41,505 matches
-
sub 80 mg/dl duce la creșterea secreției pancreatice de glucagon ce stimulează glicogenoliza și neoglucogeneza hepatică. Stimularea simpatică și creșterea secreției de epinefrine apar la un nivel ușor mai accentuat al hipoglicemiei și are drept efect inhibarea secreției de insulină, scăderea utilizării periferice a glucozei, stimularea lipolizei și proteolizei, ca și susținerea glicogenolizei în mușchii periferici, asigurând astfel cantitățile substrat necesare pentru neoglucogeneza hepatică și renală. Asocierea unui complex de simptome, ce include foamea, permite pacientului să ia rapid măsurile
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
h după o hipoglicemie ce a durat cel puțin 1 h magnitudinea răspunsului simptomatic și neuroendocrin la o nouă hipoglicemie este scăzută, acesta putând fi unul din mecanismele ce induc hipoglicemie nesesizată la pacienții cu T1DM (25). Scăderea secreției de insulină și creșterea secreției de glucagon sunt reglate în special de factori locali de la nivelul pancreasului, existând însă date și ale implicării centrale în răspunsul glucagonului, prin activarea sistemului nervos simpatic și parasimpatic (82). În schimb, activarea simpatoadrenergică, creșterea secreției de
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
cu diabet zaharat În general, pacientul diabetic este protejat împotriva apariției unor hipoglicemii severe de mecanismele endogene descrise anterior, dar mai ales de percepția simptomelor asociate scăderii glicemiei, urmată de ingestia de hrană. Apariția hipoglicemiilor severe se datorează excesului de insulină exogenă sau endogenă (administrarea de sulfonilureice), asociată cu o insuficiență a mecanismelor de contrareglare. Riscul este mai mare în cazul administrării de insulină exogenă, decât după administrarea de sulfonilureice (83), fie datorită răspunsului insulinic „per se”, fie ca urmare a
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
percepția simptomelor asociate scăderii glicemiei, urmată de ingestia de hrană. Apariția hipoglicemiilor severe se datorează excesului de insulină exogenă sau endogenă (administrarea de sulfonilureice), asociată cu o insuficiență a mecanismelor de contrareglare. Riscul este mai mare în cazul administrării de insulină exogenă, decât după administrarea de sulfonilureice (83), fie datorită răspunsului insulinic „per se”, fie ca urmare a faptului că insulina se absoarbe pasiv de la locul de administrare în circulația periferică, ajungând tardiv și în concentrație crescută la nivel hepatic, în timp ce
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
endogenă (administrarea de sulfonilureice), asociată cu o insuficiență a mecanismelor de contrareglare. Riscul este mai mare în cazul administrării de insulină exogenă, decât după administrarea de sulfonilureice (83), fie datorită răspunsului insulinic „per se”, fie ca urmare a faptului că insulina se absoarbe pasiv de la locul de administrare în circulația periferică, ajungând tardiv și în concentrație crescută la nivel hepatic, în timp ce insulina endogenă (stimulată de sulfonilureice) este eliberată direct în vena portă. În sprijinul acestei ultime ipoteze vine și constatarea unei
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
exogenă, decât după administrarea de sulfonilureice (83), fie datorită răspunsului insulinic „per se”, fie ca urmare a faptului că insulina se absoarbe pasiv de la locul de administrare în circulația periferică, ajungând tardiv și în concentrație crescută la nivel hepatic, în timp ce insulina endogenă (stimulată de sulfonilureice) este eliberată direct în vena portă. În sprijinul acestei ultime ipoteze vine și constatarea unei rate mai scăzute a hipoglicemiilor la pacienții cu administrare intraperitoneală a insulinei (ce se absoarbe direct în vena portă), ca și
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
tardiv și în concentrație crescută la nivel hepatic, în timp ce insulina endogenă (stimulată de sulfonilureice) este eliberată direct în vena portă. În sprijinul acestei ultime ipoteze vine și constatarea unei rate mai scăzute a hipoglicemiilor la pacienții cu administrare intraperitoneală a insulinei (ce se absoarbe direct în vena portă), ca și a ratei crescute a hipoglicemiilor observate la pacienții cu transplant de pancreas cu drenare în circulația sistemică (23, 47, 71). Fiziopatologia contrareglării în T1DM La cei mai mulți pacienții cu T1DM răspunsul glucagonului
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
ani de la debutul diabetului, cel mai probabil ca urmare a unui defect de semnal, deoarece răspunsul glucagonului la alți stimuli este normal. Mecanismul pierderii răspunsului glucagonului la hipoglicemie nu este bine cunoscut, dar se presupune că este secundar deficitului de insulină endogenă (28) și se corelează cu scăderea secreției de peptid C (67) observată la acești pacienți. Se presupune că scăderea secreției de insulină, ca răspuns la scăderea glicemiei, scade inhibiția pe care insulina o exercită asupra celulelor α pancreatice, urmată
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
pierderii răspunsului glucagonului la hipoglicemie nu este bine cunoscut, dar se presupune că este secundar deficitului de insulină endogenă (28) și se corelează cu scăderea secreției de peptid C (67) observată la acești pacienți. Se presupune că scăderea secreției de insulină, ca răspuns la scăderea glicemiei, scade inhibiția pe care insulina o exercită asupra celulelor α pancreatice, urmată de creșterea secreției de glucagon. La pacienții cu T1DM, ce prezintă un deficit sever al secreției de insulină, scăderea glicemiei nu este urmată
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
se presupune că este secundar deficitului de insulină endogenă (28) și se corelează cu scăderea secreției de peptid C (67) observată la acești pacienți. Se presupune că scăderea secreției de insulină, ca răspuns la scăderea glicemiei, scade inhibiția pe care insulina o exercită asupra celulelor α pancreatice, urmată de creșterea secreției de glucagon. La pacienții cu T1DM, ce prezintă un deficit sever al secreției de insulină, scăderea glicemiei nu este urmată de o scădere a secreției de insulină, mai mult insulinemia
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
presupune că scăderea secreției de insulină, ca răspuns la scăderea glicemiei, scade inhibiția pe care insulina o exercită asupra celulelor α pancreatice, urmată de creșterea secreției de glucagon. La pacienții cu T1DM, ce prezintă un deficit sever al secreției de insulină, scăderea glicemiei nu este urmată de o scădere a secreției de insulină, mai mult insulinemia rămâne crescută ca urmare a absobției pasive a insulinei de la nivelul locului de administrare. Ca urmare, nu este declanșată secreția pancreatică de glucagon. Dacă ar
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
inhibiția pe care insulina o exercită asupra celulelor α pancreatice, urmată de creșterea secreției de glucagon. La pacienții cu T1DM, ce prezintă un deficit sever al secreției de insulină, scăderea glicemiei nu este urmată de o scădere a secreției de insulină, mai mult insulinemia rămâne crescută ca urmare a absobției pasive a insulinei de la nivelul locului de administrare. Ca urmare, nu este declanșată secreția pancreatică de glucagon. Dacă ar exista doar alterarea răspunsului glucagonului, recuperarea după hipoglicemie ar fi puțin afectată
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
creșterea secreției de glucagon. La pacienții cu T1DM, ce prezintă un deficit sever al secreției de insulină, scăderea glicemiei nu este urmată de o scădere a secreției de insulină, mai mult insulinemia rămâne crescută ca urmare a absobției pasive a insulinei de la nivelul locului de administrare. Ca urmare, nu este declanșată secreția pancreatică de glucagon. Dacă ar exista doar alterarea răspunsului glucagonului, recuperarea după hipoglicemie ar fi puțin afectată, contrareglarea fiind asigurată de acțiunea adrenalinei. Însă mai mult de 45% din
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
pacienții cu T2DM frecvența hipoglicemiilor iatrogene este mult mai mică decât la cei cu T1DM, studiul UKPDS arătând că 2, 4% din pacienții tratați cu metformin, 3, 3% din cei tratați cu sulfonilureice și 11, 2% din cei tratați cu insulină au prezentat cel puțin un episod de hipoglicemie severă (83), în comparație cu 65% din pacienții cu T1DM urmăriți în cadrul studiului DCCT (21). Rata mai mică a hipoglicemiilor în cadrul UKPDS-ului se datorează și faptului că în acest studiu au fost incluși
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
anomalii în răspunsul adrenalinei la hipoglicemie. Hipoglicemia devine o problemă în T2DM pe măsura creșterii duratei diabetului, ce se însoțește de accentuarea deficitului insulinic endogen și intensificarea tratamentului, uneori cu introducerea insulinoterapiei. La pacienții cu scădere importantă a secreției de insulină, evidențiată printr-un nivel al peptidului C aproape egal cu cel din T1DM, dar fără anticorpi anti-GAD, răspunsul glucagonului este foarte scăzut sau absent, asemănător cu cel întâlnit la pacienții cu T1DM (78). Acești pacienți prezintă și o scădere a
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
de menținerea intactă a inervației vagale a venei porte (34). În schimb, datele despre mecanismele de acțiune ale senzorului glicemic portal la om sunt puține. O ușoară alterare a răspunsului adrenergic la hipoglicemia sistemică a fost observată în timpul infuziei de insulină la pacienții cu transplant renal recent (75), caracterizați prin denervare hepatică și portală. Creșterea ușoară a răspunsului hormonal (creșterea tardivă a răspunsului adrenalinei, STH-ului și glucagonului) la hipoglicemie a fost notată în urma creșterii nivelului glucozei în vena portă, ca
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
cale semnalul portal poate influența funcțiile hipotalamusului și cortexului cerebral în timpul hipoglicemiei și poate explica reducerea simptomelor autonome și neuroglicopenice la pacienții diabetici cu neuropatie vegetativă. Hipoglicemia nepercepută Alterarea avertizării hipoglicemiei este frecventă, afectând cca. 25% din pacienții tratați cu insulină. Incidența sa crește cu durata diabetului și predispune pacienții la hipoglicemie severă (25). Printre mecanismele posibile ce conduc la apariția hipoglicemiei nesesizate se numără: expunerea cronică la valori scăzute ale glicemiei (control glicemic strict sau insulinoame la pacienții nediabetici), antecedente
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
la care se asociată frecvent cu efortul fizic crescut și consumul de alcool) și la persoanele vârstnice (datorită procesului de aterosleroză cerebrală). 6. Cauzele hipoglicemiei Principalele cauze ale hipoglicemiilor severe sunt: aportul scăzut de glucide; efortul fizic crescut; supradozarea de insulină; consumul de alcool. Cele mai multe hipoglicemii severe apar ca urmare a asocierii a doi sau mai mulți factori. La tineri se datoresc cel mai adesea necorelării aportului glucidic cu efortul fizic sau consumului circumstanțial de alcool fără un aport corespunzător de
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
apar ca urmare a asocierii a doi sau mai mulți factori. La tineri se datoresc cel mai adesea necorelării aportului glucidic cu efortul fizic sau consumului circumstanțial de alcool fără un aport corespunzător de alimente. Administrarea unor doze mari de insulină în scop suicidar este extrem de rară și este întâlnită mai ales la femei, pe un fond depresiv, în condiții sociale defavorabile. Mult mai rar, hipoglicemiile severe apar și la pacienții tratați cu sulfonilureice cu durată lungă de acțiune (clorpropramid, glibenclamid
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
de hipoglicemie, ischemie cerebrală secundară modificărilor regionale în fluxul sanguin cerebral (20). Hipoglicemia indusă de sulfonilureice Deși simptomatologia hipoglicemiei nu diferă semnificativ între pacienții cu T1DM și cei cu T2DM și nu este influențată semnificativ de agentul care o provoacă (insulină sau sulfonilureice), hipoglicemia indusă de sulfonilureice este, de regulă, mai severă și prelungită. Factorii de risc asociați cu hipoglicemia la sulfonilureice sunt reprezentați de: vârstă, afectarea funcției renale, antecedente de boli cardiovasculare sau AVC, scăderea aportului de hrană, diaree, ingestia
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
T2DM cu sulfonilureice cu durată lungă de acțiune crește de 3 ori riscul de hipoglicemie severă (80). Însă nu toate sulfonilureicele cu durată lungă de acțiune provoacă hipoglicemie. Glimepiridul, ce se administrează odată pe zi și care stimulează secreția de insulină ca răspuns la alimentație, prezintă o incidență scăzută a hipoglicemiilor raportate (12). Studii ce au comparat glimepiridul cu glibenclamidul și gliclazidul au arătat că primul se însoțește de cea mai scăzută rată a hipoglicemiilor (77). Marea majoritate a sulfonilureicelor sunt
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
renală se produce o prelungire a activității biologice a sulfonilureicelor și de aceea la acești pacienți se recomandă tratamentul cu sulfonilureice ce sunt metabolizate mai ales la nivel hepatic, cum ar fi gliquinona (Glurenorm), gliclazidul (Diaprel), repaglinida sau administrarea de insulină. Interacțiunile medicamentoase: anumite medicamente pot potența activitatea hipoglicemiantă a sulfonilureicelor, crescând astfel riscul de apariție al hipoglicemiilor. Printre acestea se numără: aspirina, fibrații, warfarina, allopurinolul, probenicidul, antiinflamatoriile nesteroidiene etc. Alcoolul: inhibă gluconeogeneza hepatică chiar la concentrații sangvine considerate netoxice și
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
la concentrații sangvine considerate netoxice și alterează abilitatea pacienților de a percepe și interpreta simptomatologia hipoglicemiei. 9. Tratamentul hipoglicemiilor Tratamentul hipoglicemiilor la pacienții cu T1DM și T2DM se bazează pe aceleași principii, dar există anumite diferențe între pacienții tratați cu insulină și cei cu sulfonilureice (fig. 10) La pacienții conștienți tratamentul constă din administrarea orală de glucide cu absorbție rapidă: tablete de glucoză, dulciuri sau lichide dulci (sucuri de fructe), urmate de alimente ce conțin glucide cu absorbție lentă (pâine, biscuiți
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
cu absorbție lentă (pâine, biscuiți, cereale), pentru a preveni recurența hipoglicemiei. Pacienților somnolenți sau inconștienți, ce nu se pot alimenta, li se va administra glucoză iv (33-50%), ce remite rapid simptomele neuroglicopenice. Glucagonul va fi indicat la pacienții tratați cu insulină ce prezintă alterarea stării de conștiență. Deoarece mecanismul său de acțiune constă din stimularea glicogenolizei hepatice, cu creșterea eliberării hepatice de glucoză, glucagonul nu va fi indicat la pacienții cu hipoglicemie prelungită, la care depozitele hepatice de glicogen sunt epuizate
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
indicat la pacienții cu hipoglicemie prelungită, la care depozitele hepatice de glicogen sunt epuizate, la cei cu afecțiuni hepatice, alcoolici sau malnutriți. În cazul hipoglicemiilor induse de sulfonilureice, cele ușoare vor fi tratate la fel ca și hipoglicemiile induse de insulină. Coma hipoglicemică indusă de sulfonilureice necesită o atenție deosebită față de coma indusă de insulină, pacientul trebuind să fie spitalizat mai multe zile, deoarece hipoglicemiile induse de sulfonilureice sunt caracterizate printr-o durată mai mare și recăderi frecvente. Glucagonul este contraindicat
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]