite, - îngroșarea membranei
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
contact, pericitele pot regla creșterea celulară endotelială prin alterarea expresiei factorilor de creștere stimulatori sau inhibitori cum este TGF-β. Prin efectul direct asupra celulelor endoteliale și asupra pericitelor, nivelul crescut al glicemiei afectează atât fluxul sangvin cât și metabolismul retinian. Hiperglicemia duce la creșterea fluxului sangvin la nivelul retinei prin creșterea necesităților metabolice. Nivelul crescut al glicemiei duce la activarea unei căi metabolice cu producție de acid lactic, un vasodilatator foarte puternic. La creșterea fluxului sangvin contribuie și scăderea numărului de
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
II. Aceasta din urmă este generată de angiotensinogenul plasmatic. Angiotensina II stimulează producerea de VEGF de către miocitele vasculare, celulele mezangiale și pericite. În cursul evoluției RD, apar din punct de vedere patogenic încetinirea fluxului sangvin și ruperea barierei interne hematoretiniene. Hiperglicemia și hipoxia retiniană determină vasodilatație; ocluziile capilare focale intraretiniene determină apariția microanevrismelor, a anselor vasculare intraretiniene și a maculopatiei ischemice; permeabilitatea vasculară crescută duce la apariția hemoragiilor punctiforme, a edemului macular și a exudatelor dure (leziuni corespunzătoare stadiului neproliferativ). Cu
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
morfologice și funcționale la nivel endotelial și epitelial. Se menționează sindromul eroziunilor recurente (de exemplu după folosirea lentilelor în PFC laser). Sensibilitatea corneeană poate fi redusă. 11.2. Modificări ale refracției Compoziția umorii apoase este similară cu cea a sângelui. Hiperglicemia face ca umoarea apoasă să devină hipotonă în comparație cu cristalinul, determinând imbibația osmotică a acestuia, având ca efect miopia. Când glicemia scade, cristalinul devine lent izotonic, determinând hipermetropie. De aceea este prudent să se recomande amânarea prescripției de ochelari la pacienții
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
fi dependent de nivelul oxidării acizilor grași (7). Ipoteza β lipotoxicității (termen folosit de Unger în 1995) a fost susținută în studii in vitro cu privire la efectul troglitazonei în insulele prelevate de la șobolanii ZDF („Zucker Diabetic Fatty”) (51). Aceste rozătoare aveau hiperglicemie cu anomalii semnificative ale procesulului de insulinosecreție, tulburări metabolice atribuite unei creșteri de 50 ori a conținutului de trigliceride β insular comparativ cu lotul control nediabetic. Efectul inhibitor al trigliceridelor a fost confirmat prin îmbunătățirea insulinosecreției după incubare cu troglitazonă
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92256_a_92751]
-
PKC asupra sintezei de glicogen (2). Un alt mecanism prin care concentrațiile crescute de AGL induc insulinorezistență musculară implică calea hexozaminică, așa cum descriu unii cercetători (36). Producția de hexozamine este stimulată de preluarea miocitară crescută a glucozei în condiții de hiperglicemie și hiperinsulinemie. Acizii grași inhibă fosfofructokinaza-1 (PFK-1), stimulând producția hexozaminică prin creșterea nivelelor de fructozo-6-fosfat. Mecanismul biochimic care leagă calea hexozaminică de insulinorezistență nu este cunoscut Este posibil ca UDP-N-acetil- glucozamina (un produs final al căii), prin glicozilare și stabilizarea
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92256_a_92751]
-
multe spirale diabetogene. Într-o primă etapă, insulinorezistența musculară deviază fluxurile metabolice de la mușchi (principalul consumator de glucoză) către alte sectoare celulare. Întrucât funcția primordială a adipocitului este aceea de a depozita trigliceride, hiperinsulinismul, indus de insulinorezistența musculară și discreta hiperglicemie ocazionată de scăderea captării glucozei în mușchi, va realiza o condiție ideală pentru expansiunea țesutului adipos. Această expansiune (câștigul ponderal poate depăși uneori 5 Kg/an) nu ar fi posibilă dacă adipocitul nu ar fi sensibil la insulină. Rolul diabetogen
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92256_a_92751]
-
studiile au arătat procente variabile - 4,3-7% din pacienții cu ulcere) (35, 2), dar existența unui flux sanguin diminuat favorizează apariția leziunilor și influențează negativ evoluția lor. Diabetul zaharat este asociat cu scăderea capacității imunitare, scădere exacerbată în timpul crizelor de hiperglicemie, astfel că există o incidență crescută, precum și o evoluție mai severă a infecțiilor la acești pacienți. Evoluția severă este și consecința asocierii dintre neuropatie, boala vasculară și dezechilibrul metabolic. Consecințele infecției piciorului diabetic sunt severe: infecția este cauza directă pentru
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
venele ce trec la nivelul fasciei afectate. În zona afectată de gangrenă se produce necroza de coagulare la nivelul epidermului, dermului și a fanerelor. Sunt prezente numeroase polimorfonucleare și monocite la nivelul leziunilor. Analizele de laborator includ VSH ridicat, leucocitoză, hiperglicemie, fibrinogen crescut; se poate instala chiar coma cetoacidozică. 2. Tabloul clinic al piciorului diabetic 2.1. Anamneza Simptome legate de neuropatie - amorțeli, furnicături, durere, crampe, senzația de picior rece, cald, arsură sau picior greu; sunt agravate nocturn sau dimineața la
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]