2,180 matches
-
rehidratare (carte sunt, dimpotrivă, contraindicate). Corecția hiperglicemiei și a hiperkaliemiei se va face lent, aproape exclusiv prin administrarea unor bolusuri moderate de insulină intravenos, sub monitorizarea atentă a glicemiei, kaliemiei și a funcției cardiace. Hipoglicemiile pot apărea la pacienții diabetici dializați, în special la cei aflați pe HD, atât prin modificarea catabolismului insulinei (vezi mai sus), cât și prin ingestie sau absorbție scăzută a alimentelor (neuropatie digestivă). Riscul apariției de episoade hipoglicemice severe este crescut la pacienții denutriți (care nu au
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
de dializant fără conținut de glucoză. Insulinoterapia este o problemă dificilă la pacienții cu IRC, complicată suplimentar după inițierea dializei, din motivele arătate mai sus. Cu toate acestea, s-a dovedit că obținerea unui control glicemic bun la pacienții diabetici dializați este un obiectiv important deoarece HbA1c este corelabilă direct cu rata de supraviețuire pe dializă a acestor pacienți. La pacienții aflați în DP rata mare de formare a AGE, ca efect al unui echilibru metabolic precar, produce depoziția acestora al
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
de o doză nocturnă cu 20-30% mai mică [10]. Dacă se utilizează lichid de dializă cu tonicitate mai mare, se adugă în medie la fiecare schimb 4-8 UI de insulină. Terapia hipoglicemiantă orală este o problemă controversată la pacienții diabetici dializați, din cauza riscului mare de hipoglicemie. Dintre drogurile sulfonilureice pot fi indicate doar cele care sunt metabolizate hepatic în proporție de minimum 50%, cum sunt glipizida (Minidiab) și gliquidona (Glurenorm); dozele se reajustează frecvent, în funcție de valorile glicemiilor și ale HbA1c. Biguanidele
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
riscului de acidoză severă, cu componentă lactică; din acest motiv, la pacienții cu T2DM obez, la care factorul patogenetic esențial este insulinorezistența periferică, se preferă administrarea glitazonelor (rosiglitazona, pioglitazona). 5.4.3. Terapia nutrițională și prescripția dietetică a pacienților diabetici dializați Pacienții diabetici dializați, indiferent de metoda de dializă, prezintă un risc crescut de denutriție calorică, dar și (mai ales) proteică. Principalii factori patogenetici care contribuie la această situație sunt (Tab. V-8): - aportul dietetic scăzut, prin: tulburări de masticație sau
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
severă, cu componentă lactică; din acest motiv, la pacienții cu T2DM obez, la care factorul patogenetic esențial este insulinorezistența periferică, se preferă administrarea glitazonelor (rosiglitazona, pioglitazona). 5.4.3. Terapia nutrițională și prescripția dietetică a pacienților diabetici dializați Pacienții diabetici dializați, indiferent de metoda de dializă, prezintă un risc crescut de denutriție calorică, dar și (mai ales) proteică. Principalii factori patogenetici care contribuie la această situație sunt (Tab. V-8): - aportul dietetic scăzut, prin: tulburări de masticație sau deglutiție; scăderea apetitului
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
etc.). În acest context, trebuie precizat că denutriția poate fi definită fie ca malnutriție (aport caloric insuficient), fie drept cașexie (tulburări de absorbție/utilizare a principiilor nutritive, datorită hipercatabolismului sau/și sindromului cronic inflamator-MIA) [124]. Aportul dietetic pentru pacienții diabetici dializați a fost stabilit prin consens, în urma mai multor reuniuni internaționale, care au adoptat normele cuprinse în National Renal Diet Recommandations ale ADA (American Diabetes Association, 1993, Tab. V-9). Pentru îndeplinirea acestor criterii este necesară rezolvarea prealabilă a mai multor
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
adesea este inadecvată pentru pacient, fiind prea scăzută. În același timp, adoptarea ca valoare de referință a greutății ideale, calculată după formulele consacrate, face ca aportul recomandat să fie prea mare pe termen scurt pentru pacienții cu denutriție severă. Pacienții dializați care prezintă denutriție au de obicei o reducere semnificativă atât a masei „grase”(fat mass, FM) cât și a masei musculare sau „uscate” (lean body mass, LBM). Pentru obiectivarea reducerii LBM au fost propuse mai multe metode clinice , paraclinice și
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
este influențată de conținutul în creatinină al alimentației și rata de degradare metabolică a creatininei, ceea ce conduce la variații inacceptabile ale valorilor LBM la evaluări repetate . Impedanța bioelectrică (bioelectrical impedance, BIA) mono- sau multifrecvență a fost recent utilizată la pacienții dializați, însă nu a fost definitiv stabilit în ce măsură variațiile BIA sunt date de greutatea și înălțimea pacientului sau de compoziția corpului . Recomandările ADA propun stabilirea greutății-țintă în două etape, folosind ca etalon greutatea medie a indivizilor de aceeași vârstă, sex și
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
Acest plan include chestionare de anchetă nutrițională, de obicei pentru 3 zile, care sunt completate de către pacient la domiciliu și apoi analizate. Un studiu recent [201] a căutat să evalueze fiabilitatea metodei „jurnalului” dietetic, în contextul în care la pacienții dializați se constată adesea o aparentă contradicție între masa corporală stabilă și aportul energetic raportat de pacient, care este frecvent sub 30 Kcal/kgc/zi. Verificarea acurateței autoînregistrărilor făcute de pacienți s-a făcut prin estimarea ratei metabolice bazale (prin metode
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
pe lotul menționat mai sus s-a constatat că la 61% dintre pacienți acest raport a fost mai mic de 1,27, în contextul menținerii unei greutăți stabile sau chiar în creștere, ceea ce a condus la concluzia că majoritatea pacienților dializați au tendința să-și subestimeze aportul caloric alimentar, fenomen care a fost constatat, de altfel și la populația sănătoasă. O explicație alternativă a acestui fenomen ar putea fi scăderea necesarului caloric al pacienților dializați, în special a acelora bine echilibrați
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
condus la concluzia că majoritatea pacienților dializați au tendința să-și subestimeze aportul caloric alimentar, fenomen care a fost constatat, de altfel și la populația sănătoasă. O explicație alternativă a acestui fenomen ar putea fi scăderea necesarului caloric al pacienților dializați, în special a acelora bine echilibrați din punct de vedere metabolic și a compoziției corpului [105], sau chiar supraestimarea ratei metabolice bazale le acești pacienți (deși în condiții de echilibru meatbolic bun compoziția corpului pacienților dializați nu diferă semnificativ de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
necesarului caloric al pacienților dializați, în special a acelora bine echilibrați din punct de vedere metabolic și a compoziției corpului [105], sau chiar supraestimarea ratei metabolice bazale le acești pacienți (deși în condiții de echilibru meatbolic bun compoziția corpului pacienților dializați nu diferă semnificativ de cea a indivizilor sănătoși). Aceste date impun însă o legătură informațională strânsă între pacient și nutriționist, cu verificarea atentă a datelor obținute. S-a constatat [14] că modelul (pattern) de comportament alimentar al pacienților este considerabil
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
investigații sau proceduri etc.Toate acestea pot conduce la o reducere a aportului de aproximativ 20% la pacienții cu spitalizări frecvente, cu o „datorie energetică” de aproximativ 2500 kcal pe săptămână de spitalizare. Aportul caloric Rația calorică necesară pacienților diabetici dializați este în general crescută, între 35-40 Kcal/Kgc/zi, în partea superioară a acestui interval pentru pacienții cu denutriție severă, cei spitalizați și pentru cei cu afecțiuni intercurente cauzatoare de stress catabolic (infecții febrile, peritonite etc.). S-a constatat însă
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
situații [117]. Pacienții aflați în DP au o situație mai favorabilă din acest punct de vedere, deoarece aproximativ 30% din necesarul lor caloric este obținut prin absorbția glucozei din lichidul peritoneal. Proteinele Aportul proteic constituie componenta esențială a dietei pacienților dializați, din cel puțin două motive: denutriția proteică este frecventă și de obicei severă la această categorie de pacienți, încă de la inițierea dializei, fiind agravată în continuare de pierderile de proteine și aminoacizi esențiali prin dializant și prin urină (în special
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
și prin urină (în special la pacienții din DP); în al doilea rând, s-a demonstrat că hipoalbuminemia, ca expresie a denutriției proteice severe și de durată, este cel mai important factor independent de risc pentru mortalitatea precoce a pacienților dializați. Recomandările NKF-DOQI stabilesc pentru pacienții aflați în HD un necesar al aportului proteic de 1,2 g/Kgc/zi pentru obținerea unei balanțe azotate echilibrate , 50-70% dintre acest necesar fiind proteine cu valoare biologică mare. Și în acest caz s-
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
aportul recomandat este de 1,2-1,5 g proteine/Kgc/zi. Acest aport proteic se concretizează într-o pondere a proteinelor de minimum 15% (frecvent aproximativ 20%) din rația alimentară. Este important de precizat totuși că aportul proteic al pacienților dializați, în special al celor anurici, este în mod fatal limitat de necesitatea reducerii aportului de fosfați sub 1,2-1,6 g/zi, această cantitate fiind conținută de regulă într-o dietă cu 1,2g proteine/Kgc/zi. Glucidele Acestea vor
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
fatal limitat de necesitatea reducerii aportului de fosfați sub 1,2-1,6 g/zi, această cantitate fiind conținută de regulă într-o dietă cu 1,2g proteine/Kgc/zi. Glucidele Acestea vor asigura 55-65% din rația calorică a pacienților diabetici dializați (4-5 g/Kgc/zi), cu precizarea că vor fi eviate glucidele simple în favoarea celor complexe. De asemenea, recomandările trebuie nuanțate în cazul pacienților aflați în programul de DP, care absorb aproximativ 30% din rația lor calorică din lichidul peritoneal, sub
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
acizi grași mono- și polinesaturați. Această proporție din rație va fi chiar mai scăzută la pacienții cu hipertrigliceridemie, cum este frecvent cazul pacienților din DP. Aportul de sodiu și de lichide Aceasta este o componentă deosebit de importantă în dieta pacienților dializați; acest aport trebuie atent individualizat în funcție de statusul hidric al pacientului, impactul asupra controlului TA și eventuala existență a unei funcții renale reziduale. Astfel, pacienții cu funcție renală reziduală consistentă, a căror diureză depășește 1 litru, vor beneficia de o restricție
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
distale antialdosteronice (de tipul spironolactonei). La pacienții din DP hiperkaliemia este mai puțin frecventă deoarece lichidul de dializă nu conține potasiu. Aportul de calciu și fosfat Aportul recomandat de calciu la pacienții non-uremici este de 1 g/zi; la pacienții dializați, datorită disponibilului scăzut de viatamină D3 activă, necesarul de Ca++ este mai mare, în timp ce dieta „renală” este de obicei săracă în Ca, din cauza limitării ingestiei de lactate. În aceste condiții, pacienții dializații necesită frecvent suplimentarea dietei cu preparate de Ca
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
non-uremici este de 1 g/zi; la pacienții dializați, datorită disponibilului scăzut de viatamină D3 activă, necesarul de Ca++ este mai mare, în timp ce dieta „renală” este de obicei săracă în Ca, din cauza limitării ingestiei de lactate. În aceste condiții, pacienții dializații necesită frecvent suplimentarea dietei cu preparate de Ca și vitamină D, însă trebuie atent monitorizată calcemia deoarece există riscul de hipercalcemie severă. Aportul de fosfat este sever limitat al pacienții hemodializați (ideal sub 0,8 g/zi), pentru a menține
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
hemodializați (ideal sub 0,8 g/zi), pentru a menține fosfatemia sub 5,5-6 mg/dl. Acest obiectiv este dificil de realizat datorită faptului că aportul de fosfor este strâns legat de aportul de proteine (care este mare la pacienții dializați), deci majoritatea paciențlor dializați vor necesita terapie cu medicamente care inhibă absorbția intestinală a fosforului, așa numiții „liganzi” de fosfat. În plus, sunt frecvent necesare câteva măsuri terapeutice adjuvante: reevaluarea dozei de dializă, interzicerea în alimentație a produselor lactate și
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
8 g/zi), pentru a menține fosfatemia sub 5,5-6 mg/dl. Acest obiectiv este dificil de realizat datorită faptului că aportul de fosfor este strâns legat de aportul de proteine (care este mare la pacienții dializați), deci majoritatea paciențlor dializați vor necesita terapie cu medicamente care inhibă absorbția intestinală a fosforului, așa numiții „liganzi” de fosfat. În plus, sunt frecvent necesare câteva măsuri terapeutice adjuvante: reevaluarea dozei de dializă, interzicerea în alimentație a produselor lactate și a băuturilor răcoritoare, precum și
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
precum și verificarea periodică a dozelor de liganzi și a momentului ingestiei acestora (coordonarea cu mesele). Liganzii intestinali de fosfat sunt săruri de calciu, magneziu și aluminiu, sau combinații ale acestora. Sărurile de calciu sunt de primă alegere la pacienții diabetici dializați, în special al femei, datorită aportului suplimentar de calciu pe care îl oferă. Administrarea se face odată cu mesele, pentru a maximiza legarea fosfatului. Cei mai frecvent utilizați compuși ai Ca sunt carbonatul și acetatul , rata de legare fiind de două
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
g de Ca elementar). Creșterea ulterioară a dozelor se poate face până la dublarea acestora, cu mențiunea că, dacă prizele de ligand nu sunt coordonate eficient cu mesele, există riscul hipercalcemiei. Liganzii pe bază de aluminiu vor fi evitați la apcienții dializați, din cauza riscului de toxicitate a aluminiului la nivelul scheletului (low-turnover bone disease), deși au cea mai mare eficiență de legare a fosfatului. Suplimentele dietetice Acestea sunt frecvent indicate pacienților dializați (aproximativ 50%), atunci când în urma anchetelor nutriționale se constată că aceștia
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
Liganzii pe bază de aluminiu vor fi evitați la apcienții dializați, din cauza riscului de toxicitate a aluminiului la nivelul scheletului (low-turnover bone disease), deși au cea mai mare eficiență de legare a fosfatului. Suplimentele dietetice Acestea sunt frecvent indicate pacienților dializați (aproximativ 50%), atunci când în urma anchetelor nutriționale se constată că aceștia nu pot realiza aportul caloric și proteic recomandat. Pe lângă suplimentele alimentare, larg utilizate, există și suplimente dietetice specifice, dintre care cele mai cunoscute sunt L-carnitina și vitaminele. Suplimentarea aportului de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]