31,052 matches
-
unor comorbidități, precum insuficiența cardiacă [Foley et al., 1994, 1996, 1997]. Nu există studii randomizate privind efectul controlului TA asupra prognosticului cardiovascular, dar se presupune că menținerea TA sub 140/90 mm Hg ar fi benefică. HTA la pacienții cu transplant renal La pacienții cu transplant renal (TR), HTA are o prevalență de 50-80%, după diferite studii [Mailloux et al., 1998; Kasiske et al., 2000], cauzele putând fi multiple: disfuncția grefei renale, tratamentele imunosupresoare, patologia rinichilor nativi, stenoza arterei renale sau
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
Foley et al., 1994, 1996, 1997]. Nu există studii randomizate privind efectul controlului TA asupra prognosticului cardiovascular, dar se presupune că menținerea TA sub 140/90 mm Hg ar fi benefică. HTA la pacienții cu transplant renal La pacienții cu transplant renal (TR), HTA are o prevalență de 50-80%, după diferite studii [Mailloux et al., 1998; Kasiske et al., 2000], cauzele putând fi multiple: disfuncția grefei renale, tratamentele imunosupresoare, patologia rinichilor nativi, stenoza arterei renale sau HTA esențială [Kasiske et al
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
al., 1987; First et al., 1994; Perez-Fontan et al., 1999; Takeshi et al., 1997; Huysmans et al., 1987]. HTA este un puternic factor predictiv al supraviețuirii grefei renale, fapt demonstrat de un studiu pe aproape 30.000 de primitori de transplant renal cadaveric [Opelz et al., 1998]. Alte studii au evidențiat de asemenea o corelație semnificativă între HTA și complicațiile cardiovasculare: HVS, cardiopatia ischemică și mortalitatea cardiovasculară [Ponticelli et al., 1994; Cosio et al., 1995; USRDS, 1997, 1998; Barbagallo et al
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
erori metodologice ori prin suprapunerea unor comorbidități, generatoare de confuzii. Opinia majorității autorilor este că totuși HTA la uremici trebuie considerată și tratată ca un factor de risc cardiovascular, la fel ca la populația generală. De asemenea, la pacienții cu transplant renal, deși studiile mari, intervenționale lipsesc, datele existente indică HTA drept un factor predictiv al afectării cardiovasculare și renale [Covic et al., 2001]. II.3. Diabetul zaharat Diabetul zaharat la pacienții cu insuficiență renală cronică Diabetul zaharat constituie cauza primară
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
prin tratament cu statine nu a fost demonstrată. Tratamentul adecvat al anemiei cu rHu-EPO este important, deoarece pacienții diabetici cu IRC au o anemie mai precoce și mai severă decât non-diabeticii [Dikow et al., 2002]. Diabetul zaharat la pacienții cu transplant renal Diabetul zaharat pretransplant renal Diabetul zaharat pretransplant este un factor de risc cardiovascular confirmat de majoritatea studiilor [Kasiske et al., 1996, 2000]. Pacienții diabetici au un risc de 3 ori mai mare de cardiopatie ischemică și de accidente cerebrovasculare
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
3,7 ori mai mare la diabetici [Miles et al., 1998]. Diabetul zaharat posttransplant renal Incidența diabetului zaharat posttransplant renal variază între 3,6 [i 18%, după diferite studii [Kasiske et al., 2000]. Acesta survine adesea în prima lună după transplant. Cauzele sunt reprezentate în primul rând de medicamentele imunosupresoare: corticosteroizii și inhibitorii de calcineurină [Hjelmesaeth et al., 1997; Pirsch et al., 1997]. în primul an, incidența diabetului este mai mare pentru tacrolimus decât pentru ciclosporină. Vârsta înaintată, rasa neagră, precum și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
trebuie modificată (reducerea dozelor, înlocuirea unui agent cu altul), astfel încât să permită ameliorarea sau chiar vindecarea diabetului [EBPG for renal transplantation, 2000]. Diabetul zaharat constituie un factor de risc cardiovascular major la pacienții cu IRC, cu dializă cronică și cu transplant renal. Acest fapt se datorează atât toxicității vasculare a hiperglicemiei, cât și asocierii frecvente a diabetului zaharat cu alți factori de risc (sindromul metabolic, în cazul diabetului de tip 2). în plan terapeutic, în absența dovezilor directe, experții nefrologi recurg
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
putea reprezenta medicația de elecție ca primă linie, fiind cele mai eficace și bine tolerate; totuși, doar rezultatele definitive ale trial-ului 4D (Deutsche Diabetes Dialyse Dislipidemie Studie) vor furniza suportul faptic pentru recomandarea acestui tratament. Dislipidemia la pacienții cu transplant renal Prevalență La pacienții cu transplant renal (TR), hiperlipidemia se întâlnește în 30-60% dintre cazuri [Barbagallo et al., 1993; Sugahara et al., 1994; Kasiske et al., 1996]. Hiperlipidemia este de obicei mixtă [Chan et al., 1981; Kasiske et al., 1991
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
primă linie, fiind cele mai eficace și bine tolerate; totuși, doar rezultatele definitive ale trial-ului 4D (Deutsche Diabetes Dialyse Dislipidemie Studie) vor furniza suportul faptic pentru recomandarea acestui tratament. Dislipidemia la pacienții cu transplant renal Prevalență La pacienții cu transplant renal (TR), hiperlipidemia se întâlnește în 30-60% dintre cazuri [Barbagallo et al., 1993; Sugahara et al., 1994; Kasiske et al., 1996]. Hiperlipidemia este de obicei mixtă [Chan et al., 1981; Kasiske et al., 1991], dar, spre deosebire de pacienții HD, colesterolemia este
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
ciclosporina, deoarece îi reduc absorbția intestinală. într-un studiu, uleiul de pește s-a dovedit eficace, comparabil cu simvastatinul, în ameliorarea dislipidemiei post-TR [Castro et al., 1997]. Nu se știe în ce măsură tratamentul hipolipemiant poate reduce morbi-mortalitatea cardiovasculară la pacienții cu transplant renal. Hiperlipidemia este frecventă la pacienții cu transplant renal, având cauze legate de factori fiziologici, patologici sau iatrogeni. Hipercolesterolemia este mai frecventă decât la pacienții HD. Cercetarea lipidogramei este indicată de două ori în primul an post-TR și apoi anual
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
studiu, uleiul de pește s-a dovedit eficace, comparabil cu simvastatinul, în ameliorarea dislipidemiei post-TR [Castro et al., 1997]. Nu se știe în ce măsură tratamentul hipolipemiant poate reduce morbi-mortalitatea cardiovasculară la pacienții cu transplant renal. Hiperlipidemia este frecventă la pacienții cu transplant renal, având cauze legate de factori fiziologici, patologici sau iatrogeni. Hipercolesterolemia este mai frecventă decât la pacienții HD. Cercetarea lipidogramei este indicată de două ori în primul an post-TR și apoi anual. Riscul aterogen al dislipidemiei la pacienții cu TR
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
cardiovasculară, mai important chiar decât nivelul Lp(a) totale [Webb et al., 1995; Kronenberg et al., 1994]. Adesea (la aproximativ un sfert dintre subiec]i) au fost depistate niveluri crescute peste 30 mg/dl ale Lp(a) la pacienții cu transplant renal [Massy et al., 1994; Sugahara et al., 1994], dar nu există studii prospective ori intervenționale la acest grup de pacienți. Tratamentele cu hormoni ca ACTH [Arnadottir et al., 1997, 1999], D-tiroxina [Bommer et al., 1998] și nandrolona [Teruel
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
DP obezitatea nu a reprezentat nici un avantaj [Abbott et al., 2004]. Această diferență nu a putut fi explicată, dar autorii au speculat că, probabil, pacienții obezi sunt mai adesea insuficient dializați în DP decât în HD. Obezitatea la pacienții cu transplant renal La pacienții cu transplant renal (TR), prevalența obezității se situează, după diferiți autori, între 10 și 19% [Pirsch et al., 1995; Pfeiffer et al., 1994], comparabilă cu cea din populația generală (20%, după OMS, 1997). Un studiu recent a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
nici un avantaj [Abbott et al., 2004]. Această diferență nu a putut fi explicată, dar autorii au speculat că, probabil, pacienții obezi sunt mai adesea insuficient dializați în DP decât în HD. Obezitatea la pacienții cu transplant renal La pacienții cu transplant renal (TR), prevalența obezității se situează, după diferiți autori, între 10 și 19% [Pirsch et al., 1995; Pfeiffer et al., 1994], comparabilă cu cea din populația generală (20%, după OMS, 1997). Un studiu recent a arătat că 60% dintre pacienții
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
recomandă pacienților cu TR și obezitate măsuri de modificare a stilului de viață și de alimentație, pentru a scădea și a se menține la un IMC mai mic de 30 kg/m2. în populația generală, ca și la pacienții cu transplant renal, obezitatea se asociază cu un risc crescut de morbiditate și mortalitate cardiovasculare și globale. La indivizii obezi cu TR se recomandă măsuri igieno-dietetice de scădere ponderală, având ca obiectiv un IMC sub 30 kg/m2. Paradoxal, la pacienții hemodializați
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
să fie o problemă oarecum neglijată la pacienții dializați, deoarece, până în prezent, nu au fost publicate rapoarte referitoare la implementarea unor programe de educație și asistență antifumat la acest grup populațional, la fel ca pentru populația generală. La pacienții cu transplant renal, singurul mare studiu este cel al lui Kasiske și Klinger [2000], pe 1.334 de pacienți dintr-un centru medical din Minneapolis. în acest studiu, prevalența fumatului a fost de 24,7%, egală cu cea din populația generală. Riscul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
un centru medical din Minneapolis. în acest studiu, prevalența fumatului a fost de 24,7%, egală cu cea din populația generală. Riscul relativ de evenimente cardiovasculare majore la subiecții care au fumat între 11 și 25 de pachete-an până în momentul transplantului a fost cu 56% mai mare, iar la cei care au fumat mai mult de 25 de pachete-an a fost dublu, comparativ cu nefumătorii și fumătorii de 0-10 pachete-an. în plus, pacienții fumători de peste 25 pachete-an pretransplant au un risc
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
risc de disfuncție a grefonului renal cu 30% mai mare decât subiecții nefumători și fumători de mai pu]in de 25 de pachete-an, luați împreună. Acest exces de risc dispare dacă fumatul este abandonat cu cel puțin 5 ani înainte de transplant [vezi [i Covic et al., 2002]. II.8. Hiperhomocisteinemia Metabolismul homocisteinei Homocisteina este un aminoacid sulfurat care se formează prin demetilarea metioninei, o etapă esențială în formarea de donatori de grupe metil și în repararea celulară (vezi figura 1). Homocisteina
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
de nocivitate și efectele sale potențial benefice la această populație cu risc cardiovascular înalt. Aceiași experți indică întotdeauna asocierea de vitamine B6 (50 mg/zi) și B12 (1 mg/zi), din rațiuni hematologice, neurologice și imunologice. Hiperhomocisteinemia la pacienții cu transplant renal (TR) Hiperhomocisteinemia se întâlnește la 60-70% dintre pacienții cu TR [Shemin et al., 2001]. într-un studiu prospectiv, van Guldener et al. [1998] au observat o scădere semnificativă, cu 33%, a homocisteinemiei după transplant, dar fără normalizare completă. La
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
imunologice. Hiperhomocisteinemia la pacienții cu transplant renal (TR) Hiperhomocisteinemia se întâlnește la 60-70% dintre pacienții cu TR [Shemin et al., 2001]. într-un studiu prospectiv, van Guldener et al. [1998] au observat o scădere semnificativă, cu 33%, a homocisteinemiei după transplant, dar fără normalizare completă. La pacienții cu TR se găsesc în mod obișnuit concentrații ale homocisteinei aproximativ de două ori mai crescute decât cele de la subiecții de control de aceeași vârstă [Massy et al., 1994; Arnadottir et al., 1996]. Nivelul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
morbi-mortalitatea cardiovasculară și, ca urmare, nu este indicată de către experții europeni [Covic et al., 2002]. în SUA sunt în curs de desfășurare două mari studii intervenționale, unul la pacienți cu IRC avansată și dializă (HOST) și unul la pacienți cu transplant renal (FAVORIT), care urmăresc să stabilească dacă reducerea homocisteinemiei prin tratament cu acid folic și cu vitamine B se asociază cu scăderea mortalității și a ratei accidentelor cardiovasculare majore. în IRC, concentrația plasmatică a homocisteinei crește invers proporțional cu rata
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
Acest risc a fost demonstrat atât în populația generală, cât și la pacienții cu IRC, în toate stadiile, inclusiv la cei cu dializă cronică (HD și DP), deși la populația HD două studii prospective recente indică o epidemiologie inversă. După transplantul renal, homocisteinemia se reduce față de nivelul din perioada de dializă, dar persistă totuși la valori supranormale, în majoritatea cazurilor. Tratamentul cu acid folic poate reduce homocisteinemia la pacienții dializați în medie cu 30-40%, fără însă a o normaliza complet, chiar dacă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
la pacienții hemodializați, dat fiind costul redus, lipsa de nocivitate și efectele sale potențial benefice. Aceiași autori indică întotdeauna asocierea de vitamine B6, 50 mg/zi, și B12, 1 mg/zi, din rațiuni hematologice, neurologice și imunologice. Deși pacienții cu transplant renal răspund mai bine la administrarea de acid folic și vitamine B, astfel de suplimente nu sunt indicate de ghidurile de practică europene. Capacitatea acestor terapii de a preveni complicațiile cardiovasculare nu a fost demonstrată la nici o populație. Următorul pas
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
cazurile cu dilatație severă a VS (mai mare de 123 ml/mp) [Foley et al., 2000]. Tratamentul cu EPO determină nu numai regresia HVS, dar previne și apariția acesteia la subiecții fără anomalii structurale cardiace [Valderrabano et al., Nephrol. Dial. Transplant., 2000]. în absența EPO, autorii au constatat apariția HVS chiar și la subiecții cu valori inițiale crescute (peste 10 g/dl) ale Hb vezi tabelul IV și nota explicativă a acestuia. Modificat după Valderrabanno, 2000. EPO = eritropoietină, HVS = hipertrofie ventriculară
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
27% risc deces = 1,49; Ht 27-30% risc deces = 1,18; Ht 33-36% risc deces = 0,92). Aceste date au fost confirmate și de un larg studiu european cuprinzând 3.148 de pacienți incluși în Registrul Lombard de Dializă și Transplant [Locatelli et al., 1998]. Utilizarea eritropoietinei a determinat o reducere globală a riscului de deces cu 52%, riscul scăzând de asemenea o dată cu creșterea valorilor hematocritului. Conform datelor existente, prezența anemiei în momentul inițierii dializei reprezintă un factor independent de predicție
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]