13,371 matches
-
ea nefiind dependentă de debitul cardiac (232). Prevenirea infecțiilor este esențială deoarece pacienții cu insuficiență renală mor frecvent din cauza infecțiilor înainte ca funcția renală sa fie recuperată. Apariția febrei fără o cauză aparentă, a leucocitozei, debitul cardiac scăzut cu vasoconstricție periferică sunt elemente de alarmă. Se vor recolta hemoculturi, uroculturi, spută și se va începe de urgență tratament cu antibiotice cu spectru larg sau vor fi schimbate cele existente chiar în absența dovezilor unei infecții. Mortalitatea printre pacienții care au dezvoltat
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
mică. În mică măsură mortalitatea a fost influențată de alte variabile cum ar fi PTCA în cursul internării (anterior intervenției chirurgicale), infarct miocardic recent (< 1 săptămână), tulburări de ritm ventriculare, insuficiență cardiacă, insuficiență mitrală, diabet zaharat, boală cerebrovasculară, boală vasculară periferică, boală pulmonară cronică obstructivă, creatinină serică. Vârsta avansată a fost asociată în general cu o mortalitate crescută (242, 243). Într-un studiu recent (244), atribuind vârstei < 65 ani un risc relativ de 1, s-a constatat un risc relativ de
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
evoluție, în timp ce intervenția chirurgicală va fi rezervată cazurilor la care ischemia miocardică continuă să se agraveze cu toate măsurile terapeutice sau apar complicații mecanice ale accidentului coronarian. Diferitele morbidități asociate influențează supraviețuirea după by-pass-ul aortocoronarian: diabetul zaharat (255), boala vasculară periferică (256), insuficiența renală (257). Mortalitatea intraspitalicească a fost raportată ca fiind mai mică în cazul în care s-a folosit pentru revascularizare artera mamară internă (258). SITUAȚII SPECIALE ÎN REVASCULARIZAREA CHIRURGICALĂ A MIOCARDULUI Revascularizarea chirurgicală a miocardului la bolnavii cu
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
faptul că by-pass-ul aortocoronarian asociat protezării sau reconstrucției valvulare crește mortalitatea operatorie cu atât mai mult cu cât sunt prezenți și alți factori de risc: vârsta avansată și disfuncția severă a ventriculului stâng. By-pass-ul aortocoronarian la bolnavii cu boală vasculară periferică Boala vasculară periferică se asociază într-un număr însemnat de cazuri cu cardiopatia ischemică. De mare importanță este în această situație o evaluare completă a acestor bolnavi. Într-un studiu ce a analizat datele a 1000 pacienți (20) cu anevrism
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
aortocoronarian asociat protezării sau reconstrucției valvulare crește mortalitatea operatorie cu atât mai mult cu cât sunt prezenți și alți factori de risc: vârsta avansată și disfuncția severă a ventriculului stâng. By-pass-ul aortocoronarian la bolnavii cu boală vasculară periferică Boala vasculară periferică se asociază într-un număr însemnat de cazuri cu cardiopatia ischemică. De mare importanță este în această situație o evaluare completă a acestor bolnavi. Într-un studiu ce a analizat datele a 1000 pacienți (20) cu anevrism de aortă abdominală
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
bolnavii fără semne clinice de cardiopatie ischemică aveau leziuni coronariene severe și indicație de revascularizare miocardică în timp ce la 34% din pacienții simptomatici (angină pectorală) s-au identificat leziuni coronariene ce puteau beneficia de by-pass aortocoronarian. Mortalitatea după chirurgia vasculară reconstructivă periferică a fost mai mică la pacienții la care s-a practicat mai întâi revascularizare miocardică, iar beneficiul pe termen lung mai mare (218), în special la bolnavii cu leziuni tricoronariene și cu disfuncție de ventricul stâng. Prezența bolii vasculare periferice
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
periferică a fost mai mică la pacienții la care s-a practicat mai întâi revascularizare miocardică, iar beneficiul pe termen lung mai mare (218), în special la bolnavii cu leziuni tricoronariene și cu disfuncție de ventricul stâng. Prezența bolii vasculare periferice are valoare predictivă în ceea ce privește rezultatele pe termen scurt și lung ale revascularizării chirurgicale a miocardului (22). Mortalitatea intraspitalicească după by-pass-ul aortocoronarian la bolnavii cu boală vasculară periferică a fost de 7,7%, de 2,4 ori mai mare decât la
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
bolnavii cu leziuni tricoronariene și cu disfuncție de ventricul stâng. Prezența bolii vasculare periferice are valoare predictivă în ceea ce privește rezultatele pe termen scurt și lung ale revascularizării chirurgicale a miocardului (22). Mortalitatea intraspitalicească după by-pass-ul aortocoronarian la bolnavii cu boală vasculară periferică a fost de 7,7%, de 2,4 ori mai mare decât la pacienții fără această afecțiune asociată (3,2%). Coexistența arteriopatiei obliterante a membrelor pelvine reprezintă un risc crescut de mortalitate în timp ce prezența bolii cerebrovasculare are un efect nesemnificativ
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
3,2%). Coexistența arteriopatiei obliterante a membrelor pelvine reprezintă un risc crescut de mortalitate în timp ce prezența bolii cerebrovasculare are un efect nesemnificativ asupra decesului după by-pass-ul aortocoronarian. Principalele cauze de mortalitate la bolnavii cu boală cardiacă ischemică și boală vasculară periferică sunt reprezentate de insuficiența cardiacă și aritmii, în timp ce accidentele vasculare cerebrale și complicațiile arteriale periferice ocupă un loc secundar. Diferențe în ceea ce privește mortalitatea au fost înregistrate și pe termen lung. Mortalitatea la cinci ani după by-pass-ul aortocoronarian a fost semnificativ mai
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
prezența bolii cerebrovasculare are un efect nesemnificativ asupra decesului după by-pass-ul aortocoronarian. Principalele cauze de mortalitate la bolnavii cu boală cardiacă ischemică și boală vasculară periferică sunt reprezentate de insuficiența cardiacă și aritmii, în timp ce accidentele vasculare cerebrale și complicațiile arteriale periferice ocupă un loc secundar. Diferențe în ceea ce privește mortalitatea au fost înregistrate și pe termen lung. Mortalitatea la cinci ani după by-pass-ul aortocoronarian a fost semnificativ mai mare la pacienții cu boală vasculară periferică asociată (22). By-pass-ul aortocoronarian la pacienții cu disfuncție
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
aritmii, în timp ce accidentele vasculare cerebrale și complicațiile arteriale periferice ocupă un loc secundar. Diferențe în ceea ce privește mortalitatea au fost înregistrate și pe termen lung. Mortalitatea la cinci ani după by-pass-ul aortocoronarian a fost semnificativ mai mare la pacienții cu boală vasculară periferică asociată (22). By-pass-ul aortocoronarian la pacienții cu disfuncție de ventricul stâng Rezultatul revascularizării chirurgicale a miocardului privit prin prisma mortalității operatorii este puternic influențat de funcția ventriculului stâng. Riscul de deces crește în prezența disfuncției ventriculare stângi atât fracția de
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
operație este mai avansată, disfuncția ventriculului stâng mai pronunțată, angina pectorală instabilă mai frecventă, leziunile tricoronariene și de left main mai severe și mai des întâlnite; totodată, stările comorbide asociate (hipotiroidismul, afecțiunile renale, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială și boala vasculară periferică) se întâlnesc mai des la sexul feminin, ca și situațiile în care intervenția chirurgicală trebuie efectuată în condiții de urgență (30, 33, 34, 35, 36, 37, 38). Există autori care explică rata mai mare a mortalității prin suprafața corporală mai
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
cazuri este mai greu acceptată de pacient. La toate acestea se mai adaugă și riscul operator foarte mare la unii bolnavi vârstnici, cu afecțiuni asociate (insuficiența renală cronică, în dializă sau cu transplant renal, reintervenții cu grafturi permeabile, boală vasculară periferică severă, boală pulmonară obstructivă cronică) (91) care contraindică procedeul chirurgical clasic în condițiile în care revascularizarea prin procedee de cardiologie invazivă nu este posibilă sau are un risc inacceptabil. În intenția de a soluționa o parte a acestor aspecte s-
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
se stabilească un plan de management al preconcepției. Un istoric complet trebuie să conțină date despre: durata și tipul DZ, posibile complicații acute în antecedente (infecții, cetoacidoză, hipoglicemii severe), complicații diabetice cronice (retinopatie diabetică, nefropatie diabetică, neuropatie diabetică autonomă sau periferică, complicații macrovasculare etc), tratamentul diabetului zaharat (incluzând regimul insulinic, utilizarea inițială sau actuală a ADO, automonitorizare și rezultatele ei, dieta și activitatea fizică), alte afecțiuni medicale concomitente și tratamentul lor (în special boli tiroidiene și HTA), istoricul menstrual sau al
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
conduita terapeutică în sarcină. Gastropareza diabetică poate exacerba greața și vărsăturile caracteristice sarcinii, creând dificultăți în alimentarea gravidei, iar retenția de urină favorizează apariția infecțiilor urinare. De aceea, aceste complicații trebuie identificate, evaluate complex și tratate înainte de concepție. Neuropatia diabetică periferică poate fi exacerbată de sarcină, tratamentul ei fiind de cele mai multe ori ineficient sau poate produce complicații neonatale. Cardiopatia ischemică Se asociază cu creșterea mortalității materne în cursul sarcinii și de aceea, înainte de concepție, diabeticele cu durată mare a bolii, sau
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
cu risc crescut de a face diabet (antecedente heredocolaterale de DZ, antecedente de diabet gestațional, nașterea de copii macrosomi, obeze etc). Efecte pe metabolismul glucidic: ACO estroprogestative sau numai progestative pot determina scăderea toleranței la glucide, hiperinsulinism și creșterea rezistenței periferice la insulină. Cu toate acestea, nu s-a constatat o creștere a incidenței diabetului zaharat printre femeile ce utilizează anticoncepționale orale. Modificările toleranței la glucide apar rapid (în primele zile) după începerea administrării ACO și dispar în 1-12 luni după
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
Multe din modificările aparținând reacției inflamatorii declanșatoare sau însoțitoare a complicațiilor cronice diabetice, au fost pezentate în capitolul „Celulă endoteliala”. Altele vor fi regăsite în capitolele dedicate „Bolii renale diabetice”, a „Retinopatiei diabetice” sau a „Macroangiopatiei diabetice” cardiace, cerebrale sau periferice. Cititorul este invitat să facă singur integrarea noțiunilor adiacente, dar prezentate în diferite capitole, care din rațiuni practice numai, au fost tratate separat în diferitele secțiuni ale acestei lucrări. 2. Inflamația perivasculara cronică de intensitate mică Nu se știe încă
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Aura Lazăr () [Corola-publishinghouse/Science/92266_a_92761]
-
menționate mai sus? Răspunsul ar fi următorul: profundă dereglare a metabolismelor glucidic, lipidic și proteic, adică a metabolismului energetic al organismului. La rândul lor cauza acestora trebuie căutată în disfuncțiile genetice insulinosecretorii (128), și într-o oarecare măsură a insulinorezistenței periferice (128, 201, 216), care s-ar putea să fie, în ultimă instanță, secundară tot defectului insulinosecretor. Făcând aceste precizări, vom recurge la o expunere analitică a tulburărilor menționate mai înainte, cerând cititorului să nu uite că toate aceste tulburări se
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Aura Lazăr () [Corola-publishinghouse/Science/92266_a_92761]
-
celula, întrucat șoarecii transgenici (anulați pentru expresia genei TNF-?) nu influențează transportul glucozei în mușchi (31). Administrarea în vivo a TNF-? abolește complet acțiunile hemodinamice ale insulinei (administrate fără glucoză), si se însoțește de o scădere cu 30% a captării periferice a glucozei. În mod ciudat efectul nu se mai înregistrează în prezența glucozei (181). Tiazolindindionele (agoniști ai PPAR? - bine exprimat de mococite și macrofage) influențează funcția celulelor sanguine monocelulare.(201, 216). Inhibiția producției de TNF-? în monocite de către glitazone se
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Aura Lazăr () [Corola-publishinghouse/Science/92266_a_92761]
-
profund afectat. Afectarea este persistentă datorită glicozilării proteinelor matriceale care imprimă acestei structuri un efect de tip „memorie persistentă”, fapt care contribuie la efectul glucotoxic pe termen lung al hiperglicemiei (144). Acest mecanism este independent de TGF-β. La nivelul nervilor periferici hiperglicemia periferica crește stresul oxidativ (prin inducerea hipoxiei și activarea NF-kB), crescând expresia ciclooxigenazei și scăzând sinteză prostaciclinelor. Consecință va fi inducerea unor dezechilibre între factorii vasoconstrictori/vasodilatatori în favoarea primilor, perpetuând în acest fel hipoxia (175). Fibronectina (formată din ~ 2500
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Aura Lazăr () [Corola-publishinghouse/Science/92266_a_92761]
-
Afectarea este persistentă datorită glicozilării proteinelor matriceale care imprimă acestei structuri un efect de tip „memorie persistentă”, fapt care contribuie la efectul glucotoxic pe termen lung al hiperglicemiei (144). Acest mecanism este independent de TGF-β. La nivelul nervilor periferici hiperglicemia periferica crește stresul oxidativ (prin inducerea hipoxiei și activarea NF-kB), crescând expresia ciclooxigenazei și scăzând sinteză prostaciclinelor. Consecință va fi inducerea unor dezechilibre între factorii vasoconstrictori/vasodilatatori în favoarea primilor, perpetuând în acest fel hipoxia (175). Fibronectina (formată din ~ 2500 aminoacizi) este
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Aura Lazăr () [Corola-publishinghouse/Science/92266_a_92761]
-
dl, este mare. Peste media de 80mg/dl, ea poate crește cu 70mg/dl, iar sub ea, poate scade cu 30mg/dl. Prima situație se întâlnește când aportul exogen este mare; cea de a doua, când aportul încetează, iar consumul periferic este crescut. Menținerea constanței glicemice este asigurată de mecanisme complexe de natură fizico-chimică sau hormonală, care acționează în mod sinergic, deși nu totdeauna concomitent. Fiecare mecanism intervine într-un moment bine definit, în raport cu constelația biochimică din perioada respectivă. Aceasta din
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92248_a_92743]
-
de nucleotide. Gradul lipogenezei în țesutul adipos este direct legat de funcția șuntului HMP. Oxidarea glucozei pe această cale este puternic stimulată de insulină. 2.9.3. Glicogenogeneza În perioada postprandială, când disponibilitatea de glucoză este mai mare decât consumul periferic, o parte din glucoză este depozitată în ficat, mușchi și mai puțin în alte celule, sub formă de glicogen. După pătrunderea în celula hepatică, glucoza este transformată în glucozo-6-fosfat. Transformarea este mediată de glucokinaza specifică țesutului hepatic, care este insensibilă
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92248_a_92743]
-
proporție de până la 80% din cazurile de T2DM. 3. Eliberarea acizilor grași din țesutul adipos poate induce un grad de insulinorezistență la nivelul ficatului și țesutului muscular prin competiție cu metabolizarea glucozei. Excesul de acizi grași liberi (AGL) inhibă utilizarea periferică a glucozei, stimulând secreția insulinică. Se pare că în T2DM, AGL nu stimulează suficient secreția de insulină necesară utilizării lor intra-hepatice astfel încât concentrația lor plasmatică extra-hepatică este crescută, intrând în competiție cu glucoza în țesuturile periferice. O serie de
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92248_a_92743]
-
AGL) inhibă utilizarea periferică a glucozei, stimulând secreția insulinică. Se pare că în T2DM, AGL nu stimulează suficient secreția de insulină necesară utilizării lor intra-hepatice astfel încât concentrația lor plasmatică extra-hepatică este crescută, intrând în competiție cu glucoza în țesuturile periferice. O serie de studii prospective au arătat existența unei corelații pozitive între concentrația plasmatică a AGL și apariția T2DM. Astfel, concentrația plasmatică a AGL poate fi considerată un factor predictor pentru apariția diabetului zaharat insulino-independent. De menționat însă faptul că
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92248_a_92743]