41,505 matches
-
marea precizie în determinare, o recomandă ca o metodă cu mare viitor în studiile cu adresă etiopatogenetică. De exemplu, ea se dovedește mai utilă pentru măsurarea glicogenului muscular decât metoda biopsiei. Cu ea se determină ușor defectul de acțiune a insulinei indicat de afectarea sintezei de glicogen în mușchi, țesut cu importanță majoră în inducerea insulinorezistenței. În acest mod s-a putut demonstra că ritmul sintezei glicogenului la pacienții diabetici, la concentrații similare de insulină și glucoză, este cu 50% mai
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
determină ușor defectul de acțiune a insulinei indicat de afectarea sintezei de glicogen în mușchi, țesut cu importanță majoră în inducerea insulinorezistenței. În acest mod s-a putut demonstra că ritmul sintezei glicogenului la pacienții diabetici, la concentrații similare de insulină și glucoză, este cu 50% mai mic față de persoanele normale (32). S-a constatat, prin aceeași metodă, că utilizarea periferică a glucozei la diabetici este mult scăzută față de nediabetici, reflectând o afectare profundă a disponibilității glucozei, în special pentru căile
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
a fost găsită la diabetici și la hipertensivi cu 1/3 mai mică față de nediabetici. Dimpotrivă, la atleți ea este cu 75% mai mare față de sedentari (42). Prin această metodă s-a demonstrat că hiperinsulinismul indus printr-o perfuzie cu insulină crește cu 90% fluxul sanguin în mușchi. 1.20. Angiografia prin rezonanță magnetică este o metodă neinvazivă de mare acuratețe, care permite aprecierea structurii arterei renale și măsoară fluxul sanguin renal. Se poate diagnostica astfel stenoza arterei renale. Tehnica se
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
diferențierea unei come diabetice cetoacidotice de o comă diabetică hipoglicemică. Totuși, o reacție pozitivă pentru corpi cetonici în urină nu exclude în totalitate o comă hipoglicemică (11). Corpii cetonici plasmatici scad postprandial, după administrarea i.v, de glucoză, fructoză și insulină; cresc în mod apreciabil (în special la copii) în majoritatea condițiilor asociate cu hipoglicemie spontană indusă de hiperinsulinism și în absența afectării hepatice. S-a afirmat că la copii, imposibilitatea creșterii β-hidroxibutiratului peste 1,1 mMol/1, atunci când glicemia scade
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
și scăderii hepatice a malonil-CoA (datorită excesului de glucagon), care deviază metabolismul oxidativ al trigliceridelor către producția crescută de corpi cetonici. La această producție crescută se adaugă subutilizarea lor periferică (58). Fiziopatologia cetoacidozei diabetice severe este complexă. Deficitul absolut de insulină se întâlnește în două situații: în cetoacidoza diabetică inaugurală și în cazul întreruperii insulinoterapiei la pacienții cu diabet de tip 1. Deficitul relativ de insulină se întâlnește mult mai frecvent și se datorește hiperproducției hormonilor de contra-reglare (catecolamine, glucagon, cortizol
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
se adaugă subutilizarea lor periferică (58). Fiziopatologia cetoacidozei diabetice severe este complexă. Deficitul absolut de insulină se întâlnește în două situații: în cetoacidoza diabetică inaugurală și în cazul întreruperii insulinoterapiei la pacienții cu diabet de tip 1. Deficitul relativ de insulină se întâlnește mult mai frecvent și se datorește hiperproducției hormonilor de contra-reglare (catecolamine, glucagon, cortizol și STH) (fig. 1 ). În ambele situații catabolismul proteic și lipidic sunt mult crescute. Ele accentuează hiperglicemia indusă de deficiența insulinică, care la rândul ei
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
prima prelevare de sânge poate dura 30 minute, timp în care se montează o perfuzie cu ser fiziologic. Dintre parametrii biochimici, de o importanță vitală sunt: glicemia, pH-ul, K+, Na+ și osmolaritatea plasmatică. Valoarea glicemiei va determina doza de insulină administrată inițial; valoarea K+ va determina introducerea de la început sau ulterior a clorurii de potasiu; valoarea Na+ poate fi normală (137-147 mEq/l) sau mai ades (în circa 50% din cazuri), scăzută (< 137 mEq/l). Într-un număr mic de
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
și hiponatremică) sau crescută (exclusiv hiperglicemică sau mixtă, hiperglicemică și hipernatremică). Când Na+ plasmatic este mic, trebuie știut că ceea ce induce hiperosmolaritatea plasmatică este numai glucoza. Dacă glicemia este scăzută prea rapid (ca urmare a administrării unor doze mari de insulină), apare riscul colapsului vascular și al edemului cerebral. Aceste complicații pot fi prevenite prin administrarea unor soluții electrolitice hipertone, cu aport de sodiu crescut. Cunoașterea gradului acidozei metabolice este importantă atât pentru aprecierea cantităților de soluții alcalinizante necesare, cât și
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
introducerea unui cateter venos central prin care să se poată administra soluțiile necesare la ritmul adecvat. În primele 30 minute, până la obținerea valorilor biochimice inițiale (glicemie, pH, Na, K și Cl), se va continua administrarea serului fiziologic. Doza inițială de insulină se adaptează la nivelul glicemiei și greutatea corporală a pacientului, urmând ca ulterior să fie ajustată în funcție de răspuns, urmărindu-se o scădere glicemică cu maxim 70-100 mg/dl /oră . În cazul în care cetoacidoza este inaugurală sau atunci când semnele ECG
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
acesteia. La 2 ore de la începerea tratamentului se vor repeta parametrii biochimici, iar tratamentul va fi reconsiderat astfel: dacă glicemia a scăzut într-un ritm convenabil (70-100 mg/dl/h) se va efectua o a doua administrare i.v. de insulină, folosind doza inițială, dacă scăderea glicemică a fost mai mică, doza poate fi crescută (eventual dublată dacă răspunsul glicemic a fost necorespunzător); dimpotrivă, dacă scăderea a fost mai mare, doza va fi redusă astfel ca să aibă loc o scădere lentă
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
fost necorespunzător); dimpotrivă, dacă scăderea a fost mai mare, doza va fi redusă astfel ca să aibă loc o scădere lentă a glicemiei. Când valorile glicemice scad sub 250-300 mg/dl, se pot introduce soluțiile glucozate 20% sau 10%, corectate cu insulină (1 U la 2g de glucoză în soluție). Acest lucru se întâmplă, de regulă, după 4-5 ore de tratament. Ocazional însă, ea poate fi necesară după numai 2 ore de tratament. Dimpotrivă, când glicemia rămâne crescută (peste 400 mg/dl
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
de glucoză în soluție). Acest lucru se întâmplă, de regulă, după 4-5 ore de tratament. Ocazional însă, ea poate fi necesară după numai 2 ore de tratament. Dimpotrivă, când glicemia rămâne crescută (peste 400 mg/dl) în ciuda dozelor mari de insulină (300-500 U i.v.), rehidratarea va continua a se face numai cu ser fiziologic și soluții alcalinizante. Cantitatea de lichide administrată în primele 24 h într-o comă diabetică obișnuită poate totaliza până la circa 5-6 l sau chiar mai mult
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
mai mare (în special la pacienții cu infecții severe sau aflați în colaps vascular prelungit). Cea mai mare cantitate (reprezentând aproximativ 2/3 din doza totală) va fi administrată i.v., iar restul s.c., la interval de 6 ore. Insulina rapidă poate fi administrată și i.m. (cu timp de acțiune intermediar între insulina administrată i.v. sau s.c.) sau în perfuzie i.v. continuă în ser fiziologic, la un ritm de circa 0.1 U/kgc/h. Datorită
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
prelungit). Cea mai mare cantitate (reprezentând aproximativ 2/3 din doza totală) va fi administrată i.v., iar restul s.c., la interval de 6 ore. Insulina rapidă poate fi administrată și i.m. (cu timp de acțiune intermediar între insulina administrată i.v. sau s.c.) sau în perfuzie i.v. continuă în ser fiziologic, la un ritm de circa 0.1 U/kgc/h. Datorită particularităților individuale de răspuns, precum și faptului că sensibilitatea la insulină se poate modifica de la
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
de acțiune intermediar între insulina administrată i.v. sau s.c.) sau în perfuzie i.v. continuă în ser fiziologic, la un ritm de circa 0.1 U/kgc/h. Datorită particularităților individuale de răspuns, precum și faptului că sensibilitatea la insulină se poate modifica de la o oră la alta, o condiție esențială a conducerii insulinoterapiei este adaptarea continuă a dozelor la răspunsul apreciat prin determinarea repetată a glicemiilor. 6. Mortalitate Când survine decesul în comele diabetice inaugurale sau în cele "necomplicate
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
aștepta (sub 500 mg), raportat la gravitatea comei. Aceste caracteristici decurg din evoluția prelungită a dezechilibrului metabolic care, nediagnosticat la vreme, duce la epuizarea rezervelor hidroelectrolitice, de baze tampon și de glicogen hepatic. Din punct de vedere terapeutic, sensibilitatea la insulină este bună, iar complicațiile reprezentate de hipopotasemie și edemul cerebral se întâlnesc mult mai frecvent (64). Pentru acest motiv urmărirea evoluției unei cetoacidoze inaugurale trebuie să fie foarte atentă, iar parametrii biochimici determinați la intervale mai scurte de timp (la
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
8 luni (cântărind 9 Kg), 12 litri la un copil de 3 ani (cântărind 18 Kg) și 20 litri la un copil de 6 ani (cântărind 28 Kg). Aceste cifre sunt numai aproximative, variabilitatea interindividuală fiind foarte mare. Cantitățile de insulină și de lichide administrate trebuie să fie calculate în funcție de greutatea corporală, dar și în funcție de gradul deshidratării și profunzimea acidozei. În figura 4 redăm un algoritm orientativ pentru tratamentul cetoacidozei copilului. 1. Definiție și frecvență Coma diabetică hiperosmolară fără cetoacidoză este
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
saline hipotone (ser fiziologic diluat cu apă distilată), în special la pacienții prezentând hipernatremie importantă. În cazurile în care răspunsul la tratamentul insulinic este bun, o metodă bună de diluare a sodiului plasmatic este administrarea de glucoză 5%, corectată cu insulină, care aduce aport de apă fără electroliți. În condiții de hipotensiune (mai ales la pacienții oligurici), rehidratarea se poate începe inițial cu ser fiziologic administrat până la 1000 ml în decurs de 30-45 minute asociat cu administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
Dozele necesare însă, variază foarte mult. Cel mai adesea, datorită asocierii factorului infecțios și deshidratării, necesarul insulinic este inițial mare (câteva sute de unități) sau foarte mare (depășind 1000 U/24 h). În aceste cazuri, mai importantă decât doza de insulină este corectarea parametrilor hemodinamici, ceea ce va duce la restabilirea sensibilității la insulină. De menționat că există unele cazuri în care sensibilitatea la insulină este bună de la început, astfel încât necesarul nu depășește 100 U/24h. Este important ca scăderea glicemică să
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
infecțios și deshidratării, necesarul insulinic este inițial mare (câteva sute de unități) sau foarte mare (depășind 1000 U/24 h). În aceste cazuri, mai importantă decât doza de insulină este corectarea parametrilor hemodinamici, ceea ce va duce la restabilirea sensibilității la insulină. De menționat că există unele cazuri în care sensibilitatea la insulină este bună de la început, astfel încât necesarul nu depășește 100 U/24h. Este important ca scăderea glicemică să nu se facă cu o viteza mai mare de 100 mg/dl
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
unități) sau foarte mare (depășind 1000 U/24 h). În aceste cazuri, mai importantă decât doza de insulină este corectarea parametrilor hemodinamici, ceea ce va duce la restabilirea sensibilității la insulină. De menționat că există unele cazuri în care sensibilitatea la insulină este bună de la început, astfel încât necesarul nu depășește 100 U/24h. Este important ca scăderea glicemică să nu se facă cu o viteza mai mare de 100 mg/dl/h, datorită pericolului instalării hipotensiunii sau a edemului cerebral, mai ales
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
al severității tulburărilor hemodinamice, corelându-se pozitiv cu mortalitatea înregistrată în aceste situații. Prognosticul sever al acidozei lactice se datorește absenței unui tratament specific, motiv pentru care s-a afirmat ca acești pacienți mor în acidoză lactică așa cum odinioară, în absența insulinei, pacienții diabetici mureau în cetoacidoză (40). Obținerea unui control glicemic adecvat, cu valori ale glicemiei și HbA1c cât mai aproape de normal, întârzie sau previne apariția complicațiilor micro- și macrovasculare. Studiul DCCT a arătat, la pacienții cu T1DM, că tratamentul insulinic
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
40). Obținerea unui control glicemic adecvat, cu valori ale glicemiei și HbA1c cât mai aproape de normal, întârzie sau previne apariția complicațiilor micro- și macrovasculare. Studiul DCCT a arătat, la pacienții cu T1DM, că tratamentul insulinic intensiv (cu injecții multiple de insulină sau prin perfuzie subcutanată cu insulină) reduce rata apariției și progresiei complicațiilor microvasculare (retinopatie, nefropatie, neuropatie diabetică) cu aproximativ 60%. Similar, studiul UKPDS (la pacienți cu T2DM) a evidențiat o reducere a oricărui endpoint microvascular de aproximativ 25% (de la 11
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
cu valori ale glicemiei și HbA1c cât mai aproape de normal, întârzie sau previne apariția complicațiilor micro- și macrovasculare. Studiul DCCT a arătat, la pacienții cu T1DM, că tratamentul insulinic intensiv (cu injecții multiple de insulină sau prin perfuzie subcutanată cu insulină) reduce rata apariției și progresiei complicațiilor microvasculare (retinopatie, nefropatie, neuropatie diabetică) cu aproximativ 60%. Similar, studiul UKPDS (la pacienți cu T2DM) a evidențiat o reducere a oricărui endpoint microvascular de aproximativ 25% (de la 11% în cazul pacienților tratați convențional la
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
14). La persoanele fără diabet zaharat scăderea glicemiei este urmată de activarea în trepte a unor mecanisme neurohormonale care, printr-o acțiune concordantă, restabilesc nivelul normal al glicemiei. Prima linie de apărare împotriva hipoglicemiei este reprezentată de scăderea secreției de insulină, ce apare la o valoare a glicemiei de aproximativ 80 mg/dl (4, 5 mmol/l) și este urmată de creșterea producției hepatice și renale de glucoză și de scăderea utilizării periferice a glucozei (15). O scădere a glicemiei sub
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]