41,505 matches
-
și de persistentă pentru a stimula cronic secreția β-celulară, inducând hiperinsulinismul denumit compensator. Într-adevăr, într-o primă etapă, creșterea secreției de insulină va readuce glicemia către valorile normale. Stimularea cronică însă, prin caracterul său nefiziologic, va face ca, pe lângă insulină, celula β-pancreatică să arunce în circulație un procent mai mare de proinsulină, moleculă cu o foarte slabă acțiune hipoglicemiantă. Dacă la o persoană normală procentul proinsulinei din circulație este de 5-10%, la acești pacienți, procentul poate atinge 20-30%. Evident, acțiunea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
mai mare de proinsulină, moleculă cu o foarte slabă acțiune hipoglicemiantă. Dacă la o persoană normală procentul proinsulinei din circulație este de 5-10%, la acești pacienți, procentul poate atinge 20-30%. Evident, acțiunea hipoglicemiantă nu mai corespunde cu valoarea dozată a insulinei circulante, care cuprinde ambele fracțiuni - insulina și proinsulina. În acest caz, avem de-a face cu un pseudo-hiperinsulinism, întrucât sustrăgând fracțiunea proinsulinei (lucru posibil prin tehnici speciale), insulina circulantă va avea valori normale. Chiar și așa, această insulină ar trebui
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
o foarte slabă acțiune hipoglicemiantă. Dacă la o persoană normală procentul proinsulinei din circulație este de 5-10%, la acești pacienți, procentul poate atinge 20-30%. Evident, acțiunea hipoglicemiantă nu mai corespunde cu valoarea dozată a insulinei circulante, care cuprinde ambele fracțiuni - insulina și proinsulina. În acest caz, avem de-a face cu un pseudo-hiperinsulinism, întrucât sustrăgând fracțiunea proinsulinei (lucru posibil prin tehnici speciale), insulina circulantă va avea valori normale. Chiar și așa, această insulină ar trebui să scadă valorile glicemiei. Dacă nu
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
atinge 20-30%. Evident, acțiunea hipoglicemiantă nu mai corespunde cu valoarea dozată a insulinei circulante, care cuprinde ambele fracțiuni - insulina și proinsulina. În acest caz, avem de-a face cu un pseudo-hiperinsulinism, întrucât sustrăgând fracțiunea proinsulinei (lucru posibil prin tehnici speciale), insulina circulantă va avea valori normale. Chiar și așa, această insulină ar trebui să scadă valorile glicemiei. Dacă nu o face, acest fapt se datorează insulinorezistenței menționate mai înainte (26). În evoluția toleranței la glucoză către deteriorare și, ulterior către diabet
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
dozată a insulinei circulante, care cuprinde ambele fracțiuni - insulina și proinsulina. În acest caz, avem de-a face cu un pseudo-hiperinsulinism, întrucât sustrăgând fracțiunea proinsulinei (lucru posibil prin tehnici speciale), insulina circulantă va avea valori normale. Chiar și așa, această insulină ar trebui să scadă valorile glicemiei. Dacă nu o face, acest fapt se datorează insulinorezistenței menționate mai înainte (26). În evoluția toleranței la glucoză către deteriorare și, ulterior către diabet zaharat clinic manifest, un rol fundamental îl joacă capacitatea secretorie
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
GLUT 2, iar prima etapă în utilizarea glucozei (semnal pentru insulinosecreție) este reprezentată de enzima denumită glucokinază. O alterare a transportorilor de glucoză, a glucokinazei sau a altei etape pe calea procesului complex al sintezei și apoi al secreției de insulină, se va traduce printr-o întârziere sau o scădere a răspunsului insulinosecretor, fenomene înregistrate frecvent în T2DM. Întrucât deteriorarea toleranței la glucoză se realizează în timp (ani, uneori, zeci de ani), evident secreția de insulină, apreciată la un grup mare
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
și apoi al secreției de insulină, se va traduce printr-o întârziere sau o scădere a răspunsului insulinosecretor, fenomene înregistrate frecvent în T2DM. Întrucât deteriorarea toleranței la glucoză se realizează în timp (ani, uneori, zeci de ani), evident secreția de insulină, apreciată la un grup mare de diabetici, poate fi variabilă, mergând de la valori supranormale (dacă pacientul se află la debutul bolii) până la valori net scăzute (dacă pacientul se află la distanță mare de la debut). Interesant de notat că insulinorezistența este
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
toleranță alterată la glucoză, obezitate, dislipidemie, fiind de asemenea, prezentă în sedentarism, aportul alimentar bogat în grăsimi sau în procesul îmbătrânirii. În toate aceste cazuri, transportul i.c. al glucozei și implicit metabolizarea ei, sunt scăzute. Acest lucru subliniază importanța insulinei plasmatice atât în condiții fiziologice, cât și într-o paletă largă de condiții patologice. Tulburările metabolismului proteic trebuie subliniate întrucât ele sunt rareori invocate în fiziopatologia sindromului dismetabolic. Trebuie înțeles bine că tulburările metabolismului lipidic, indiferent că se manifestă sub
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
incluse în sindromul insulinorezistenței (Tabelul 8), care sunt definite cifric în Tabelul 1. Se poate considera că T2DM, care reunește aproape constant aceste tulburări, reprezintă cea mai frecventă formă de sindrom al insulinorezistenței. 7. Mecanismele producerii sindromului insulinorezistenței (sindromului dismetabolic) Insulina reprezintă factorul esențial pentru controlul metabolismului energetic al organismului. Acest control este asigurat prin influența anabolică pe care o exercită asupra glucidelor, lipidelor și proteinelor, prin intermediul receptorilor insulinici prezenți practic pe toate țesuturile, inclusiv pe cele insulinoindependente (cum este țesutul
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
energetic al organismului. Acest control este asigurat prin influența anabolică pe care o exercită asupra glucidelor, lipidelor și proteinelor, prin intermediul receptorilor insulinici prezenți practic pe toate țesuturile, inclusiv pe cele insulinoindependente (cum este țesutul nervos, de exemplu). În condiții bazale, insulina este secretată continuu, într-un ritm care asigură o insulinemie situată între 10-15 µU/ml (pentru metode mai nespecifice, pentru cele mai specifice, concentrația poate fi între 5-10µU/ml). Secreția bazală menține într-un echilibru relativ și dinamic procesele anabolice
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
între 10-15 µU/ml (pentru metode mai nespecifice, pentru cele mai specifice, concentrația poate fi între 5-10µU/ml). Secreția bazală menține într-un echilibru relativ și dinamic procesele anabolice/catabolice. O creștere inadecvată sau o scădere inadecvată a secreției de insulină conduce fie la o predominanță a anabolismului vs. catabolism (câștig ponderal), fie la o predominanță a catabolismului vs. anabolism (pierdere ponderală). Anabolismul se face prin stimularea sintezelor de glicogen (din glucoză), de trigliceride (din acizi grași) și a masei musculare
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
și a masei musculare (din aminoacizi). Prin utilizare, concentrația acestor metaboliți în sânge scade. Catabolismul se face prin stimularea proceselor de glicogenoliză (hepatică), lipoliză (adipocitară, în special) și proteoliză (musculară, în special). Cu alte cuvinte, atât o creștere inadecvată a insulinei, cât și o scădere inadecvată a ei este urmată fie de implozie metbolică (în hiperinsulinism), fie de explozie metabolică (în hipoinsulinism). O modificare ocazională și pasageră a secreției de insulină antrenează modificări metabolice la fel de pasagere. Situația se schimbă complet când
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
în special). Cu alte cuvinte, atât o creștere inadecvată a insulinei, cât și o scădere inadecvată a ei este urmată fie de implozie metbolică (în hiperinsulinism), fie de explozie metabolică (în hipoinsulinism). O modificare ocazională și pasageră a secreției de insulină antrenează modificări metabolice la fel de pasagere. Situația se schimbă complet când tulburările secretorii (de hiper- sau hipoinsulinism) sunt de durată. Atunci când tulburările insulinosecretorii sunt de termen lung, pe lângă factorul timp, al doilea factor important este mărimea (severitatea) hipo- sau hipersecreției insulinice
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
definiții. Împreună însă, ele se regăsesc în 5 din 6 definiții. Lipsa consensului minimal privind elementele de bază ale sindromului exprimă atât confuzia cercetătorilor în domeniu, cât și complexitatea (indubitabilă) a sindromului. 8. Tulburarea metabolică primară comună Între sensibilitatea la insulină și captarea periferică de glucoză (mg/kgcorp/min) există o relație directă: cu cât sensibilitate l insulină este mai mare cu atât captarea glucozei este mai mare și invers (Fig. 1) La pacienții diabetici, captarea periferică de glucoză (și în
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
bază ale sindromului exprimă atât confuzia cercetătorilor în domeniu, cât și complexitatea (indubitabilă) a sindromului. 8. Tulburarea metabolică primară comună Între sensibilitatea la insulină și captarea periferică de glucoză (mg/kgcorp/min) există o relație directă: cu cât sensibilitate l insulină este mai mare cu atât captarea glucozei este mai mare și invers (Fig. 1) La pacienții diabetici, captarea periferică de glucoză (și în consecință utilizarea intracelulară a acestui carburant) este scăzută de la ~ 7mg/kgcorp/min la 5 și chiar 3
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
endoteliale explică frecvența mai mare a leziunilor vasculare, inclusiv a vaselor mai mici. Această diferență (diabetic vs. nediabetic) nu poate modifica în mod radical fondul dismetabolic comun și efectele lui vasculare. 9. Insulinorezistența ca defect secundar Principalele efecte periferice ale insulinei sunt captarea glucozei și utilizarea ei; limitarea intensității lipolizei și prevenirea folosirii excesive a AGL în celule pentru acoperirea necesarului energetic; inhibiția controlată a proteolizei și evitarea hiperaminoacidemiei plasmatice stimulatoare a neoglucogenezei hepatice. Existența unei insulinorezistențe periferice față de aceste acțiuni
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
apărea mai repede și vor avea un ritm mai accelerat de progresie. Această situație se datorează dezvoltării, la acești pacienți, a celei de-a doua spirale diabetogene: hiperglicemia/hiperlipemia vor activa căile gluco/lipotoxicității β-celulare și periferice. În timp ce secreția de insulină va scădea progresiv și inexorabil, captarea periferică de glucoză va fi îngreunată, pe de o parte de scăderea efectului insulinic, iar pe de alta de alterarea mecanismului de transport intracelular a glucozei. Lipidele plasmatice crescute vor conduce și ele la
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
complicație vasculară majoră. 10. Semnificația insulinorezistenței Din numărul mare al persoanelor insulinorezistente (30-60% din populația adultă), o parte (~ un sfert din ei) vor dezvolta diabet de tip 2. Această evoluție este dictată de incapacitatea celulei β-pancreatice de a secreta suficientă insulină pentru a compensa în întregime insulinorezistența periferică. Totuși, marea majoritate (3/4) din pacienții insulinorezistenți/hiperinsulinici nu vor dezvolta un T2DM franc. O parte vor prezenta tulburări ale reglării glicemice (IGT sau IFG) care vor rămâne la nivele „nediabetice” (să
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
Este motivul pentru care unii cercetători se întreabă dacă termenul de diabet zaharat nu trebuie schimbat în diabet lipidic („diabetes lipidus”). De ce nu și diabet proteic („diabetes proteicus”)? Acești termeni ar fi justificați de rolul la fel de important al secreției de insulină atât asupra metabolismului glucidic cât și asupra metabolismelor lipidic și proteic. Marea pondere pe care tulburarea metabolismului glucidic a avut-o în definirea tulburării metabolismului energetic s-a datorat unui factor conjunctural: simplitatea determinării glicemiei, care caracterizează bine ansamblul tulburării
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
fragmentară asupra tulburărilor metabolice. Ideea este cu atât mai absurdă cu cât T2DM realizează cel mai complex tablou clinic și biochimic de sindrom dismetabolic insulinorezistent. 11. Insulinorezistența și metabolismul muscular Studiile analizând captarea și utilizarea glucozei în mușchi mediată de insulină (studii cu clamp euglicemic/hiperinsulinemic) au arătat, la persoanele nediabetice, normoponderale și normotensive, o variație inter individuală de la 1 la 10 (50). Această variație depinde în cel mai mare grad de sensibilitatea / rezistența la insulină a celulelor musculare. Faptul este
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
glucozei în mușchi mediată de insulină (studii cu clamp euglicemic/hiperinsulinemic) au arătat, la persoanele nediabetice, normoponderale și normotensive, o variație inter individuală de la 1 la 10 (50). Această variație depinde în cel mai mare grad de sensibilitatea / rezistența la insulină a celulelor musculare. Faptul este logic, întrucât mușchiul consumă 70-80% din glucoza metabolizată în condiții bazale. În consecință, acesta este cel mai important sediu al insulinorezistenței. Această insulinorezistență ar putea fi datorată primar scăderii activității glicogensintetazei, enzimă implicată în echilibrul
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
este o caracteristică intrinsecă (datorată prezenței insulinorezistenței) în toate variantele (asocierile de tulburări) ale sindromului dismetabolic. Trebuie menționat că în ceea ce privește metodele de identificare și evaluare a insulinorezistenței periferice, singura informație de utilitate practică este obținută din interpretarea valorilor glucozei și insulinei plasmatice, determinate concomitent. Absența unei precise standardizări a metodelor de determinare a insulinei plasmatice specifice, precum și costul ridicat al acesteia, explică paradoxala situație în care ne aflăm: confruntarea aproape zilnică cu situații în care insulinorezistența este sugerată de prezența unor
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
ale sindromului dismetabolic. Trebuie menționat că în ceea ce privește metodele de identificare și evaluare a insulinorezistenței periferice, singura informație de utilitate practică este obținută din interpretarea valorilor glucozei și insulinei plasmatice, determinate concomitent. Absența unei precise standardizări a metodelor de determinare a insulinei plasmatice specifice, precum și costul ridicat al acesteia, explică paradoxala situație în care ne aflăm: confruntarea aproape zilnică cu situații în care insulinorezistența este sugerată de prezența unor indicatori clinici sau biochimici indirecți, fără a avea însă posibilitatea confirmării ei printr-
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
pe de o parte, și prezența obezității, dislipidemiei și a toleranței alterate la glucoză, pe de altă parte. Relația pozitivă dintre indicele masei corpului și insulinemia plasmatică (Fig.4) sugerează prezența la obezi a insulinorezistenței. Nevoia unei secreții crescute de insulină în obezitate exprimă nu numai răspunsul β-celular crescut de compensare a insulinorezistenței, dar și o creștere a masei celulare a corpului. Această interpretare este susținută de studiile privind evaluarea sensibilității/rezistenței la insulină, folosind tehnica clampului hiperinsulinemic/euglicemic. Multă vreme
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
a insulinorezistenței. Nevoia unei secreții crescute de insulină în obezitate exprimă nu numai răspunsul β-celular crescut de compensare a insulinorezistenței, dar și o creștere a masei celulare a corpului. Această interpretare este susținută de studiile privind evaluarea sensibilității/rezistenței la insulină, folosind tehnica clampului hiperinsulinemic/euglicemic. Multă vreme, obezitatea a fost cu greu admisă ca un factor de risc aterogenic independent. O serie de date acumulate în ultimele decenii, însă, au conturat o formă particulară de obezitate, în care riscul aterogenetic
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]