1,050 matches
-
în ultimele două decenii mai multe centre au comunicat rezultatele aplicării unor programe sistematice de screening și prevenție pentru factorii de risc și de management al ulcerațiilor, aplicate de către echipe multidisciplinare, care au dus la reducerea cu 49-85% a ratei amputațiilor (10, 12, 13). Creștere semnificativă a preocupării pentru problemele piciorului diabetic este argumentată și de : - Desfășurarea în 1991 a primului Simpozion Internațional “ Piciorul Diabetic “ (Noordwijkerhout, Olanda), edițiille ulterioare desfășurându-se odata la patru ani (ultima ediție, în 2003, a reunit
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
important în abordarea acestei complicații a diabetului în ultimii ani, este tocmai recunoașterea faptului că pe lângă așa zisele „cauze clasice” cum sunt arteriopatia, neuropatia și infecția, un rol la fel de important în producerea leziunilor și evoluția lor rapidă spre necesitate unor amputații majore, îl au și factori aparent minori ca și traumele habituale produse de încălțăminte, micozele cutanate și ale unghiilor, limitarea mobilității articulare, gradul de activitate al pacientului și chiar disfuncționalitățile din sistemul de asistență medicală. De asemenea, la fel de important este
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
are un lung stadiu subclinic, asimptomatic devenind apoi manifestă clinic, inițial la efort, atunci când este nevoie de un flux sanguin crescut, apoi și în repaus și în cele din urmă poate genera 8 necroza ischemică a țesuturilor (gangrena) cu necesitatea amputației. Această evoluție stadială nu este o regulă, în special la pacienții cu diabet zaharat, la care, datorită unor condiții specifice (neuropatia), ulcerațiile picioarelor sau necroza extinsă, pot să fie prima manifestare a bolii. De asemenea, evoluția progresivă nu este o
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
neuropatia), ulcerațiile picioarelor sau necroza extinsă, pot să fie prima manifestare a bolii. De asemenea, evoluția progresivă nu este o fatalitate. In studii prospective sa constatat că mai puțin de 2% dintre pacienții cu ACO au avut nevoie de o amputație majoră (12) și că doar la 25% dintre pacienții cu claudicație intermitentă (în populația generală) evoluția este progresivă (16). ACO nu este nici singura și nici cea mai importantă cauză de producere a ulcerațiilor la pacienții cu diabet zaharat însă
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
maximale ), o transforma intr-o "cale finală comună" prin care aceștia actionează. 1.3. Neuropatia autonomă. Chiar dacă forma cea mai frecventă de manifestare a neuropatiei diabetice la nivelul picioarelor este polineuropatia periferică simetrică senzitivo - motorie, în ceea ce privește riscul pentru ulcerații și amputații 12 este importantă particularitatea conferită de faptul că alături de cointeresarea somatică, se produce o precoce ( uneori concomitenta ) interesare a componentei vegetative . Neuropatia diabetică vegetativă poate produce uneori manifestări clinice foarte evidente (ex. diareea diabetica, disfuncția erectilă ), însă alteori manifestările ei
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
este prezentă la mai mult de 50% dintre pacienții cu o vechime a diabetului mai mare de 15 ani (28,30). Polineuropatia periferică produce o creștere de 8-18 ori a riscului pentru ulcerații și de 2-15 ori a riscului pentru amputații (28). Aceasta se caracterizează prin distribuția distală și simetrică a manifestărilor, interesarea inițială a membrelor inferioare dar apoi si a celor superioare ( " in ciorapi si manusi " ) și prin compromiterea precoce a sensibilității (superficiale și/sau profunde ). Paresteziile sunt simptome precoce
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
evident faptul că scăderea acuității vizuale crează serioase probleme de auto-îngrijire a picioarelor. Prezența proteinuriei crește riscul pentru ulcerații de 1,3-4,3 ori, iar pacienții cu diabet dializați sunt considerați ca 19 având un risc foarte mare pentru ulcerații/amputații (28). Cardiopatia ischemică s-a asociat de asemenea cu creșterea de 4,6 ori a riscului pentru amputații, intr-unul dintre studii (42), iar accidentele vasculare cerebrale sau asociat cu o creștere de 2,7 ori a riscului pentru amutații
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
ulcerații de 1,3-4,3 ori, iar pacienții cu diabet dializați sunt considerați ca 19 având un risc foarte mare pentru ulcerații/amputații (28). Cardiopatia ischemică s-a asociat de asemenea cu creșterea de 4,6 ori a riscului pentru amputații, intr-unul dintre studii (42), iar accidentele vasculare cerebrale sau asociat cu o creștere de 2,7 ori a riscului pentru amutații (43). Problemele ortopedice, artroza genunchilor, a șoldului și a coloanei vertebrale sun considerate de asemenea ca și factorii
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
și a coloanei vertebrale sun considerate de asemenea ca și factorii de risc pentru ulcerații (3). Nu în ultimul rând, factori psihosociali cum sunt atitudinea negativistă, izolarea socială, veniturile scăzute și vârsta înaintată, pot produce creșterea riscului pentru ulcerații și amputații (44). B. Factorii precipitanți. Ulcerațiile picioarelor la pacienții cu diabet zaharat nu se produc spontan ci sunt consecința acțiunii unor factori precipitanți, cum sunt leziunile tegumentare, produse de cele mai multe ori de o încălțăminte nepotrivită sau de suprasolicitarea prelungită a unei
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
crescute de metaloproteinaze (50). 2. Infecția Infecțiile picioarelor sunt una dintre cele mai frecvente complicații ale diabetului, fiind responsabile de mai multe zile de spitalizare decât 24 oricare altă complicație a diabetului și fiind cauza imediată cea mai frecventă a amputațiilor (51). În marea majoritate a cazurilor, infecția este o consecință a ulcerației și nu o cauză a acesteia, acționând deci ca un factor de perpetuare/agravare. Pentru înțelegerea corectă a implicațiilor acestui factor este necesară distincția între colonizare și infecție
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
de personal atît un diabeolog cît și un chirurg, ceea ce în sistemul nostru de organizare este aproape imposibil (!?). De asemenea, multe dintre intervențiile pe care le necesită ulcerațiile picioarelor (debridări, incizii de drenaj și chiar extirparea unor fragmene osoase sau amputații de degete) pot fi efectuate și în secțiile de diabet (sau de medicină internă, evident în condiții adecvate) și să nu necesite transferul în secții chirurgicale, ceea ce presupune discontinuitate în observație. Debridarea unei ulcerații sau chiar incizia unei colecții purulente
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
sisteme de asistență medicală (printre care și al nostru) lipsesc complet categorii de profesioniști importante în asistența piciorului diabetic, cum sunt chiropodiștii (podiatri) și asistentele specializate, ceea ce este un real handicap pentru orice program care are ca și scop reducerea amputațiilor la persoanele cu diabet. Într-o cercetare efectuată pe 279 de amputații netraumatice consecutive, dintre care 93 la pacienți cu diabet pe o perioadă de cinci ani (19911995), într-o clinică universitară de chirurgie în Cluj, am constatat că peste
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
de profesioniști importante în asistența piciorului diabetic, cum sunt chiropodiștii (podiatri) și asistentele specializate, ceea ce este un real handicap pentru orice program care are ca și scop reducerea amputațiilor la persoanele cu diabet. Într-o cercetare efectuată pe 279 de amputații netraumatice consecutive, dintre care 93 la pacienți cu diabet pe o perioadă de cinci ani (19911995), într-o clinică universitară de chirurgie în Cluj, am constatat că peste 27% dintre pacienți fuseseră trimiși pentru internare de către dispensare medicale sau policlinici
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
urmărindu-se prospectiv evoluția unui grup de subiecți s-a constatat coexistența în tabloul etiopatogenetic, la același pacient, a neuropatiei, a traumelor minore la nivelul piciorului apariția ulcerațiilor, cicatrizarea lor intârziată si evoluția apoi spre necroză (gangrenă) ceea ce a impus amputația. Eliminarea insa a oricaruia dintre acesti factori ( ex . traumele minore) poate intrerupe acest lant patogenetic. Este de remarcat și faptul că în studiul mai sus citat a fost, pentru prima dată, făcută constatarea conform căreia 84% dintre amputații sunt precedate
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
a impus amputația. Eliminarea insa a oricaruia dintre acesti factori ( ex . traumele minore) poate intrerupe acest lant patogenetic. Este de remarcat și faptul că în studiul mai sus citat a fost, pentru prima dată, făcută constatarea conform căreia 84% dintre amputații sunt precedate de ulcerații. De asemenea, s-a constatat faptul că chiar dacă ischemia periferică este o cauză componentă a drumului spre amputație în 46% din cazuri, ea este cauză suficientă doar în 5% din cazuri. În 1999 a fost publicat
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
faptul că în studiul mai sus citat a fost, pentru prima dată, făcută constatarea conform căreia 84% dintre amputații sunt precedate de ulcerații. De asemenea, s-a constatat faptul că chiar dacă ischemia periferică este o cauză componentă a drumului spre amputație în 46% din cazuri, ea este cauză suficientă doar în 5% din cazuri. În 1999 a fost publicat un studiu asemănător (55) în care s-a urmărit frecvența și coexistența factorilor anatomici, fizio-patologici și de mediu implicați în apariția de
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
în cele două centre. Așa cum reiese și din acest studiu, neuropatia periferică este cea mai frecventă cauză componentă în calea spre ulcerații, iar infecția este prezentă doar în 1% din situații, însă ea este o cauză componentă în 59% dintre amputații (55). Este de remarcat și faptul că abordarea integrativă, avind ca suport conceptul "cauzelor concomitente" constituie și o evidentă argumentație pentru rolul abordării în echipă a acestei patologii complexe. Numai intelegerea corectă a acestui concept “împinge disputa" din terenul orgoliilor
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
profil al Departamentului pentru Sănătate al SUA in 1980 s-a subliniat faptul ca medicilor le revine sarcina descoperirii leziunilor precoce si s-a emis bine cunoscuta, de atunci, recomandare pentru medici " scoateți pantofii pacientului " ca principala masură in profilaxia amputațiilor. Paul Brand ( 32) remarca o ciudată tendință a medicilor de a-și considera pacientii stupizi, pentru că este greu de crezut că o persoana inteligentă continuă sa umble cu un picior infectat și cu un ulcer deschis. Din păcate, în cazul
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
sensibilității pentru durere și a celei proprioceptive la examenul obiectiv (61). Acestea sunt argumentele pentru care evaluarea obiectivă a sensibilității superficiale și profunde ( tactilă, vibratorie, termică, mio-artrokinetică ) este indispensabilă în screening-ul și diagnosticul neropatiei diabetice și al riscului pentr ulcerații/amputații. Deși incorectă din punct de vedere semantic, recomandarea de a clasifica simptomele neuropatiei diabetice în pozitive ( hiperestezia, paresteziile, durerea ) și negative ( amorțeala, senzația de “deget mort” ) poate avea o valoare practică. În practica medicală dispunem de modalități bine cunoscute de
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
aproape tot timpul? 11. Simptomele d-vostră se accentuează noaptea? 12. Vă dor picioarele când umblați? 13. Vă simțiți picioarele când umblați? 14. Este pielea de la nivelul picioarelor d-voasră atât de uscată încât se produc crăpături? 15. Ați avut vreodată o amputație? Atenuatoarele scad frecvența diapazonului la 64 Hz ( o octavă mai jos). Acestea sunt marcate pe una dintre fețe cu un triunghi de culoare închisă și o scală gradată de la 2 la 8. Prin punerea in vibrație a diapazonului, mișcarea atenuatoarelor
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
mică însă acestea cresc atunci când se compară mai multe radiografii în dinamică. Scintigrafia osoasă cu leucocite marcate și rezonanța magnetică nucleară au o bună sensibilitate și specificitate dar au o accesibilitate încă redusă. 3.4. Stadializarea riscului pentru ulcerații și amputații. Gradarea riscului pentru ulcerații ale picioarelor, deși foarte necesară pentru elaborarea și uniformizarea strategiilor, se bazează mai puțin pe studii sistematice și astfel, mai multe propuneri de stadializare, au fost rezultatul consensului specialiștilor.În tabelele de mai jos sunt redate
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
pentru piciorul diabetic căutarea și recunoașterea factorilor de risc mai sus amintiți poate constitui profilaxia primară a ulcerațiilor (sau secundară, dacă cea primară se referă la prevenirea factorilor de risc), tratamentul corect al leziunilor constituite, reprezinta actul profilactic major al amputațiilor. Atitudinea activă este absolut necesară și în aceasta situație, din moment ce nu sunt rare cazurile în care leziunile evidente sunt neglijate de către pacient din cauza pierderii sensibilității. Odată constatată leziunea, este de importanță majoră recunoașterea preponderenței factorilor majori cauzatori, respectiv a neuropatiei
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
cu osteomielită, pioartroze, abcese plantare, infecții ale tendoanelor și tecilor acestora. Gradul 4 : prezența gangrenei la nivelul degetelor sau plantei cu eventuală celulită adiacentă. Gradul 5 : gangrena interesează tot piciorul astfel încât procedurile locale nu mai sunt operante, fiind necesară o amputație mai înaltă. Avantajul recunoscut al acestei clasificări este simplitatea, dar i se reproșează imprecizia (1). Încadrarea în gradul 0, fără soluții de continuitate ale tegumentului, poate să însemne însă calusuri exuberante, vezicule sau chiar ischemie critică. Pe de altă parte
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
continuitate ale tegumentului, poate să însemne însă calusuri exuberante, vezicule sau chiar ischemie critică. Pe de altă parte, o leziune de gradul 3 poate să însemne fie o osteomielită la un picior bine perfuzat cu un risc 69 scăzut la amputație, fie o celulită supurativă la un picior ischemic, la care amputația este foarte probabilă. Clasificarea propusă de Gibbson GW. și col. (cit. de 106) este chiar și mai simplă, împărțind leziunile în ușoare, moderate și severe, însă imprecizia ei este
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
chiar ischemie critică. Pe de altă parte, o leziune de gradul 3 poate să însemne fie o osteomielită la un picior bine perfuzat cu un risc 69 scăzut la amputație, fie o celulită supurativă la un picior ischemic, la care amputația este foarte probabilă. Clasificarea propusă de Gibbson GW. și col. (cit. de 106) este chiar și mai simplă, împărțind leziunile în ușoare, moderate și severe, însă imprecizia ei este evidentă. Clasificările propuse de Harkless LB și Jones EW (cit. de
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]