944 matches
-
proces care se accentuează cu persistența mai îndelungată a uremiei și care este, firește, ireversibil [Mall et al., 1990]. Acest proces fibrotic ar putea explica și persistența non-complianței ventriculare și arteriale post-TR, în ciuda ameliorării structurale ventriculare și arteriale. Regresia cardiomiopatiei uremice posttransplant renal: impactul asupra supraviețuirii Ideea conform căreia supraviețuirea pacienților transplantați renal (în comparație cu cei hemodializați cronic) ar depinde în mod decisiv de statusul de sănătate (în primul rând cel cardiovascular) anterior grefării a fost sugerată în urmă cu două decenii
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
prezența inițială a HVS a fost de 2,9 ori mai mare, indiferent de vârsta, diagnosticul de cardiopatie ischemică, nivelul tensiunii arteriale sistolice sau modalitatea de tratament substitutiv (dializă sau transplant). Weinrauch et al. [1992] au investigat 47 de pacienți uremici cu diabet zaharat. Un diametru telesistolic (DTSVS) mărit și reducerea velocității de scurtare a fibrelor 301AFECTAREA CARDIACĂ LA PACIENTUL RENAL musculare circumferențiale pretransplant renal au determinat o supraviețuire de 30% și, respectiv, 45% la trei ani post-TR, față de 69% și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
să amelioreze atât volumul telesistolic (VTS), cât și pe cel telediastolic. în studiul menționat, în mod surprinzător, doar VTS a fost ameliorat, această modificare fiind, ca și fracția de scurtare, o expresie a funcției sistolice, îmbunătățită probabil prin corecția statusului uremic. Imposibilitatea corectării volumului telediastolic al VS ar reflecta existența unor modificări ireversibile, de tipul cardiomiopatiei dilatative. Ca urmare, este evidentă importanța corectării/prevenirii alterărilor structurale și funcționale cardiace în perioada predialitică (și apoi în cursul tratamentului prin dializă), pacienții transplantați
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
telediastolic al VS ar reflecta existența unor modificări ireversibile, de tipul cardiomiopatiei dilatative. Ca urmare, este evidentă importanța corectării/prevenirii alterărilor structurale și funcționale cardiace în perioada predialitică (și apoi în cursul tratamentului prin dializă), pacienții transplantați renal cu cardiomiopatie uremică avansată anterior TR prezentând un prognostic nefavorabil în comparație cu cei fără anomalii ecocardiografice majore. Determinanți ai cardiomiopatiei uremice la pacienții transplantați renal Arterioscleroza (complianța vasculară redusă). Rigiditatea arterială (adică reducerea complianței vasculare vezi subcapitolul III.3), reflectând procesul difuz de arterioscleroză
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
importanța corectării/prevenirii alterărilor structurale și funcționale cardiace în perioada predialitică (și apoi în cursul tratamentului prin dializă), pacienții transplantați renal cu cardiomiopatie uremică avansată anterior TR prezentând un prognostic nefavorabil în comparație cu cei fără anomalii ecocardiografice majore. Determinanți ai cardiomiopatiei uremice la pacienții transplantați renal Arterioscleroza (complianța vasculară redusă). Rigiditatea arterială (adică reducerea complianței vasculare vezi subcapitolul III.3), reflectând procesul difuz de arterioscleroză, reprezintă în sine un factor de risc pentru dezvoltarea HVS [Roman et al., 1992], prin creșterea postsarcinii
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
frecvent întâlnită posttransplant renal, la 65-80% dintre purtătorii de grefă renală, principalii factori incriminați fiind medicamentele imunosupresive cu efecte secundare presoare: ciclosporina A, tacrolimusul și corticosteroizii (pentru detalii, vezi capitolul IV). Care este însă legătura dintre HTA posttransplant și cardiomiopatia uremică a purtătorului de grefă renală? în acord cu studiile anterioare (vezi mai sus), Peteiro et al. [1994] au constatat o reducere în ansamblu a masei VS și a volumelor cardiace posttransplant renal, în timp ce tensiunea arterială sistolică, diastolică și medie a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
extrem de util pentru caracterizarea corelației valorilor tensionale cu modificările structurale ecocardiografice. Astfel, valorile tensionale obținute prin monitorizare automată au o valoare predictivă net superioară în privința morbidității și mortalității cardiovasculare atât la pacienții cu hipertensiune arterială esențială, cât și la pacienții uremici. Tensiunea arterială medie îndeosebi cea sistolică obținută prin monitorizare ambulatorie se corelează de asemenea mult mai bine cu hipertrofia ventriculară stângă decât TA clinică, atât la hipertensivii uremici, cât și la non-uremici. Este această constatare valabilă și la pacienții transplantați
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cardiovasculare atât la pacienții cu hipertensiune arterială esențială, cât și la pacienții uremici. Tensiunea arterială medie îndeosebi cea sistolică obținută prin monitorizare ambulatorie se corelează de asemenea mult mai bine cu hipertrofia ventriculară stângă decât TA clinică, atât la hipertensivii uremici, cât și la non-uremici. Este această constatare valabilă și la pacienții transplantați renal? Într-adevar, Lipkin et al. [1993] au evidențiat, la pacienți etichetați drept normotensivi la măsurarea clinică obișnuită a TA (și, ca urmare, neprimind medicație hipotensoare), valori superioare
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
conversie a fost asociat cu un risc cardiovascular crescut, incluzând și o prevalență mai ridicată a HVS. Genotipul deleție-deleție (DD) se asociază cu o prevalență mai ridicată a hipertrofiei ventriculare stângi atât în populația hipertensivă non-renală, cât și în cea uremică și transplantată renal [Hernandez et al., 1997], chiar și cu riscul cardiovascular cel mai accentuat. Ca urmare, efectul benefic al IECA poate fi influențat de către polimorfismul genetic al enzimei de conversie. Un studiu prospectiv (12 luni), randomizat și placebo-controlat a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
îmbunătățirea parametrilor ecocardiografici nu a putut fi atribuită unui alt factor cu impact cardiovascular, neexistând diferențe în ceea ce privește statusul volemic, hemoglobina serică sau valorile tensionale pe perioada studiului. De asemenea, modificările nu au putut fi atribuite transplantului în sine (remisiei sindromului uremic), deoarece pacienții analizați fuseseră transplantați în medie cu doi ani înainte. Ca urmare, închiderea fistulei arterio-venoase după transplantul renal determină reducerea masei VS datorită reducerii diametrelor interne ale VS. închiderea FAV are drept consecință doar reducerea HVS excentrice, fără a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
negativă cunoscută a dilatației VS [Parfrey, Nephrol. Dial. Transplant, 1996] la pacientul renal, se recomandă, la pacienții cu grefă renală funcțională și FAV hiperfuncțională, închiderea acesteia. Hiperparatiroidismul secundar (HPTS). Hipersecreția de parathormon (PTH, considerat de mulți autori o veritabilă toxină uremică) a fost incriminată în geneza diferitelor anomalii structurale cardiace și arteriale la pacientul cu insuficiență renală cronică în diverse stadii. Relația dintre HPTS și hipertrofia ventriculară la pacientul dializat este bine caracterizată, după cum este și cea dintre hipersecreția de PTH
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
diferitelor anomalii structurale cardiace și arteriale la pacientul cu insuficiență renală cronică în diverse stadii. Relația dintre HPTS și hipertrofia ventriculară la pacientul dializat este bine caracterizată, după cum este și cea dintre hipersecreția de PTH și reducerea complianței la subiecții uremici. Nu aceeași semnificație pare să aibă hipersecreția de PTH la pacientul transplantat renal cu grefă funcțională, la care desigur mediul uremic a fost abolit. Hiperparatiroidismul secundar posttransplant renal nu s-a corelat cu nici unul dintre parametrii geometrici cardiaci determinați ecocardiografic
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
la pacientul dializat este bine caracterizată, după cum este și cea dintre hipersecreția de PTH și reducerea complianței la subiecții uremici. Nu aceeași semnificație pare să aibă hipersecreția de PTH la pacientul transplantat renal cu grefă funcțională, la care desigur mediul uremic a fost abolit. Hiperparatiroidismul secundar posttransplant renal nu s-a corelat cu nici unul dintre parametrii geometrici cardiaci determinați ecocardiografic [Himelman et al., 1988-1989; Harnett et al., 1988]. Funcția renală. într-o investigație recentă [Ferreira et al., 2002] a fost demonstrat
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
a anomaliilor geometrice și funcționale cardiace la pacientul renal? După cum am demonstrat mai sus, modificările morfofuncționale determinate ecocardiografic au o prevalență ridicată la pacienții transplantați renal, fiind cauzate în mare măsură de complicațiile insuficienței renale cronice și apoi de statusul uremic îndelungat în care s-au aflat majoritatea pacienților înaintea transplantului renal. Diversele anomalii ecocardiografice preexistente actului operator prezintă o importanță prognostică deosebită la pacienții transplantați, atât în mod direct, cât și prin insuficiența cardiacă cronică pe care o anunță. într-
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
care au dezvoltat insuficiență cardiacă a fost net diferită de a celor care nu au prezentat această complicație. Ca urmare, este obligatorie cuantificarea ecocardiografică a anomaliilor geometrice și funcționale încă din stadiul de insuficiență renală cronică moderată și apoi la uremicii tratați prin dializă, precum și tratarea agresivă a factorilor de risc pentru aceste anomalii (în primul rând a celor care determină hipertrofie ventriculară stângă). Posttransplant renal, prezența HVS necesită de asemenea un management agresiv (obținerea normotensiunii, de preferință cu IECA, corecția
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
IECA, corecția anemiei, închiderea chirurgicală a fistulelor arterio-venoase hiperfuncționale). V.2. Boala coronariană Introducere Riscul cardiovascular crescut al pacienților renali este cauzat doar în parte de factori de risc tradiționali, o serie de factori de risc proaterogeni fiind specifici statusului uremic cronic (vezi capitolul II). Există importante diferențe în fiziopatologia, farmacologia și prognosticul pacienților renali și cele alor subiecților non-renali cu boală ischemică coronariană. Scopul acestui capitol este, în primă instanță, a identifica fațetele bolilor renale și ale tratamentului acestora care
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
că jumătate din acestă populație cu risc cardiovascular înalt prezintă leziuni coronariene semnificative. Natura și topografia leziunilor aterosclerotice coronariene nu au fost studiate intens. în mod cert, există o frecvență mai ridicată a ateroamelor calcificate în arterele coronare ale pacienților uremici (vezi subcapitolul III.4 ). în acest sens, afectarea coronariană a pacientului uremic se aseamănă cu cea a diabeticilor. Un important studiu recent al grupului lui Ritz din Heidelberg a examinat postmortem boala coronariană la pacienții dializați și la subiecți de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
semnificative. Natura și topografia leziunilor aterosclerotice coronariene nu au fost studiate intens. în mod cert, există o frecvență mai ridicată a ateroamelor calcificate în arterele coronare ale pacienților uremici (vezi subcapitolul III.4 ). în acest sens, afectarea coronariană a pacientului uremic se aseamănă cu cea a diabeticilor. Un important studiu recent al grupului lui Ritz din Heidelberg a examinat postmortem boala coronariană la pacienții dializați și la subiecți de control fără afectare renală [Schwarz et al., 2000]. Analiza calitativă a arterelor
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
a arterelor coronare a demonstrat semnificativ mai multe plăci calcificate la nivelul arterelor coronare la pacienții cu uremie cronică. Plăcile pacienților non-uremici au fost în majoritate de tip fibroateromatos. Grosimea mediei arterelor coronare a fost semnificativ mai ridicată la pacienții uremici (187 - 53 mm față de 135 - 29 mm la subiecții de control), iar grosimea intimei a tins să fie mai crescută (158 - 39 mm față de 142 - 31 mm), însă această diferență nu a fost semnificativă statistic. Suprafața plăcii aterosclerotice a fost
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
fost semnificativă statistic. Suprafața plăcii aterosclerotice a fost comparabilă în ambele grupuri. Suprafața lumenului totuși a fost semnificativ mai scăzută la pacienții cu IRC terminală. Analiza imunohistochimică a infiltratului celular la nivelul arterelor coronare a demonstrat lipsa diferențelor dintre pacienții uremici și cei non-uremici. Ca urmare, cea mai puternic exprimată diferență în comparație cu subiecții non-uremici implică nu mărimea, ci compoziția plăcilor, în special gradul de calcificare al acestora. Există foarte puține studii care au examinat factorii care influențează progresia bolii arterelor coronariene
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
urmare, cea mai puternic exprimată diferență în comparație cu subiecții non-uremici implică nu mărimea, ci compoziția plăcilor, în special gradul de calcificare al acestora. Există foarte puține studii care au examinat factorii care influențează progresia bolii arterelor coronariene (BAC) constituite la pacienții uremici. într-un studiu relativ recent [Gradaus et al., 2001], 26 de pacienți au fost examinați prin coronaroangiografie la un interval de 30 - 15 luni. Angiografia inițială a arătat BAC (stenoză peste 50%) la 59% dintre pacienți. Utilizând tehnici angiografice cantitative
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
BAC de novo și grupul stabil din punctul de vedere al leziunilor ATS coronariene. Studiile angiografice sunt cele mai precise din punctul de vedere al cuantificării bolii arterelor coronariene, dar în practică nu sunt efectuate de rutină la totalitatea pacienților uremici. De aceea, considerăm deosebit de relevante datele furnizate de către excelentul trial clinic prospectiv efectuat pe o cohortă completă de 432 de pacienți din centrele de dializă din provincia canadiană Newfoundland, urmăriți de la inițierea dializei până la deces sau efectuarea unui transplant renal
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
la o treime dintre pacienți la inițierea dializei; 2. apare frecvent la pacienți în cursul tratamentului dialitic; 3. prezintă un impact advers mediat de dezvoltarea insuficienței cardiace; 4. factorii de risc potențial reversibili identificați sunt hipertensiunea arterială, hipoalbuminemia și cardiomiopatia uremică. Boala arterelor coronariane dimensiunea inflamatoare și anevrismală Menționăm pe scurt cauzele non-ateromatoase ale bolii arterelor coronare epicardice. Aceste afecțiuni pot fi, în mare parte, ele însele cauze ale insuficienței renale cronice, putând persista/reapărea la pacientul dializat. Vasculita coronariană din
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
este bine caracterizată. Anevrismele arterelor coronare au fost evidențiate în poliarterita nodoasă clasică, în boala Kawasaki la copii, sindromul Churg-Strauss, displazia fibromusculară și boala polichistică renală forma autosomal dominantă [Goldsmith și Covic, 2001]. Afectarea vaselor mici. Rezerva funcțională a miocardului uremic Incidența modificărilor patologice la nivelul vaselor mici/arteriolare ale miocardului pacienților uremici nu este bine caracterizată. Totuși, ca și în cazul diabetului zaharat, modificările arteriale la uremici apar atât în vasele mari, cât și în cele de dimensiuni reduse. Anomaliile
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
clasică, în boala Kawasaki la copii, sindromul Churg-Strauss, displazia fibromusculară și boala polichistică renală forma autosomal dominantă [Goldsmith și Covic, 2001]. Afectarea vaselor mici. Rezerva funcțională a miocardului uremic Incidența modificărilor patologice la nivelul vaselor mici/arteriolare ale miocardului pacienților uremici nu este bine caracterizată. Totuși, ca și în cazul diabetului zaharat, modificările arteriale la uremici apar atât în vasele mari, cât și în cele de dimensiuni reduse. Anomaliile de creștere ale arteriolelor și capilarelor au fost discutate în detaliu în
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]