8,651 matches
-
și 235 minute, cu o medie de 165 minute, fără a stabili nici un fel de corelație între durata perfuziei cerebrale selective și incidența complicațiilor neurologice [72]. O metodă relativ simplă pentru realizarea perfuziei cerebrale selective anterograde care să evite canularea selectivă a trunchiului brahiocefalic, carotidei comune stângi și subclaviei stângi utilizează o proteză trifurcată prefabricată [70]. Astfel, după pornirea CEC pacientul este răcit la 10-150C. Într-o perioadă scurtă de oprire circulatorie în hipotermie profundă ramurile supraaortice sunt disecate și anastomozate
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
70]. Astfel, după pornirea CEC pacientul este răcit la 10-150C. Într-o perioadă scurtă de oprire circulatorie în hipotermie profundă ramurile supraaortice sunt disecate și anastomozate la această proteză trifurcată (câte un vas la fiecare ram al protezei. Perfuzia cerebrală selectivă anterogradă se poate realiza prin perfuzarea acestei proteze. Astfel, se restabilește circulația în porțiunea superioară a corpului. În general, este necesar un debit de 600-1000 ml/minut pentru menținerea unei presiuni de perfuzie de 50 mmHg. În acest moment poate
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Efectul de spălare a eventualilor emboli nu a putut fi dovedit, întrucât utilizarea perfuziei cerebrale retrograde nu s-a însoțit de o scădere semnificativă a incidenței evenimentelor neurologice în comparație cu oprirea circulatorie în hipotermie profundă sau mai ales cu perfuzia cerebrală selectivă anterogradă [75,76]. Mai mult, perfuzia cerebrală retrogradă se însoțește, conform unora dintre studii, de o rată mai mare de edem cerebral și disfuncție cognitivă postoperatorie [77]. Având în vedere toate aceste date, perfuzia cerebrală retrogradă nu este recomandată de
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
perfuzarea anterogradă a creierului. Canularea femurală are neajunsul că perfuzează regiunea superioară a corpului pe cale retrogradă prin intermediul unei aorte de obicei modificată ateromatos. Canularea arterei axilare drepte mai prezintă un mare avantaj: pin artera axilară se poate realiza perfuzia cerebrală selectivă fără a mai necesita o altă canulare [78]. Vom prezenta în continuare mai multe procedee chirurgicale de înlocuire, mai mult sau mai puțin extensivă a crosei aortice. Arcul aortic poate fi înlocuit prin diverse procedee. Acestea includ repararea parțială cu
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
cele mai multe ori aorta este modificată, cu leziuni aterosclerotice importante. În această situație riscul de embolie cerebrală este important, iar o anastomoză sigură și de bună calitate dificil de obținut. Pe de altă parte, uneori nu se poate administra perfuzia cerebrală selectivă anterogradă pe durata realizării celor două anastomoze. Acest neajuns poate fi depășit prin utilizarea unor strategii speciale. In cazul în care crosa aortică nu este afectată sever de procesul aterosclerotic (în general la pacienți mai tineri, cu sindrom Marfan sau
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
tineri, cu sindrom Marfan sau habitus Marfanoid, mai adesea în cazul disecței de aortă) pastila cu trunchiurile supraaortice este anastomozată termino-terminal la o proteză sintetică [79]. După terminarea acestei anastomoze proteza poate fi clampată și se poate administra perfuzia cerebrală selectivă anterogradă. În continuare se procedează la realizarea reconstrucței crosei aortice. După realizarea anastomozei dintre aorta descendentă proximală și proteza care înlocuiește crosa aortică, clamparea protezei și eliminarea aerului din aortă permite reluarea circulației porțiunii inferioare a corpului în cazul în
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
crescut de embolie sau sângerare. Una din aceste tehnici „no-touch” (în care crosa aortică este manipulată doar minimal) presupune realizarea unui montaj protetic trifurcat la care se anastomozează trunchiurile supraaortice (montajul este prezentat la tehnicile de administrare a perfuziei cerebrale selective anterograde) [80]. După montarea și pornirea circulației extracorporale anevrismul aortic este disecat fără a fi manipulat. Prelungirea cranială a inciziei mediane pe marginea anterioară a sternocleidomastoidianului stâng oferă un acces foarte bun la trunchiurile supraaortice care sunt disecate și izolate
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
afectarea aterosclerotică să fie cât mai redusă. Se efectuează anastomozele între aceste vase și ramurile montajului protetic trifurcat. Se realizează purjarea de aer a montajului. Apoi ramul mare este clampat iar prin artera axilară dreaptă poate fi pornită perfuzia cerebrală selectivă anterogradă. În continuare se trece la înlocuirea crosei aortice cum a fost prezentată mai sus. Aorta ascendentă și crosa pot fi înlocuite și cu o singură proteză mai lungă în cazul în care bulbul aortic și valva aortică nu sunt
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
coronare în proteză sau prin utilizarea unui procedeu de păstrare a valvei aortice native, dacă este cazul (a se vedea mai sus). Acest procedeu se va efectua înaintea suturii anastomozei distale pe segmentul terminal al arcului aortic. Administrarea perfuziei cerebrale selective anterograde selective nu va fi întreruptă pe toată durata realizării acestor timpi chirurgicali. După implantarea protezei trifurcate în proteza aortică se deaerează montajul și se continuă perfuzia pacientului pe această cale. Pacientul este încălzit, iar la o temperatură esofagiană de
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
proteză sau prin utilizarea unui procedeu de păstrare a valvei aortice native, dacă este cazul (a se vedea mai sus). Acest procedeu se va efectua înaintea suturii anastomozei distale pe segmentul terminal al arcului aortic. Administrarea perfuziei cerebrale selective anterograde selective nu va fi întreruptă pe toată durata realizării acestor timpi chirurgicali. După implantarea protezei trifurcate în proteza aortică se deaerează montajul și se continuă perfuzia pacientului pe această cale. Pacientul este încălzit, iar la o temperatură esofagiană de 350C pacientul
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
pe o lungime variabilă, în funcție de necesități. Extensia posterioară a inciziilor intercostale (cu excepția celor transversale) este până în spațiul dintre scapulă și coloana vertebrală. Prezentăm în continuare diferite variante de operații în funcție de extensia procesului anevrismal aortic. Abordul aortei prin toracotomie presupune intubarea selectivă a celor două bronhii principale cu o sondă cu dublu lumen (Carlens) și colabarea plămânului stâng pe durata intervenției. Reconstrucții ale aortei toracice descendente combinate cu reconstrucții ale arcului aortic Cele mai multe din aceste reconstrucții necesită oprire circulatorie în hipotermie profundă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
cazuri artera renală stângă va trebui reimplantată separat. Cum am arătat și mai sus, în foarte multe cazuri aorta este de proastă calitate, iar mutarea progresivă a clampului aortic este periculoasă. Pentru această situație este propusă o tehnică de perfuzare selectivă a ramurilor viscerale ale aortei abdominale printr-o variantă a by-pass-ului atrio-femural, by-pass-ul atrio-visceral. În acest scop, după realizarea anastomozei proximale și declamparea aortei în proteza clampată by-pass-ul atrio-femural este oprit, iar aorta este deschisă pe întreaga întindere a dilatării
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
by-pass-ului atrio-femural, by-pass-ul atrio-visceral. În acest scop, după realizarea anastomozei proximale și declamparea aortei în proteza clampată by-pass-ul atrio-femural este oprit, iar aorta este deschisă pe întreaga întindere a dilatării anevrismale. Sunt identificate ostiile ramurilor abdominale și acestea sunt canulate selectiv cu ajutorul unor canule cu balonaș „în caracatiță” care sunt branșate în Y la linia de perfuzie arterială (femurală). Sunt astfel canulate trunchiul celiac, artera mezenterică superioară și arterele renale. Se asigură astfel perfuzia cu sânge oxigenat a viscerelor abdominale, reducând
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Se asigură astfel perfuzia cu sânge oxigenat a viscerelor abdominale, reducând perioada de ischemie viscerală la doar câteva minute. Se realizează în acest timp reimplantarea pastilei posterioare cu ramurile segmentare. Reimplantarea pastilei viscerale se va realiza tot sub perfuzie viscerală selectivă după ce canulele sunt astfel mobilizate încât să permită sutura (sunt trecute prin interiorul protezei aortice). Perfuzia viscerală este extrem de importantă. Evitarea ischemie mezenterice, hepatice și renale scade marcat riscul de coagulopatie și de infecție prin translocare bacteriană. Se observă că
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Ghidurile terapeutice recomandă efectuarea chirurgiei în prim timp la pacienții operabili și a RCT neoadjuvante doar în cazul înrolării pacienților în trialuri clinice sau în caz de contraindicații pentru intervenția chirurgicală. RADIOCHIMIOTERAPIA CONCOMITENTĂ ÎN CANCERUL DE PANCREAS AVANSAT LOCO-REGIONAL Utilizarea selectiva a RCT în cancerul de pancreas inoperabil sau avansat loco-regional (T4, N0-1, M0) la pacienții care nu evoluează după chimioterapia de inducție sau nu dezvolta metastaze este controversata. Impactul RCT în cancerul de pancreas inoperabil a fost demonstrat în mai
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
RADIOTERAPIA CONFORMAȚIONALĂ, TRIDIMENSIONALĂ (3DCRT) Utilizează achiziția de imagini cu simulatorCT, permite conturajul cu precizie a volumului țintă (VT) și a organelor critice, asigură o distribuție omogenă a dozei prescrise în volumul țintă planificat (planning target volume/PTV) și o protecție selectivă a organelor critice (OR). RADIOTERAPIA CU MODULARE DE INTENSITATE (IMRT) Bazată pe modificarea fluenței radiației (prin colimatoare multilamelare dinamice ± rotirea continuă a capului de iradiere), permite o conformare și mai precisă a PTV și a OR. Comparativ cu 3D CRT scade
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
cantitativ mai redus, în timp ce subendocardul numai în diastolă. Cererea de oxigen este mai mare în subendocard datorită contracției mai puternice a sarcomerelor în această zonă. Debitul sanguin miocardic este mai mare în zona subendocardică și preferențial în diastolă datorită perfuziei selective a subendocardului, cererilor metabolice mai mari și perfuziei continue a subepicardului. Subendocardul este mai susceptibil la ischemie și necroză [4]. În artera coronară dreaptă debitul este constant în timpul contracției cardiace, datorită unor presiuni intramurale mai mici, compresiei extravasculare mai reduse
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
un rol secundar față de hipotermie și uniforma distribuire a acesteia în asigurarea protecției miocardice [16]. Volumul, presiunea și debitul soluției cardioplegice administrate sunt proporționale cu masa miocardică și greutatea corporală a bolnavului. În general, 500 ml pentru fiecare arteră coronară selectiv, repetându-se la 20-30 min o cantitate mai mică, 250-300 ml. După efectuarea anastomozelor distale se administrează 100-300 ml soluție cardioplegică pe fiecare grefă venoasă anastomozată la un teritoriu coronar. Criteriile cele mai importante de luat în considerare la volumul
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
sunt legate de lipsa unei metodologii specifice de apreciere „in vivo” a eficienței protecției miocardice. În capitolul destinat protecției miocardice sunt dezvoltate tehnicile actuale de asigurare a protecție miocardice mai ales prin cardioplegie cu sânge, administrată anterograd în aorta ascendentă, selectiv în cele 2 artere coronare, retrograd în sinusul coronar, izolat, secvențial sau concomitent pe ambele căi. În funcție nivelul termic al cardioplegiei se asociază sau nu hipotermie locală (tehnica Shumway). Soluția de cardioplegie trebuie să distribuie uniform un nivel termic
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
nu pot și nu trebuie aplicate automat, rigid, la un anumit bolnav. Stricta individualizare a opțiunii terapeutice, a indicației chirurgicale, precum si alegerea tehnicii sunt imperios necesare. Sinteza concluziilor celor trei studii majore randomizate initial menționate, este prezentată astfel [11]: Operația selectivă, promptă este superioară terapiei medicale deoarece: A. Realizează îmbunătățirea supraviețuirii în: a. leziuni ale trunchiului coronar stîng, b. leziuni trivasculare cu funcție VS afectată (FE>0,50 %) indiferent de simptome, c. leziuni trivasculare implicând artera descendentă anterioară stângă cu funcție
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
posterior medular (fenomenul „wind up”), fenomen ce creează o hiperalgezie, cunoscută sub numele de senzitizare centrală a SNC, ce nu poate fi contracarată nici cu doze mari de opioide [19, 204]. Combinarea celor două tipuri de efecte analgetice, de tip selectiv al opioidelor și de tip segmentar al anestezicelor locale, face ca amestecul lor să asigure un control foarte bun al durerii intra- și postoperatorii. Există mai multe tehnici și combinații pentru injectarea epidurală a opioizilor și anestezicelor locale. Acestea țin
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
OLA [129]. Tehnici de separare a ventilației. Pentru a-și atinge scopul anesteziei pe un singur plămân s-au dezvoltat mai multe metode de separare ventilatorie a celor doi plămâni, care se bazează pe principiul sondelor de intubație oro-traheo- bronșică selectivă sau pe blocarea unilaterală a ventilației cu diferite tipuri de blocanți bronșici. Sondele cu lumen dublu (SLD) au fost introduse în practica curentă în 1949 de Carlens [40] (fig. 2.7 a), confecționate din cauciuc, cu un pintene de oprire
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
curentă în 1949 de Carlens [40] (fig. 2.7 a), confecționate din cauciuc, cu un pintene de oprire în carină și cu un lumen deschizându-se în trahee și altul în bronșia principală stângă. Ulterior au apărut și pentru intubația selectivă a bronșiei drepte (sonda White) care au în plus, pe exteriorul prelungirii bronșice, un orificiu de ventilare a bronșiei lobare superioare drepte. La începutul anilor 1960, Robertshaw a modificat SLD, eliminând pintenele traheal pentru o mai ușoară inserție bronșică și
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
traheală și bronșică permite endoscopia cu un fiberbronhoscop de copil cu diametrul de maximum 4,2 mm pentru SLD de la nr. 35 F la 41 F și de 2,4 mm pentru cele cu nr. între 26 și 32F. Intubația selectivă pentru bronșia stângă (fig. 2.6 a). Intubația SLD intră în categoria celor dificile, fiindcă pe lângă dificultățile obișnuite oricărei intubații oro-traheale apar și cele legate de poziționarea endobronșică corectă a sondei. Prima problemă este legată de stabilirea diametrului optim al
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
diferă de la un producător la altul și nu este precizat pe sondă, iar interpretarea presupune costuri și timpi suplimentari. Atunci când examenul bronhoscopic relevă unele anomalii anatomice ale arborelui bronșic analiza reconstrucției bronșice pe TC poate fi utilă anestezistului înaintea intubației selective. A doua problemă este legată de plasarea corectă a SLD pe partea stângă. Pentru aceasta există două abordări, una convențională, manevră „oarbă” în care poziția corectă este apreciată pe criterii clinice, și a doua utilizând fibrobronhoscopul-FOB. În tehnica convențională sonda
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]