944 matches
-
autosomal dominantă [Goldsmith și Covic, 2001]. Afectarea vaselor mici. Rezerva funcțională a miocardului uremic Incidența modificărilor patologice la nivelul vaselor mici/arteriolare ale miocardului pacienților uremici nu este bine caracterizată. Totuși, ca și în cazul diabetului zaharat, modificările arteriale la uremici apar atât în vasele mari, cât și în cele de dimensiuni reduse. Anomaliile de creștere ale arteriolelor și capilarelor au fost discutate în detaliu în review-ul lui Ritz și Amann [2003]. Această boală a vaselor mici coronariene a fost descrisă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
creștere ale arteriolelor și capilarelor au fost discutate în detaliu în review-ul lui Ritz și Amann [2003]. Această boală a vaselor mici coronariene a fost descrisă inițial la hipertensivi, jucând un rol important în prejudicierea rezervei vasodilatatorii cardiace. La pacientul uremic, lungimea capilarelor, respectiv creșterea în lungime a acestora nu fac față hipertrofiei celulelor musculare miocardice. Din cauza acestui asincronism capilar/cardiomiocit, distanța de difuziune a oxigenului de la lumenul capilar până la interiorul cardiomiocitului este crescută. Această situație va expune celula musculară miocardică
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
nu are importanță fiziopatologică deosebită în condiții bazale, în condiții în care necesarul de oxigen este crescut, duce la afectarea importantă a rezervei coronariene [Amann et al., 1997]. în sfârșit, trebuie amintit că impactul altor anomalii morfologice prezente la pacientul uremic nu poate fi cuantificat. Menționăm în acest sens că depunerile cardiace și renale de amiloid coexistă deseori la pacientul uremic [Saffitz et al., 1983]. Afectarea miocardică în situația rară și puțin cunoscută a calcifilaxiei (arteriolopatie uremică calcifică și necrotică, cu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
importantă a rezervei coronariene [Amann et al., 1997]. în sfârșit, trebuie amintit că impactul altor anomalii morfologice prezente la pacientul uremic nu poate fi cuantificat. Menționăm în acest sens că depunerile cardiace și renale de amiloid coexistă deseori la pacientul uremic [Saffitz et al., 1983]. Afectarea miocardică în situația rară și puțin cunoscută a calcifilaxiei (arteriolopatie uremică calcifică și necrotică, cu necroză tisulară) a fost descrisă anecdotic [Coates et al., 1998]. Simptomatologia coronariană la pacientul uremic Durerea anginoasă reprezintă un simptom
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
morfologice prezente la pacientul uremic nu poate fi cuantificat. Menționăm în acest sens că depunerile cardiace și renale de amiloid coexistă deseori la pacientul uremic [Saffitz et al., 1983]. Afectarea miocardică în situația rară și puțin cunoscută a calcifilaxiei (arteriolopatie uremică calcifică și necrotică, cu necroză tisulară) a fost descrisă anecdotic [Coates et al., 1998]. Simptomatologia coronariană la pacientul uremic Durerea anginoasă reprezintă un simptom foarte frecvent la pacientul dializat. în fapt, prevalența durerii anginoase depășește semnificativ prevalența reală a bolii
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
amiloid coexistă deseori la pacientul uremic [Saffitz et al., 1983]. Afectarea miocardică în situația rară și puțin cunoscută a calcifilaxiei (arteriolopatie uremică calcifică și necrotică, cu necroză tisulară) a fost descrisă anecdotic [Coates et al., 1998]. Simptomatologia coronariană la pacientul uremic Durerea anginoasă reprezintă un simptom foarte frecvent la pacientul dializat. în fapt, prevalența durerii anginoase depășește semnificativ prevalența reală a bolii arteriale coronariene. Chiar și la pacienții dializați tineri, cu puține comorbidități, din studiul lui Rostand și col. [1979], 26
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
1; disautonomia cardiacă; dezechilibrul dintre oferta de oxigen și necesitățile miocardului, ca o consecință a: hipertrofiei ventriculare stângi (HVS) vezi subcapitolul V.1; fibrozei miocardice importante [Amann et al., 1994]; utilizării defectuoase a oxigenului la nivel celular din cauza acțiunii toxinelor uremice asupra metabolismului cardiomiocitelor [Raine et al., 1993]. în plus, este foarte probabil ca reducerea marcată a distensibilității aortice frecvent observată la pacienții dializați să afecteze fluxul sangvin aortic [Bogren et al., 1989] și perfuzia subendocardică în diastolă [ORourke [i Kelly
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
dintre pacienții cu stenoză coronariană peste 50% prezentau simptomatologie anginoasă. în sfârșit, într-o investigație similară asupra unei cohorte mixte de pacienți diabetici și non-diabetici dializați, doar 43% prezentau simptomatologie de tip ischemic. Cauzele acestui fenomen le constituie neuropatia vegetativă uremică și diabetică, precum și, în cazul unora dintre pacienți, stilul de viață sedentar [Jassal et al., 1998]. Alte simptome în afară durerii anginoase pot demasca prezența bolii arterelor coronare. Dispneea de efort poate fi sugestivă în acest sens, însă în cazul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
diabetică, precum și, în cazul unora dintre pacienți, stilul de viață sedentar [Jassal et al., 1998]. Alte simptome în afară durerii anginoase pot demasca prezența bolii arterelor coronare. Dispneea de efort poate fi sugestivă în acest sens, însă în cazul pacienților uremici, prezența concomitentă a anemiei, a disfuncției sistolice și diastolice a VS, a încărcării volemice și acidozei metabolice reduc substanțial specificitatea acestui simptom. Aritmiile, în special în cursul episoadelor hipotensive intradialitice, pot fi de asemenea o consecință a ischemiei miocardice [Wizemann
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
disfuncției sistolice și diastolice a VS, a încărcării volemice și acidozei metabolice reduc substanțial specificitatea acestui simptom. Aritmiile, în special în cursul episoadelor hipotensive intradialitice, pot fi de asemenea o consecință a ischemiei miocardice [Wizemann, 1996]. Modificări electrocardiografice la pacientul uremic Electrocardiograma de repaus este frecvent patologică la pacienții dializați, prezentând modificări minore ale intervalului PR și QRS și modificări nespecifice de fază terminală, explicabile prin faptul că în timpul ședințelor de hemodializă au loc modificări importante ale sodemiei, potasemiei și magnezemiei
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
fază terminală, explicabile prin faptul că în timpul ședințelor de hemodializă au loc modificări importante ale sodemiei, potasemiei și magnezemiei. Hemodializa în sine modifică amplitudinea complexelor QRS din cauza reducerii volumului extracelular [Ojanen et al., 1999]. Prevalența mare a HVS la pacienții uremici modifică de asemenea aspectul ECG-ul de repaus, ca și pe cel de efort. în infarctul miocardic acut, modificările ECG la pacientul uremic nu diferă de cele clasice, bine cunoscute la subiecții non-renali. Monitorizarea ECG Holter ambulatorie este mai puțin
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
amplitudinea complexelor QRS din cauza reducerii volumului extracelular [Ojanen et al., 1999]. Prevalența mare a HVS la pacienții uremici modifică de asemenea aspectul ECG-ul de repaus, ca și pe cel de efort. în infarctul miocardic acut, modificările ECG la pacientul uremic nu diferă de cele clasice, bine cunoscute la subiecții non-renali. Monitorizarea ECG Holter ambulatorie este mai puțin studiată la pacienții dializați. Două trial-uri oferă date despre cohorte mari de pacienți cu modificări asimptomatice ale segmentului ST și ale undei
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
K, Mg rămâne de discutat. Efectuarea electrocardiogramei de efort este limitată de reducerea marcată a capacității de efort a majorității pacienților dializați, din cauza asteniei musculare, afecțiunilor articulare [i anemiei, și de către absența sau atenuarea tahicardiei reacționale cauzate de neuropatia vegetativă uremică. Oricare ar fi motivul, 80% dintre pacienții dializați nu vor atinge o frecvență cardiacă care să depășească 85% din cea maximă predictibilă [Wizemann et al., 1988]. în studiul lui Koch et al. [1997], subdenivelarea ST tranzitorii decelate pe electrocardiograma de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
miocardic acut, doar izoenzima CPK-MB prezintă sensibilitate și specificitate acceptabile, însă la niveluri mai ridicate decât în populația generală. Recent, interesul s-a mutat asupra troponinei T și a troponinei I ca markeri ai lezării ischemice în desfășurare la pacienții uremici. Troponinele T și I sunt proteine contractile, cu rol reglator. Detectarea acestor enzime în sânge într-o concentrație semnificativă reprezintă un marker sensibil și specific al lezării miocardice în populația non-renală [Hamm et al., 1992]. La un procent însemnat din
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
independent. Aceste date contrazic temeri mai vechi, care considerau că valoarea predictivă a troponinei ar fi influențată de nivelul scăzut al funcției renale, prin reducerea clearance-ului acestei substanțe. Scintigrafia miocardică radioizotopică metoda de screening al bolii arterelor coronariene la pacienții uremici Această tehnologie a fost utilizată mai ales în evaluarea pacienților uremici potențial transplantabili. Transplantul renal (TR) este singura terapie radicală a uremiei cronice, iar scopul îl constituie, pe lângă îmbunătățirea netă a calității vieții, crearea premiselor pentru o supraviețuire mult îmbunătățită
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
predictivă a troponinei ar fi influențată de nivelul scăzut al funcției renale, prin reducerea clearance-ului acestei substanțe. Scintigrafia miocardică radioizotopică metoda de screening al bolii arterelor coronariene la pacienții uremici Această tehnologie a fost utilizată mai ales în evaluarea pacienților uremici potențial transplantabili. Transplantul renal (TR) este singura terapie radicală a uremiei cronice, iar scopul îl constituie, pe lângă îmbunătățirea netă a calității vieții, crearea premiselor pentru o supraviețuire mult îmbunătățită în comparație cu pacienții dializați [Schnuelle et al., 1998]. în anii de început
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
asemenea, un nivel seric prea ridicat al adenozinei endogene atenuează eficacitatea dipiridamolului [Le et al., 1996]. Prezența hipertrofiei ventriculare stângi și afectarea arterelor coronariene mici sunt alți factori limitanți ai acurateții diagnostice a screening-ului BAC prin scintigrafie miocardică la pacienții uremici [Marwick și Cain, 1999]. în sine, neuropatia vegetativă uremică atenuând tahicardia indusă farmacologic este un alt factor limitant al acurateții diagnostice în cazul scintigrafiei miocardice. Aceste probleme practice sunt relevante pentru chestiunea încă nerezolvată a frecvenței repetării testelor de screening
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
atenuează eficacitatea dipiridamolului [Le et al., 1996]. Prezența hipertrofiei ventriculare stângi și afectarea arterelor coronariene mici sunt alți factori limitanți ai acurateții diagnostice a screening-ului BAC prin scintigrafie miocardică la pacienții uremici [Marwick și Cain, 1999]. în sine, neuropatia vegetativă uremică atenuând tahicardia indusă farmacologic este un alt factor limitant al acurateții diagnostice în cazul scintigrafiei miocardice. Aceste probleme practice sunt relevante pentru chestiunea încă nerezolvată a frecvenței repetării testelor de screening neinvazive la pacienții aflați pe lista de așteptare pentru
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
la fiecate 12-24 de luni, în funcție de numărul de factori de risc pentru boala coronariană existenți. Ecocardiografia de efort Ecocardiografia de stres (cu dobutamină) s-a constituit în ultimii ani într-un mijloc important de screening al perfuziei coronariene la pacienții uremici. în mâinile unui ecocardiografist experimentat, această metodă este sigură și foarte eficientă. în populația dializată, două studii cu un număr rezonabil de pacienți și cu o perioadă de urmărire acceptabilă raportează o valoare predictivă negativă mai mare de 95% [Marwick
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
de calciu. Se așteaptă cu interes un studiu de evaluare a morbi-mortalității cardiace în funcție de nivelul calcificărilor coronariene. Există din ce în ce mai multe argumente care susțin faptul că un conținut crescut de calciu al cordului reprezintă un factor de prognostic negativ la pacienții uremici; calcificarea valvulară masivă și progresivă, precum și aritmiile severe cauzate de depunerile de calciu sunt evenimente rare, însă cu prognostic sever. Ar fi deosebit de util un studiu la pacienții dializați utilizând ecografia intracoronariană care să cuantifice calcificările coronariene și ateroscleroza coronariană
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
informațiile cele mai exacte pentru ghidarea deciziei terapeutice, știut fiind faptul că supraviețuirea pacien]ilor non-renali este direct proporțională cu severitatea leziunilor ischemice determinate angiografic [Mark et al., 1994]. Prognosticul leziunilor coronariene decelate angiografic este mai puțin caracterizat la pacienții uremici, astfel că există mai puține date concludente pe care să se bazeze deciziile terapeutice. Din motive de suprasolicitare, costuri, morbiditate crescută și de incertitudini legate de managementul pacienților asimptomatici, sunt foarte rare clinicile nefrologice, chiar în țări cu un sistem
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cei cu antecedente de simptomatologie cardiacă sau cu istoric cardiac ar fi condus la efectuarea a cu 63% mai puține coronarografii, cu aceleași implicații asupra listei de așteptare pentru transplant renal. Strategii de screening pentru boala arterelor coronariene la pacienții uremici Societatea Americană a Medicilor Transplantologi recomandă screening-ul tuturor potențialilor recipienți de grefă renală, cu excepția celor cu risc foarte scăzut (pentru o discuție amplă asupra acestui subiect, vezi Murphy, 1998). în ciuda sensibilității și specificității sub cele ideale, majoritatea unităților de transplant
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cu excepția celor cu risc foarte scăzut (pentru o discuție amplă asupra acestui subiect, vezi Murphy, 1998). în ciuda sensibilității și specificității sub cele ideale, majoritatea unităților de transplant utilizează în diferite proporții tehnicile scintigrafice radionucleare. Este de presupus că la pacienții uremici, prezentând un risc cardiovascular crescut, este necesară combinarea mai multor metode de screening pentru completarea investigațiilor. Majoritatea centrelor de transplant utilizează un algoritm în cascadă, care selectează pacienții cu risc crescut în vederea unor investigații cardiovasculare mai aprofundate, culminând cu angiografia
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
de screening pentru completarea investigațiilor. Majoritatea centrelor de transplant utilizează un algoritm în cascadă, care selectează pacienții cu risc crescut în vederea unor investigații cardiovasculare mai aprofundate, culminând cu angiografia. Un număr de astfel de algoritmi au fost formulați pentru pacienții uremici diabetici [Manske et al., 1993; Koch et al., 1997] și non-diabetici [Le et al., 1994; Lewis et al., 1999]. Algoritmul cel mai utilizat actualmente în evaluarea bolii arterelor coronariene la pacientul renal este cel propus de către comisia de experți a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
care metodele neinvazive ar da rezultate echivoce sau înșelătoare) în vederea transplantului, cât și pentru identificarea pacienților cu risc înalt, în vederea revascularizării și/sau a excluderii de pe lista de așteptare pentru transplant. Managementul bolii arterelor coronariene Sindroame coronariene acute La pacienții uremici lipsesc deocamdată studiile controlate, cu un timp de urmărire îndelungat, care să evalueze rezultatele terapiei antiischemice moderne. Datele puținelor studii disponibile sugerează faptul că, dintr-un motiv încă nedeterminat, pacienții dializați nu beneficiază de terapiile devenite rutină la pacienții non-uremici
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]