1,717 matches
-
activității fizice și (3) controlul greutății corporale [NCEP, 2001]. Totuși, nu trebuie să uităm că pacienții dializați sunt deja supuși unor restricții de aport alimentar și lichidian. Impunerea unor noi restricții poate determina dificultăți nutriționale suplimentare și creșterea riscului de malnutriție. O dietă bogată în acizi grași omega-3 polinesaturați, din uleiul de pește, crește clearance-ul resturilor de VLDL și reduce lipoproteinemia postprandială la pacienții non-renali [Weintraub et al., 1988]. Acidul eicosapentanoic scade nivelul plasmatic al resturilor de lipoproteine și previne peroxidarea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
Exercițiile fizice, dacă pot fi tolerate și menținute pe termen lung, pot ameliora dislipidemia și toleranța la glucoză [Harter et al., 1985; Goldberg et al., 1980, 1986]. Măsurile de restricție calorică pentru controlul greutății corporale sunt riscante, putând duce la malnutriție. De obicei, la pacienții dializați, grăsimea subcutanată este redusă în raport cu indicele de masă corporală (IMC), în timp ce grăsimea viscerală raportată la IMC este crescută, indiferent de valoarea IMC, și asociată cu creșterea trigliceridemiei [Odamaki et al., 1999]. Dacă după 3 luni
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
o parte, și pierderea de proteine sau albuminemie, pe de altă parte [Wheeler et al., 1996; Kagan et al., 1990]. Este de remarcat că la pacienții cu DP, ca și la pacienții HD, se regăsește paradoxul colesterolului: hipolipidemia (ce reflectă malnutriție) este un factor de risc de mortalitate cu mult mai important decât hiperlipidemia [Avram et al., 1989, 1992]. Acest fenomen face dificilă estimarea riscului vascular al hipercolesterolemiei [Avram et al., 1992]. Rolul colesterolului în morbi-mortalitatea cardiovasculară la pacienții cu DP
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
și efectele sale asupra lipidemiei la pacienții cu DP. Totuși, în principiu, se recomandă o dietă cu conținut redus în colesterol și grăsimi saturate. Aceste restricții nu trebuie însă să afecteze aportul proteic și caloric, pentru a nu duce la malnutriție. La pacienții diabetici, un bun control glicemic poate ameliora anomaliile lipidice, în special hipertrigliceridemia, iar soluțiile de dializă hipertone trebuie, pe cât posibil, evitate. Tratamentul medicamentos. Inhibitorii de HMG-CoA reductază reduc semnificativ colesterolul total și LDL-colesterolul și influențează variabil HDL-colesterolul [Zhu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
observă pentru colesterol, ca și pentru alți factori de risc, la pacienții cu IRC: riscul maxim îl au cei cu colesterolemia mai mică de 150 mg/dl, dar acest aparent paradox ar putea fi explicat prin suprapunerea unor comorbidități ca malnutriția, inflamația sau insuficiența hepatică. De aceea, ghidurile de tratament elaborate de experții nefrologi se bazează, în mare parte, pe extrapolarea rezultatelor marilor studii din populația generală. Se recomandă determinarea profilului lipidic elementar (colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, trigliceride) la toți pacienții
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
obiectiv un IMC sub 30 kg/m2. Paradoxal, la pacienții hemodializați, dar nu și la cei cu dializă peritoneală, obezitatea se asociază adesea cu o supraviețuire mai îndelungată. Acest paradox s-ar putea explica prin faptul că obezitatea semnifică absența malnutriției și o stare de sănătate generală mai bună, dar ar putea fi și expresia unor artefacte epidemiologice. Pe de altă parte, la pacienții dializați nu există studii intervenționale care să fi urmărit influența scăderii/creșterii IMC sub/ peste pragul de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
an, constatând că rata spitalizărilor și mortalitatea au fost semnificativ mai mari (de 2,2 ori) la pacienții cu un nivel scăzut al homocisteinei. Autorii au emis ipoteza că acest risc s-ar putea explica prin asocierea homocisteinemiei scăzute cu malnutriția, dat fiind faptul că studiul a relevat o corelație directă a homocisteinemiei cu markerii nutriționali (albumina, prealbumina, creatinina și azotul ureic). Aceeași relație inversă între homocisteinemie și riscul cardiovascular a fost evidențiată și de studiul lui Wrone et al. [2004
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
minimalizată în practică, probabil și din cauza lipsei de asistenți dieteticieni în multe centre de dializă europene. Se recomandă o dietă săracă în fosfor, prin limitarea aportului proteic la 1-1,2 g/kg/zi, doză la care nu există risc de malnutriție [Cannata-Andia și Rodriguez-Garcia, 2002]. O dietă bogată în proteine este bogată și în fosfor, dar diferite proteine pot fi echivalente din punct de vedere nutrițional și diferite în conținutul de fosfor (vezi tabelul I). Oul este cel mai bun exemplu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
și posologia sa trebuie să fie judicios stabilite și adaptate de la caz la caz. în sfârșit, creșterea dozei, frecvenței și duratei ședințelor de dializă (minimum 15 ore pe săptămână) sunt măsuri extrem de eficiente în controlul fosforemiei. II.11. Inflamația și malnutriția Un sindrom inflamator biologic poate fi identificat la 30-50% dintre pacienții uremici, aflați atât în stadiul predialitic, cât și în hemodializă sau dializă peritoneală [Stenvinke et al., 2001]. Acesta se caracterizează printr-o creștere a nivelului seric al unor proteine
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
hemodializați a fost observată o corelație directă între concentrația IL-6, pe de o parte, și masa VS și progresia aterosclerozei carotidiene, pe de altă parte [Stenvinkel et al., 2001]. De asemenea, la acești pacienți, IL-6 se corelează cu indicii de malnutriție (hipoalbuminemia și hipocolesterolemia) și cu mortalitatea [Bologa et al., 1998]. Factorul de necroză tumorală (TNF-a) mediază disfuncția endotelială [Bhagat și Vallance, 1997], induce calcificări vasculare in vitro [Tintut et al., 2000] și determină inhibarea contractilității miocardice, mediată prin NO
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
osteopontina, implicată în procesele de calcificare valvulară. Relația malnutriție-inflamație-complicații cardiovasculare Numeroase cerecetări au evidențiat faptul că, la pacienții cu IRC terminală (IRCT), hemodializă (HD) sau dializă peritoneală (DP), un aport alimentar insuficient, precum și prezența unor markeri clinici și biochimici de malnutriție proteică ori calorică se asociază cu o morbiditate și o mortalitate crescute. Acchiardo et al., în 1983, au fost primii care au observat o corelație inversă între rata catabolismului proteic, pe de o parte, și frecvența spitalizărilor și rata mortalității
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
supraviețuire la 1 an și la 2 ani de 96% și, respectiv, 88%, în timp ce pentru o albuminemie mai mică de 35 g/l supraviețuirea a fost de numai 89% și, respectiv, 68% [Keshaviah et al., 1994]. Mecanismele fiziopatologice prin care malnutriția proteinocalorică se asociază cu creșterea mortalității, în special din cauză cardiovasculară, la pacienții uremici, nu sunt bine cunoscute. Asocierea malnutriției cu inflamația cronică ar putea explica această dilemă [Zimmermann et al., 1999; Yeun et al., 2000; Kaysen et al., 2000
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
35 g/l supraviețuirea a fost de numai 89% și, respectiv, 68% [Keshaviah et al., 1994]. Mecanismele fiziopatologice prin care malnutriția proteinocalorică se asociază cu creșterea mortalității, în special din cauză cardiovasculară, la pacienții uremici, nu sunt bine cunoscute. Asocierea malnutriției cu inflamația cronică ar putea explica această dilemă [Zimmermann et al., 1999; Yeun et al., 2000; Kaysen et al., 2000; Bergström et al., 2000]. Unii cerecetători au sugerat ipoteza că malnutriția ar fi o consecință a inflamației cronice [Kaysen et
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
cardiovasculară, la pacienții uremici, nu sunt bine cunoscute. Asocierea malnutriției cu inflamația cronică ar putea explica această dilemă [Zimmermann et al., 1999; Yeun et al., 2000; Kaysen et al., 2000; Bergström et al., 2000]. Unii cerecetători au sugerat ipoteza că malnutriția ar fi o consecință a inflamației cronice [Kaysen et al., 2000; Bergström et al., 1998; Stenvinkel, 2000]. Inflamația se însoțește de creșterea nivelurilor plasmatice și, probabil, tisulare de citokine cu efecte catabolice. Citokinele proinflamatoare (în special TNF-a) stimulează degradarea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
metabolismului energetic bazal la pacienții cu boli inflamatoare și consumptive cronice [Falconer et al., 1994; Staal et al., 1995; Roubenhof et al., 1994]. Având în vedere cele de mai sus, se poate presupune că inflamația ar reprezenta veriga ce leagă malnutriția de morbiditatea și mortalitatea cardiovasculare la pacienții uremici [Kalantar-Zadeh et al., 2001]. O sinteză a efectelor inflamației asupra sistemului cardiovascular la pacientul renal este redată în tabelul II. Stenvinkel et al. [2000] consideră că există două tipuri de malnutriție la
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
leagă malnutriția de morbiditatea și mortalitatea cardiovasculare la pacienții uremici [Kalantar-Zadeh et al., 2001]. O sinteză a efectelor inflamației asupra sistemului cardiovascular la pacientul renal este redată în tabelul II. Stenvinkel et al. [2000] consideră că există două tipuri de malnutriție la pacienții dializați (vezi tabelul III): Tipul 1 ar fi legat de sindromul uremic per se sau de unii factori asociați uremiei (ca inactivitatea fizică, dializa insuficientă, restricțiile dietetice și factorii psihosociali). Acest tip s-ar caracteriza printr-o hipoalbuminemie
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
psihosociali). Acest tip s-ar caracteriza printr-o hipoalbuminemie moderată și prin absența sindromului inflamator și a comorbidităților cardiovasculare majore. Trăsăturile principale ar fi aportul proteinocaloric redus cauzat de anorexia uremică și un metabolism energetic bazal normal. Tipul 2 de malnutriție se caracterizează printr-o hipoalbuminemie marcată, un metabolism energetic bazal crescut, stres oxidativ de asemenea crescut și hipercatabolism proteic. Se asociază adesea cu complicații cardiovasculare (de exemplu, insuficiență cardiacă) și sindrom inflamator biochimic (CRP și citokine proinflamatoare crescute). În orice
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
complicații cardiovasculare (de exemplu, insuficiență cardiacă) și sindrom inflamator biochimic (CRP și citokine proinflamatoare crescute). În orice caz, în practică se întâlnește o suprapunere în grade variabile a celor două tipuri, majoritatea pacienților dializați având probabil un tip mixt de malnutriție. Stenvinkel et al. [2000] consideră, în esență, că malnutriția este un factor de risc numai atunci când se asociază cu inflamația și că, în acest caz, malnutriția reprezintă mai degrabă consecința inflamației și, de fapt, un simplu marker al complicațiilor cardiovasculare
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
biochimic (CRP și citokine proinflamatoare crescute). În orice caz, în practică se întâlnește o suprapunere în grade variabile a celor două tipuri, majoritatea pacienților dializați având probabil un tip mixt de malnutriție. Stenvinkel et al. [2000] consideră, în esență, că malnutriția este un factor de risc numai atunci când se asociază cu inflamația și că, în acest caz, malnutriția reprezintă mai degrabă consecința inflamației și, de fapt, un simplu marker al complicațiilor cardiovasculare. în completarea acestei teorii, Kalantar-Zadeh și Kopple consideră că
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
variabile a celor două tipuri, majoritatea pacienților dializați având probabil un tip mixt de malnutriție. Stenvinkel et al. [2000] consideră, în esență, că malnutriția este un factor de risc numai atunci când se asociază cu inflamația și că, în acest caz, malnutriția reprezintă mai degrabă consecința inflamației și, de fapt, un simplu marker al complicațiilor cardiovasculare. în completarea acestei teorii, Kalantar-Zadeh și Kopple consideră că (1) relația malnutriție-inflamație poate fi biunivocă adică și malnutriția poate induce un răspuns inflamator și că (2
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
asociază cu inflamația și că, în acest caz, malnutriția reprezintă mai degrabă consecința inflamației și, de fapt, un simplu marker al complicațiilor cardiovasculare. în completarea acestei teorii, Kalantar-Zadeh și Kopple consideră că (1) relația malnutriție-inflamație poate fi biunivocă adică și malnutriția poate induce un răspuns inflamator și că (2) malnutriția este un factor predictiv independent de morbiditate și mortalitate. Ei susțin că nutriția adecvată poate corecta albuminemia și poate ameliora prognosticul pacienților. Tratament Nu există până în prezent recomandări clare pentru tratamentul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
reprezintă mai degrabă consecința inflamației și, de fapt, un simplu marker al complicațiilor cardiovasculare. în completarea acestei teorii, Kalantar-Zadeh și Kopple consideră că (1) relația malnutriție-inflamație poate fi biunivocă adică și malnutriția poate induce un răspuns inflamator și că (2) malnutriția este un factor predictiv independent de morbiditate și mortalitate. Ei susțin că nutriția adecvată poate corecta albuminemia și poate ameliora prognosticul pacienților. Tratament Nu există până în prezent recomandări clare pentru tratamentul inflamației din uremia cronică. Desigur, prezența unei infecții impune
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
sau scăderea altora (albumina, transferina) se asociază cu un risc semnificativ crescut de morbiditate și mortalitate cardiovasculare. Explicația acestei asocieri nu este clară; inflamația ar putea fi atât o cauză, cât și o consecință a aterosclerozei și a cardiomiopatiei uremice. Malnutriția proteocalorică este o altă complicație frecventă a uremiei, asociată cu creșterea mortalității cardiovasculare și generale. Există o relație strânsă între malnutriție și inflamație: pe de o parte, unii markeri ai malnutriției pot fi interpretați și ca markeri ai inflamației (hipoalbuminemia
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
este clară; inflamația ar putea fi atât o cauză, cât și o consecință a aterosclerozei și a cardiomiopatiei uremice. Malnutriția proteocalorică este o altă complicație frecventă a uremiei, asociată cu creșterea mortalității cardiovasculare și generale. Există o relație strânsă între malnutriție și inflamație: pe de o parte, unii markeri ai malnutriției pot fi interpretați și ca markeri ai inflamației (hipoalbuminemia), iar, pe de altă parte, s-a constatat că, adesea, malnutriția se asociază cu un sindrom inflamator. Astfel a apărut sindromul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
și o consecință a aterosclerozei și a cardiomiopatiei uremice. Malnutriția proteocalorică este o altă complicație frecventă a uremiei, asociată cu creșterea mortalității cardiovasculare și generale. Există o relație strânsă între malnutriție și inflamație: pe de o parte, unii markeri ai malnutriției pot fi interpretați și ca markeri ai inflamației (hipoalbuminemia), iar, pe de altă parte, s-a constatat că, adesea, malnutriția se asociază cu un sindrom inflamator. Astfel a apărut sindromul malnutriție-inflamație, asociat frecvent cu complicații cardiovasculare, constituind triada malnutriție-inflamație-ateroscleroză (MIA
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]