12,331 matches
-
în pericol (grad 4) Notă: pot exista excepții de la aceasta regulă, în funcție de decizia medicului curant, după informarea pacientului. ... 3. Decizia medicului ... 4. Decizia pacientului. ... ... Subsemnatul, dr. ......, răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate
ANEXE din 28 ianuarie 2025 () [Corola-llms4eu/Law/294688]
-
DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI 1. Eșecul tratamentului (pacienții cu progresie radiologică/deteriorare clinică) ... 2. Efecte secundare (toxice) nerecuperate ... 3. Decizia medicului ... 4. Decizia pacientului de a întrerupe tratamentul. ... ... Subsemnatul, dr. ..................., răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate
ANEXE din 28 ianuarie 2025 () [Corola-llms4eu/Law/294688]
-
D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI 1. Progresia bolii (obiectivat imagistic și/sau clinic) ... 2. Toxicități inacceptabile ... 3. Necesitatea reducerii dozei sub 200 mg/zi din cauza reacțiilor adverse. ... ... Subsemnatul, dr. ..................., răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate
ANEXE din 28 ianuarie 2025 () [Corola-llms4eu/Law/294688]
-
în pericol (grad 4). Notă: pot exista excepții de la această regulă, în funcție de decizia medicului curant, după informarea pacientului. ... 3. Decizia medicului ... 4. Decizia pacientului. ... ... Subsemnatul, dr .........,răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [ ][ ][ ][ ][ ][ ] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate
ANEXE din 28 ianuarie 2025 () [Corola-llms4eu/Law/294688]
-
oprirea tratamentului la valori ale transaminazelor >10 ori peste valoarea maximă a normalului și în oricare altă situație pe care medicul curant o consideră amenințătoare de viață. ... ... Subsemnatul, dr ..........., răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate
ANEXE din 28 ianuarie 2025 () [Corola-llms4eu/Law/294688]
-
grad 4 sau reacții adverse recurente de grad 3 ... – Reacții adverse de grad 2 sau 3 persistente în pofida abordării terapeutice ... ... 3. Decizia medicului ... 4. Decizia pacientului. ... ... Subsemnatul, dr. ......................,răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate
ANEXE din 28 ianuarie 2025 () [Corola-llms4eu/Law/294688]
-
grad 4 sau reacții adverse recurente de grad 3 ... – Reacții adverse de grad 2 sau 3 persistente în pofida abordării terapeutice ... ... 3. Decizia medicului ... 4. Decizia pacientului. ... ... Subsemnatul, dr. ...................., răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate
ANEXE din 28 ianuarie 2025 () [Corola-llms4eu/Law/294688]
-
mă oblig să anunț medicul de familie, că prin natura serviciului particip la siguranța transporturilor. semnătura persoanei examinate .......... CONCLUZIILE COMISIEI MEDICALE .......... proces verbal nr .......... data ........ Dg .................... Avizul: APT/INAPT pentru funcția ................. Recomandări: .............................. Aviz valabil până la data de .......... Președintele comisiei – semnătură, parafă medic ... Antecedente personale (se atestă de medicul internist pe baza fișei de consultație sau pe baza adeverinței eliberate de medicul de familie) 1. MEDICINA INTERNĂ: nr. reg .......... data .......... T.A .......... puls .......... EKG (se efectuează persoanelor examinate la angajare și anual după
REGULAMENT din 4 iunie 2025 () [Corola-llms4eu/Law/298980]
-
de consultație sau pe baza adeverinței eliberate de medicul de familie) 1. MEDICINA INTERNĂ: nr. reg .......... data .......... T.A .......... puls .......... EKG (se efectuează persoanelor examinate la angajare și anual după vârsta de 40 de ani) .......... Dg .................... Propuneri APT/INAPT Recomandări .................... (semnătură și parafă medic) ... 2. CHIRURGIE GENERALĂ: nr. reg .......... data .......... Dg .................... Propuneri APT/INAPT Recomandări .................... (semnătură și parafă medic) ... 3. OFTALMOLOGIE: nr. reg .......... data ........ Vedere OD = ………. după corecție OD = …… cu .... d …. OS = ………. OS = …… cu .... d …. câmp vizual ……….………. *TIOD ……….………. * TIOS ……….………. * Se va efectua persoanelor examinate
REGULAMENT din 4 iunie 2025 () [Corola-llms4eu/Law/298980]
-
nr. reg .......... data .......... T.A .......... puls .......... EKG (se efectuează persoanelor examinate la angajare și anual după vârsta de 40 de ani) .......... Dg .................... Propuneri APT/INAPT Recomandări .................... (semnătură și parafă medic) ... 2. CHIRURGIE GENERALĂ: nr. reg .......... data .......... Dg .................... Propuneri APT/INAPT Recomandări .................... (semnătură și parafă medic) ... 3. OFTALMOLOGIE: nr. reg .......... data ........ Vedere OD = ………. după corecție OD = …… cu .... d …. OS = ………. OS = …… cu .... d …. câmp vizual ……….………. *TIOD ……….………. * TIOS ……….………. * Se va efectua persoanelor examinate cu vârsta peste 45 ani, cu o periodicitate de 2 ani Simț cromatic: tabele
REGULAMENT din 4 iunie 2025 () [Corola-llms4eu/Law/298980]
-
corecție OD = …… cu .... d …. OS = ………. OS = …… cu .... d …. câmp vizual ……….………. *TIOD ……….………. * TIOS ……….………. * Se va efectua persoanelor examinate cu vârsta peste 45 ani, cu o periodicitate de 2 ani Simț cromatic: tabele pseudoizocromatice .......... anomaloscop .......... cromatoscop .......... Dg .................... Propuneri APT/INAPT Recomandări .................... (semnătură și parafă medic) ... 4. ORL: nr. reg .......... data .......... Audiometrie: Examen clinic obiectiv și funcțional Dg .................... Propuneri APT/INAPT Recomandări .................... (semnătură și parafă medic) ... 5. NEUROLOGIE: nr. reg .......... data .......... EEG pentru funcțiile din baremul I sau la indicație Dg .................... Propuneri APT/INAPT Recomandări .................... (semnătură și
REGULAMENT din 4 iunie 2025 () [Corola-llms4eu/Law/298980]
-
peste 45 ani, cu o periodicitate de 2 ani Simț cromatic: tabele pseudoizocromatice .......... anomaloscop .......... cromatoscop .......... Dg .................... Propuneri APT/INAPT Recomandări .................... (semnătură și parafă medic) ... 4. ORL: nr. reg .......... data .......... Audiometrie: Examen clinic obiectiv și funcțional Dg .................... Propuneri APT/INAPT Recomandări .................... (semnătură și parafă medic) ... 5. NEUROLOGIE: nr. reg .......... data .......... EEG pentru funcțiile din baremul I sau la indicație Dg .................... Propuneri APT/INAPT Recomandări .................... (semnătură și parafă medic) ... 6. PSIHIATRIE: nr. reg .......... data .......... Dg .................... Propuneri APT/INAPT Recomandări .................... (semnătură și parafă medic) LABORATOR ANALIZE MEDICALE: nr.
REGULAMENT din 4 iunie 2025 () [Corola-llms4eu/Law/298980]
-
medic) ... 4. ORL: nr. reg .......... data .......... Audiometrie: Examen clinic obiectiv și funcțional Dg .................... Propuneri APT/INAPT Recomandări .................... (semnătură și parafă medic) ... 5. NEUROLOGIE: nr. reg .......... data .......... EEG pentru funcțiile din baremul I sau la indicație Dg .................... Propuneri APT/INAPT Recomandări .................... (semnătură și parafă medic) ... 6. PSIHIATRIE: nr. reg .......... data .......... Dg .................... Propuneri APT/INAPT Recomandări .................... (semnătură și parafă medic) LABORATOR ANALIZE MEDICALE: nr. reg .......... data .......... Hemoleucogramă completă .......... TEST serologic VDRL .......... Test HIV .......... Glicemie .......... Uree .......... GPT .......... GOT .......... Gamma GT .......... Colesterol total .......... Sumar urină .......... Creatinină .......... Analize toxicologice
REGULAMENT din 4 iunie 2025 () [Corola-llms4eu/Law/298980]
-
Propuneri APT/INAPT Recomandări .................... (semnătură și parafă medic) ... 5. NEUROLOGIE: nr. reg .......... data .......... EEG pentru funcțiile din baremul I sau la indicație Dg .................... Propuneri APT/INAPT Recomandări .................... (semnătură și parafă medic) ... 6. PSIHIATRIE: nr. reg .......... data .......... Dg .................... Propuneri APT/INAPT Recomandări .................... (semnătură și parafă medic) LABORATOR ANALIZE MEDICALE: nr. reg .......... data .......... Hemoleucogramă completă .......... TEST serologic VDRL .......... Test HIV .......... Glicemie .......... Uree .......... GPT .......... GOT .......... Gamma GT .......... Colesterol total .......... Sumar urină .......... Creatinină .......... Analize toxicologice pentru depistarea drogurilor .......... (semnătură și parafă medic) ... La recomandările medicilor de specialitate examinatori
REGULAMENT din 4 iunie 2025 () [Corola-llms4eu/Law/298980]
-
data .......... Dg .................... Propuneri APT/INAPT Recomandări .................... (semnătură și parafă medic) LABORATOR ANALIZE MEDICALE: nr. reg .......... data .......... Hemoleucogramă completă .......... TEST serologic VDRL .......... Test HIV .......... Glicemie .......... Uree .......... GPT .......... GOT .......... Gamma GT .......... Colesterol total .......... Sumar urină .......... Creatinină .......... Analize toxicologice pentru depistarea drogurilor .......... (semnătură și parafă medic) ... La recomandările medicilor de specialitate examinatori se vor efectua radiografie pulmonară sau ecografie abdominală, precum și alte investigații clinice și paraclinice. Anexa nr. 4.3 CHESTIONAR STOP BANG DA NU Sforăiți? Sforăiți zgomotos (destul de zgomotos încât să se audă
REGULAMENT din 4 iunie 2025 () [Corola-llms4eu/Law/298980]
-
către persoana care solicită eliberarea unui astfel de document, potrivit prevederilor Ordonanței Guvernului nr. 33/2002 privind reglementarea eliberării certificatelor și adeverințelor de către autoritățile publice, aprobată cu modificări prin Legea nr. 223/2002. Pe această declarație se înscrie sau se aplică parafă cu mențiunea: "Dată în fața noastră pentru REGISTRUL AGRICOL, volumul .........., poziția nr. ...........", care cuprinde, lizibil și integral, prenumele și numele persoanei în fața căreia se semnează, data semnăturii, precum și semnătura sa. Este obligatorie înregistrarea declarației sau a cererii-declarație, după
NORME TEHNICE din 17 februarie 2025 () [Corola-llms4eu/Law/298327]
-
Desfășor activitate în următoarele locuri de muncă: 1. ........................ ... 2. ........................ n. ........................ ... ... Programul meu de activitate la locurile de muncă sus menționate este următorul: Denumire loc de muncă Luni Marți Miercuri Joi Vineri Sâmbătă Duminica 1. 2. n. Întocmit azi ........... Semnătura și parafa Anexa nr. 5.6 DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE PRIVIND ELIGIBILITATEA Subsemnatul ............., în calitate de reprezentant legal al ................., CUI ............., având sediul social în ............., str. ..........., nr. ......., cunoscând că falsul în declarații este pedepsit de Codul Penal și sub sancțiunea excluderii din procedura de
NORME din 4 iunie 2025 () [Corola-llms4eu/Law/298981]
-
poate fi utilizat pentru orice afecțiune cutanată. Pacientul răspunde la cele 10 întrebări referindu-se la experiența sa din ultima săptămână. Textul chestionarului este următorul: Scorul DLQI pentru adulți Unitatea sanitară: Numele pacientului: Semnătura pacientului: Adresa: Data: Diagnostic: Numele și parafa medicului: Scor: Scopul acestui chestionar este de a măsura cât de mult v-a afectat viața în ultima săptămână problema dumneavoastră de piele. Vă rugăm să bifați câte o căsuță pentru fiecare întrebare. 1. În ultima săptămână, cât de mult
ORDIN nr. 1.981/836/2025 () [Corola-llms4eu/Law/299406]
-
vieții pacientului; 6-10 = efect moderat asupra calității vieții pacientului; 11-20 = efect important asupra calității vieții pacientului; 21-30 = efect foarte important asupra calității vieții pacientului. Scorul DLQI pentru copii (cDLQI) Unitatea sanitară: Data: Numele: Numele părinților: Adresa: Scor: Vârsta: Numele și parafa medicului: Diagnostic: Scopul acestui chestionar este de a măsura cât de mult v-a afectat viața în ultima săptămână problema dumneavoastră de piele. Vă rugăm să bifați câte o căsuță pentru fiecare întrebare. 1. În ultima săptămână, cât de mult
ORDIN nr. 1.981/836/2025 () [Corola-llms4eu/Law/299406]
-
II. Diagnostic și istoric psoriazis (Se va completa doar la vizita de evaluare pretratament.) Diagnostic cert de psoriazis: anul ........ luna ........... Data debutului: anul ......... luna ........... La inițierea tratamentului se va anexa și buletinul de analiză histopatologic, în original sau copie, cu parafa și semnătura medicului anatomopatolog și autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog. ... III. Terapii clasice sistemice urmate anterior - Se completează numai la vizita de evaluare pretratament; nu este necesară completarea pentru dosarul de continuare a terapiei. (În cazul modificării
ORDIN nr. 1.981/836/2025 () [Corola-llms4eu/Law/299406]
-
vizita de evaluare pretratament.) Diagnostic cert de psoriazis: anul ........ luna ........... Data debutului: anul ......... luna ........... La inițierea tratamentului se va anexa și buletinul de analiză histopatologic, în original sau copie, cu parafa și semnătura medicului anatomopatolog și autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog. ... III. Terapii clasice sistemice urmate anterior - Se completează numai la vizita de evaluare pretratament; nu este necesară completarea pentru dosarul de continuare a terapiei. (În cazul modificării dozelor se trece data de începere și de oprire pentru
ORDIN nr. 1.981/836/2025 () [Corola-llms4eu/Law/299406]
-
DA/NU) Zona unghială - NAPSI Zona scalpului - PSSI Zona palmoplantară - ESIF Zona genitală - PGA Psoriasis inversat- PGA ... VII. Evaluare paraclinică Se vor anexa buletinele de analiză cu valabilitate de maximum 45 de zile în original sau copie autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog. Se vor insera rezultatele de laborator corespunzătoare etapei de evaluare conform protocolului. Analiza Data Rezultat Valori normale VSH (la o oră) Hemogramă: Hb Hematocrit Număr hematii Număr leucocite Număr neutrofile Număr bazofile Număr eozinofile Număr monocite Număr
ORDIN nr. 1.981/836/2025 () [Corola-llms4eu/Law/299406]
-
informațiile prezentate și declar în deplină cunoștință de cauză că mi le însușesc în totalitate, așa cum mi-au fost explicate de domnul/doamna dr. ...................................... . Pacient (Completați cu majuscule.) Medic (Completați cu majuscule.) Numele ................................... Numele. . . . . . . . . . . . . . . . . .................. Prenumele ............................ Prenumele. . . . . . . . . . . . . . ............... Semnătura pacientului: …….. Semnătura și parafa medicului: …… Data: …/…/……. Anexa nr. 3 FIȘĂ de evaluare și monitorizare a pacientului pediatric (4-18 ani) cu psoriazis vulgar cronic sever în plăci, aflat în tratament cu agent biologic Pacient Numele ...................................... Prenumele ................................... Data nașterii: CNP: Adresa ..................................................... Telefon ........................... Medic curant dermatolog Numele
ORDIN nr. 1.981/836/2025 () [Corola-llms4eu/Law/299406]
-
istoric psoriazis (Se va completa doar la vizita de evaluare pretratament.) Diagnostic cert de psoriazis: anul ........ luna ........... Data debutului: anul ........ luna ........... La inițierea tratamentului se va anexa și buletinul de analiză histopatologic, în original sau copie autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog. ... III. Terapii clasice sistemice urmate anterior - Se completează numai la vizita de evaluare pretratament; nu este necesară completarea pentru dosarul de continuare a terapiei. (În cazul modificării dozelor se trece data de începere și de oprire pentru
ORDIN nr. 1.981/836/2025 () [Corola-llms4eu/Law/299406]
-
DA/NU) Zona unghială - NAPSI Zona scalpului - PSSI Zona palmoplantară - ESIF Zona genitală - PGA Psoriasis inversat - PGA ... VII. Evaluare paraclinică Se vor anexa buletinele de analiză cu valabilitate de maximum 45 de zile, în original sau copie autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog. Se vor insera rezultatele de laborator corespunzătoare etapei de evaluare conform protocolului. Analiza Data Rezultat Valori normale VSH (la o oră) Hemograma: Hb Hematocrit Număr hematii Număr leucocite Număr neutrofile Număr bazofile Număr eozinofile Număr monocite Număr
ORDIN nr. 1.981/836/2025 () [Corola-llms4eu/Law/299406]