768 matches
-
cohortă s-au înregistrat 4.250 de pacienți transplantați care suferiseră un IMA. Rata de deces în cursul spitalizării pentru infarct a fost de 12,8%. Mortalitatea la doi ani, de cauză cardiacă și de orice cauză generală la pacienții uremici, a fost de 11,8% și, respectiv, 33,6%. Cea mai redusă supraviețuire după IMA a fost consemnată la pacienții cu IRC terminală de etiologie diabetică, cu o rată a mortalității generale și cardiace de 14,9%, respectiv 40,5
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
a fost cu 51% (p = 0,0003) și 45% mai redus (p < 0,0001) în perioada 1990-1996 față de 1977-1984. Supraviețuirea pe termen îndelungat după infarct miocardic acut a pacienților transplantați renal s-a îmbunătățit considerabil în era terapiei moderne. Pacienții uremici cu diabet zaharat prezintă, cum este de așteptat, prognosticul cel mai rău. Prevenția secundară a cardiopatiei ischemice Multiplele măsuri de prevenție secundară sunt în mod clar benefice la pacientul non-renal care a suferit un IMA și pare rezonabilă utilizarea lor
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
zaharat prezintă, cum este de așteptat, prognosticul cel mai rău. Prevenția secundară a cardiopatiei ischemice Multiplele măsuri de prevenție secundară sunt în mod clar benefice la pacientul non-renal care a suferit un IMA și pare rezonabilă utilizarea lor la pacienții uremici. în situațiile acute, utilizarea trombolizei, a beta-blocadei, controlul TA, optimizarea hematocritului și o formă de terapie antiagregantă (vezi mai jos) sunt recomandabile la pacientul renal. Trebuie amintit că doza de atenolol, nu și de labetolol sau metoprolol, trebuie redusă în
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
intradialitice, controlul HTA severe. Volumul extracelular poate fi reglat de regulă cu ușurință prin ultrafiltrarea controlată din cursul ședințelor de hemodializă. Același lucru este valabil și pentru dializa peritoneală, prin utilizarea unui lichid de dializă hiperton. Precauții obligatorii la pacientul uremic cu IMA (când riscul de aritmii maligne este foarte crescut) constituie evitarea unui potasiu seric scăzut/la limita inferioară a normalului, situație cel mai frecvent întâlnită la sfârșitul ședinței de hemodializă și de prevenit prin modificarea concentrației lichidului de dializă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
trebuie să includă terapia hipocolesterolemiantă, având un colesterol-țintă de sub 5 mmol/l, cel mai ușor de atins prin utilizarea inhibitorilor de HMG CoA-reductază (statinele). Incidența rhabdomiolizei, cea mai temută complicație a terapiei cu statine, nu este mai ridicată la pacienții uremici în comparație cu cei non-renali, cel puțin pentru doze mici/moderate [Christians et al., 1998]. Utilizarea concomitentă a statinelor și a inhibitorilor de calcineurină (ciclosporină A, tacrolimus) folosiți ca imunosupresive de bază la pacienții transplantați renal trebuie efectuată cu prudență, deoarece aceste
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
aceste două clase de medicamente interacționează la nivelul enzimatic al citocromului P450. în acest sens, pravastatinul pare mai puțin problematic decât celelalte statine [Massy et al., 1995]. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II (IECA) Administrarea de IECA la pacienții uremici coronarieni, în lumina trial-ului HOPE, este recomandabilă, având în vedere acțiunea certă asupra proceselor de remodelare cardiacă [Goldsmith [i Covic, 2001]. Totuși, nefrologul trebuie să recomande administrarea de IECA cu prudență, având în vedere posibilitatea hipotensiunii arteriale intradialitice, a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
pacienții cu disfuncție cardiacă importantă se înregistrează o creștere a mortalității o dată cu normalizarea hematocritului. Evitarea policitemiei reactive posttransplant renal (un eveniment clinic relativ rar) pare de asemenea prudentă. Metabolismul fosfocalcic Din cauza naturii predominant calcifice a leziunilor aterosclerotice coronariene la pacientul uremic, controlul optim al produsului calciu-fosfor, paratiroidectomia la cei cu hiperparatiroidism sever și evitarea administrării de vitamina D3 la pacienții cu boală osoasă adinamică și/sau la pacienții cu calcificări cardiovasculare severe sunt obligatorii vezi în acest sens și capitolul III
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
este redus. Un comitet european de experți [Medical Expert Group, 2000] recomandă administrarea de aspirină în doză antiagregantă la toți pacienții renali, indiferent de gradul disfuncției renale sau de tipul de substituție a funcției renale. Revascularizația coronariană electivă La pacienții uremici, acest capitol terapeutic actual beneficiază de date limitate. în plus, majoritatea raportărilor din literatură sunt anecdotice, retrospective, mici sau modeste ca număr de pacienți, unicentrice și rareori examinează mai mult decât o modalitate terapeutică. De asemenea, adeseori lipsesc date esențiale
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
de performanțele VS la momentul intervenției. Algoritmii decizionali referitori la alegerea angioplastiei coronariene (APC) în locul by-pass-ului coronarian nu sunt clari, reducând astfel validitatea unei eventuale metaanalize. în fine, trebuie ținut cont de speranța de viață mult mai redusă a pacientului uremic în comparație cu cel non-uremic atunci când se decide efectuarea unei intervenții majore pentru boala arterială coronariană. Revizuind majoritatea studiilor din literatură, nu poate fi formulată o concluzie tranșantă în ceea ce privește superioritatea by-pass-ului coronarian față de APC (apreciată prin dispariția simptomatologiei, prevenirea evenimentelor coronariene acute
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
Unele review-uri recomandă APC în locul by-pass-ului (argument principal: mortalitate ridicată cu ultima metodă) [Le Feuvre, 2000], altele mai degrabă by-pass-ul decât angioplastia coronariană [Saito et al., 1991] (argumente: eficiența ridicată a primei metode, cu mortalitate doar puțin mai ridicată la uremici față de non-uremici, dar și rată mare a restenozărilor în cazul ultimei metode). Stentarea coronariană adaugă și mai multă complexitate acestei ecuații neclare și deja complexe. Angioplastia coronariană (APC) și stentarea arterelor coronariene Există în momentul de față 18 lucrări care
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
de restenozare ce a urmat variind între 41 [i 80%, în comparație cu doar 33% la pacienții non-diabetici și non-uremici [Herzog, 2000]. Cauzele acestei rate ridicate de restenozare nu sunt bine înțelese. Trebuie luați în considerare factori multipli: proporția ridicată a pacienților uremici cu boala arterelor coronariene care prezintă diabet zaharat, rata ridicată a restenozării la diabetici fiind bine cunoscută; hiperfibrinogenemia pacienților prezentând restenozare vizibilă angiografic și/ sau niveluri ridicate ale fibrinogenului în comparație cu subiecții non-uremici fără restenozare; diametrul lumenului mai redus în vasele
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
care compară 63 de pacienți dializați cu 63 de pacienți non-uremici de vârstă, sex, istoric de fumat, niveluri ale colesterolului seric și gradul leziunilor coronariene foarte asemănătoare. La acest grup, rata complicațiilor și succesul primar au fost similare la pacienții uremici (chiar dilatați suboptimal, dar stentați) comparativ cu cei non-renali, rata de recurență tardivă/de progresie a bolii a fost similară în cele două grupuri (26-30% la un an). Există numeroase paralelisme între dezbaterea privind alegerea preferențială a angioplastiei sau a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
precizarea situațiilor în care intervenția chirurgicală ar trebui preferată tehnicilor non-chirurgicale; clarificarea ideii după care strategiile terapeutice non-intervenționale care s-au dovedit de succes la pacienții non-uremici cu boală a arterelor coronariene (vezi studiul AVERT) ar fi relevante pentru pacienții uremici. Un studiu al lui Manske și col. publicat în 1992 constată că pacienții cu diabet zaharat insulinodependent (DZID) evaluați în vederea transplantului renal și care prezintă boala arterelor coronariene semnificativă la examinarea angiografică au o supraviețuire la doi ani de mai
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
procedură de revascularizare au prezentat un eveniment coronarian (la un interval median de 8,4 luni după angiografie coronariană). Patru pacienți tratați medicamentos au decedat prin IMA în cursul urmăririi. Revascularizarea coronariană prin by-pass reduce rata evenimentelor cardiace la pacienții uremici cu diabet zaharat și stenoză asimptomatică de artere coronare. Din păcate, nu s-au publicat studii mai noi care să se adreseze aceleiași dileme (terapie medicamentoasă versus intervenționism), în condițiile în care terapia medicamentoasă actuală a evoluat și tinde să
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
condițiile în care terapia medicamentoasă actuală a evoluat și tinde să fie mai agresivă. în mod particular, ar trebui comparată terapia medicamentoasă modernă (beta-blocadă și terapie hipolipemiantă intensivă) cu intervențiile intracoronariene directe. Un studiu ideal ar trebui să randomizeze pacienți uremici diabetici și non-diabetici într-un braț medicamentos față de unul cu stentare imediată versus by-pass (urmate de terapie medicamentoasă identică) și, acolo unde este posibil, stratificarea adecvată a unor grupuri la intrarea în studiu, în funcție de numărul vaselor implicate, gradul stenozelor și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
care hemodializa este necesară în cursul intervențiilor de by-pass (situație devenită rutină în unele instituții, fiind facil de realizat datorită similarităților tehnologice dintre aparatura de by-pass cardiopulmonar și cea de dializă). Complicațiile ischemice după by-pass sunt mai frecvente la pacienții uremici, iar fenomenul de shunt prin fistula arterio-venoasă a fost incriminat ca posibilă explicație pentru acestea. Totuși, într-un studiu examinând consumul de oxigen în cursul operațiilor de by-pass, s-a arătat că pacienții hemodializați cu fistula arterio-venoasă funcțională prezentau un
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
în cursul operațiilor de by-pass, s-a arătat că pacienții hemodializați cu fistula arterio-venoasă funcțională prezentau un consum de oxigen similar cu cel al subiecților cu disfuncție renală ușoară-medie sau cu funcție renală normală. Alte complicații postoperatorii semnificative la pacienții uremici includ infecția plăgii sternale și accidentul vascular cerebral după by-pass, riscul crescând o dată cu vârsta, gradul calcificărilor aortice și gradul disfuncției renale. În ceea ce privește factorii de risc ai reocluziei by-pass-ului de venă safenă la pacienții renali sunt disponibile puține date. în timp ce la
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
risc ai reocluziei by-pass-ului de venă safenă la pacienții renali sunt disponibile puține date. în timp ce la pacienții non-renali reducerea agresivă a nivelului colesterolului seric (la ‡ 2,5 mmol/l pentru LDL-colesterol) aduce beneficii certe, pentru examinarea restenozării precoce la pacienții uremici nu există studii descriptive largi și cu atât mai puțin studii intervenționale. Kaneko și col. [1994] detaliază rezultatele examinării histologice la nivelul venelor implantate la pacienți uremici care au decedat la câțiva ani după efectuarea by-pass-ului, descriindu-se o proliferare
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
mmol/l pentru LDL-colesterol) aduce beneficii certe, pentru examinarea restenozării precoce la pacienții uremici nu există studii descriptive largi și cu atât mai puțin studii intervenționale. Kaneko și col. [1994] detaliază rezultatele examinării histologice la nivelul venelor implantate la pacienți uremici care au decedat la câțiva ani după efectuarea by-pass-ului, descriindu-se o proliferare intensă a intimei venoase. Procedura de by-pass în sine determină modificări inflamatoare și trombotice la nivelurile sangvin și al pereților vasculari care le amintesc pe cele constatate
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
decedat la câțiva ani după efectuarea by-pass-ului, descriindu-se o proliferare intensă a intimei venoase. Procedura de by-pass în sine determină modificări inflamatoare și trombotice la nivelurile sangvin și al pereților vasculari care le amintesc pe cele constatate la pacienții uremici. în viitor se așteaptă studii intervenționale care să amelioreze aceste fenomene. Boala arterelor coronariene (BAC) este semnificativă clinic la o proporție importantă a pacienților cu insuficiență renală cronică. Acest fapt este valabil pentru orice grad de disfuncție renală. Dacă în
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
de disfuncție renală. Dacă în prezent știm mult mai multe despre unele aspecte ale evoluției naturale a BAC în aceste cohorte de pacienți, suntem dezavantajați de lipsa studiilor intervenționale. Ca rezultantă, a existat o tendință spre nihilism terapeutic la pacientul uremic cu boală coronariană. Totuși, pe măsură ce datele din studiile intervenționale la pacienții non-uremici tind să se acumuleze, această atitudine este din ce în ce mai greu de susținut. Suntem de părere că nu există decât trei posibile justificări în evitarea medicației cardioprotective la pacienții renali
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
intervențiile propuse ar comporta un risc inacceptabil la pacienții renali; dacă nu s-ar aștepta din partea pacienților renali o supraviețuire suficient de lungă ca această cardioprotecție să-și arate efectele. Toate datele disponibile actualmente tind să sugereze că BAC la uremici se aseamănă cu cea constatată la diabetici și la vârstnici (afectarea sistemului nervos vegetativ autonom, proliferarea intimei vasculare, calcificări ale mediei vasculare), iar la aceste din urmă două categorii de pacienți este clar că terapiile antihipertensive și hipolipemiante aduc beneficii
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
pacienții renali pot supraviețui suficient timp cu terapie dialitică sau în urma transplantului renal pentru ca strategiile terapeutice cu viză cardioprotectivă să aducă beneficii. Deși este clar că angioplastia coronariană, stentarea coronariană și chirurgia cardiacă pot fi aplicate cu succes la pacientul uremic, riscul acestor intervenții este mai mare decât la populația non-uremică, necesitând deci o evaluare atentă, în echipa multidisciplinară (nefrolog, cardiolog, anestezist și chirurg cardiac). Tehnicile moderne de stentare și noua medicație antiplachetară, cel puțin în centrele de excelență, determină rezultate
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
non-uremică, necesitând deci o evaluare atentă, în echipa multidisciplinară (nefrolog, cardiolog, anestezist și chirurg cardiac). Tehnicile moderne de stentare și noua medicație antiplachetară, cel puțin în centrele de excelență, determină rezultate bune. Totuși, și în aceste situații, la unii pacienți uremici, prin natura leziunilor (boală coronariană calcifică difuză), nici una dintre intervențiile moderne non-medicamentoase nu este aplicabilă. Prevenția BAC trebuie să constituie scopul ideal, iar dacă aceasta este posibilă cu terapiile medicamentoase disponibile astăzi rămâne o problemă deschisă. V.3. Aritmiile cardiace
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
determină, independent de existența altor modificări patologice, o mortalitate crescută cu 18% [Ganesh et al., 2003]. Pacientul renal prezintă întregul spectru de aritmii existente la subiecții fără afectare semnificativă a funcției renale, particularitățile decurgând din amploarea afectării cardiovasculare, existența mediului uremic cu tulburări electrolitice și acido-bazice cunoscute și condițiile specifice tratamentului prin hemodializă. Incidența și prevalența tulburărilor de ritm și de conducere în populația renală în stadiile predialitice nu este cunoscută. Este de presupus însă, bazându-ne pe experiența clinică și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]