1,578 matches
-
abordării scăderii ponderale. Se impune o scădere ponderală moderată și etapizată. O primă treaptă constă într-o reducere ponderală cu 5-10% obținută în aproximativ 3-6 luni și menținerea noii greutăți cca. 6-9 luni. Ulterior se impune o continuare a scăderii ponderale până la greutatea stabilită inițial și menținerea greutății finale o perioadă nelimitată. Cine trebuie să slăbească? Toți pacienții obezi sau supraponderali încadrați în clase clinice de risc moderat sau crescut. Obținerea greutății dorite presupune o dietă hipocalorică, corecția tulburărilor de comportament
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92256_a_92751]
-
alimentelor cu densitate calorică mare, mese mici și fracționate (4-6/zi), stoparea fumatului și un consum scăzut de alcool. În general, se recomandă o dietă cu deficit de 500 Kcal/zi fața de aportul alimentar anterior, estimându-se o scădere ponderală cu 5-10% din greutatea inițială într-o perioadă 3 luni (3, 10). Dietele caracterizate printr-un deficit caloric între 1000-1300 Kcal/zi față de alimentația anterioară (LCD-low calorie diet) asigură o scădere ponderală în medie cu 20% din greutatea inițială, și
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92256_a_92751]
-
de aportul alimentar anterior, estimându-se o scădere ponderală cu 5-10% din greutatea inițială într-o perioadă 3 luni (3, 10). Dietele caracterizate printr-un deficit caloric între 1000-1300 Kcal/zi față de alimentația anterioară (LCD-low calorie diet) asigură o scădere ponderală în medie cu 20% din greutatea inițială, și sunt recomandate în special pacienților cu risc crescut (3, 10). Dietele foarte restrictive (VLCD-very low calorie diet), sub 800 Kcal/zi, conduc la o scădere ponderală marcată și rapidă, dar sunt obișnuit
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92256_a_92751]
-
LCD-low calorie diet) asigură o scădere ponderală în medie cu 20% din greutatea inițială, și sunt recomandate în special pacienților cu risc crescut (3, 10). Dietele foarte restrictive (VLCD-very low calorie diet), sub 800 Kcal/zi, conduc la o scădere ponderală marcată și rapidă, dar sunt obișnuit indicate la pacienții cu IMC peste 40 Kg/m2 care trebuie să scadă rapid în greutate datorită problemelor medicale intercurente sau urgențelor chirurgicale. În plus, acest ultim tip de dietă predispune la ciclizarea greutății
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92256_a_92751]
-
și greutății corporale. Scăderea medie în greutate atribuită acestui tip de dietă este de 3-4 Kg, răspunsul depinzând de interacțiunea factorilor de mediu și genetici determinanți ai greutății corporale. Perioadele de urmărire de peste un an nu au evidențiat menținerea scăderii ponderale. Dieta cu aport scăzut de glucide determină o reducere modestă a aportului caloric și a scăderii în greutate. Efectul acestui regim are la bază și aportul crescut de fibre din sursele de carbohidrați, care inhibă apetitul și contribuie la scăderea
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92256_a_92751]
-
Dieta cu aport scăzut de glucide determină o reducere modestă a aportului caloric și a scăderii în greutate. Efectul acestui regim are la bază și aportul crescut de fibre din sursele de carbohidrați, care inhibă apetitul și contribuie la scăderea ponderală. O restricție severă de HC (sub 25 g/zi), exclusă înT2DM, asigură o scădere ponderală moderată însoțită de reducerea insulinosecreției, trigliceridemiei plasmatice, mobilizarea depozitelor hepatice de glicogen și cetoacidoză; unele dintre aceste efecte sunt contracarate de proporția ridicată a grăsimilor
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92256_a_92751]
-
scăderii în greutate. Efectul acestui regim are la bază și aportul crescut de fibre din sursele de carbohidrați, care inhibă apetitul și contribuie la scăderea ponderală. O restricție severă de HC (sub 25 g/zi), exclusă înT2DM, asigură o scădere ponderală moderată însoțită de reducerea insulinosecreției, trigliceridemiei plasmatice, mobilizarea depozitelor hepatice de glicogen și cetoacidoză; unele dintre aceste efecte sunt contracarate de proporția ridicată a grăsimilor în dietă, prin mobilizarea excesivă de acizi grași din trigliceride. Dieta cu menținerea aportului proteic
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92256_a_92751]
-
recomandată în țările în care consumul de proteine este mare (peste 15% din aportul caloric) datorită efectelor negative pe termen lung a aportului proteic excesiv (boli renale, osoase, cancer intestinal). Studii asupra dietelor bogate în proteine au raportat o scădere ponderală mai pronunțată pe o perioadă de 6 luni decât prin utilizarea celor două diete anterioare. Este foarte important ca dieta recomandată pacienților cu exces ponderal să fie raportată la afecțiunile asociate. În diabetul zaharat tip 2 recomandările dietetice se suprapun
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92256_a_92751]
-
boli renale, osoase, cancer intestinal). Studii asupra dietelor bogate în proteine au raportat o scădere ponderală mai pronunțată pe o perioadă de 6 luni decât prin utilizarea celor două diete anterioare. Este foarte important ca dieta recomandată pacienților cu exces ponderal să fie raportată la afecțiunile asociate. În diabetul zaharat tip 2 recomandările dietetice se suprapun parțial cu cele întâlnite la pacienții nediabetici (3, 10, 26). În general, structura dietei va consta în 55%-60% HC, 25-30% lipide (cu aport de
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92256_a_92751]
-
STORM) a raportat o scădere în greutate de 9% sub sibutramină, scădere care persistă la 18 luni de la începerea terapiei (60). Medicamentul determină și o reducere semnificativă a HbA1c la pacienții cu T2DM la care s-a obținut o scădere ponderală de peste 10% din greutatea inițială (46). Deoarece există posibilitatea unor reacții nedorite la nivel cardiovascular sau sistem nervos, se recomandă evitarea administrării medicamentului la aceaste categorii de pacienți. Doza recomandată este de 5-15 mg/zi. Orlistat-ul (Xenical) blochează acțiunea lipazei
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92256_a_92751]
-
studiul STOP-NIDM, acarboza reduce cu 25% riscul de dezvoltare a T2DM (10, 62). Este contraindicată în unele boli intestinale. La doze mai mari flatulența și disconfortul abdominal pot fi stânjenitoare. Metforminul este obișnuit folosit la pacienții cu T2DM cu exces ponderal. Pe lângă efectul antihiperglicemic, medicamentul induce scădere în greutate sau limitează câștigul ponderal indus de alte ADO (antidiabetice orale) și insulină. Efedrina și cofeina fac parte din a doua linie de tratament farmacologic al obezității. 25-40% din efectul de reducere a
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92256_a_92751]
-
62). Este contraindicată în unele boli intestinale. La doze mai mari flatulența și disconfortul abdominal pot fi stânjenitoare. Metforminul este obișnuit folosit la pacienții cu T2DM cu exces ponderal. Pe lângă efectul antihiperglicemic, medicamentul induce scădere în greutate sau limitează câștigul ponderal indus de alte ADO (antidiabetice orale) și insulină. Efedrina și cofeina fac parte din a doua linie de tratament farmacologic al obezității. 25-40% din efectul de reducere a greutății provine din stimularea termogenezei, iar restul de 75-60% este asigurat prin
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92256_a_92751]
-
a metabolismului energetic al organismului. S-a constatat însă că nu vârsta în sine (care este un factor neinfluențabil) este răspunzătoare de apariția T2DM (care reprezintă ~ 85% dintre diabetici), ci unii factori de mediu (12, 24). Dintre acești factori, excesul ponderal (datorită scăderii gradului activității fizice, precum și datorită dezechilibrelor nutriționale) reprezintă cel mai important factor care accentuează insulinorezistența periferică, scoțând în evidență un defect genetic care, singur, nu ar fi atins pragul diabetogenezei (24). Ori, se știe că stilul de viață
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92230_a_92725]
-
societății este mare este cel al femeii gravide. Există în prezent numeroase dovezi că tulburările metabolice din cursul gravidității, care conduc la feți cu greutate mică (mai rar, la feți cu greutate mare) se asociază la vârsta adultă cu exces ponderal, insulinorezistență și, în ultimă instanță, cu diabet zaharat (1, 21, 27). Această sursă de insulinorezistență (dependentă de mediul nutritiv intrauterin) este completată ulterior, în cursul vieții, de dezechilibrele induse de stilul modern de viață, despre care am vorbit (20, 26
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92230_a_92725]
-
capitolul ..... „Diabetul secundar ne-endocrin”). În încheierea acestei introduceri, atragem atenția că numărul fenotipurilor de diabet este infinit mai mare decât cel redat aici. Suntem convinși că, în viitor, în special T2DM va fi disecat în funcție de prezența sau absența excesului ponderal, a hipertensiunii arteriale, a dislipidemiei, a leziunilor de microangiopatie etc. Diabetologul va fi cel care va trebui să asambleze toate componentele, artificial separate, ale sindromului insulinorezistenței (sau ale sindromului dismetabolic), a cărui semnificație, ca tulburare a metabolismului energetic al organismului
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
pot fi împărțiți în 3 grupe, care pot furniza informații utile privind fenotipul etiopatogenetic (tip 1 sau tip 2). O creștere mică (1-3 kg) se întâlnește la pacienții cu T1DM subponderali, care anterior debutului bolii nu au avut o scădere ponderală semnificativă. O creștere medie (4-10 kg) este întâlnită la pacienții cu T1DM care în perioada prediagnostică au pierdut un număr de kg echivalent cu cel recuperat după introducerea insulinoterapiei. O creștere mare (>10 kg) se întâlnește uneori în T1DM clasic
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
pot fi prezente la unii pacienți cu T1DM. Această dublă moștenire ar putea explica fenotipul particular „mixt” înregistrat la unii pacienți, la care mecanismul distructiv anti-β-celular a putut fi demonstrat. Cea mai importantă trăsătură „atipică” pentru T1DM poate fi excesul ponderal, la care se asociază uneori hipertensiunea sau dislipidemia, care fac parte tradițional din sindromul insulinorezistenței. Aceste cazuri sunt uneori mai greu de tratat. Dozele de insulină crescute creează reacții frecvente de hiper/hipoglicemie, iar profilul complicațiilor cronice este și el
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
și cazuri cu T2DM. Se poate presupune, deci, că moștenirea defectului autoimun anti-β-celular dintr-o linie familială se poate asocia cu un alt defect (de tipul insulinorezistenței periferice) caracteristic formei de T2DM. Faptul că acești pacienți au tendința la câștig ponderal important sugerează existența unui defect metabolic adipocitar, operant în prezența insulinei administrate exogen, așa cum ar fi operat și în prezența hiperinsulinismului endogen existent în T2DM. Un argument în plus pentru existența acesteor forme mixte de diabet rezultă din constatarea că
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
majoritatea pacienților incluși în subgrupul LADA provin din categoria celor inițial diagnosticați ca având T2DM, dar care în următorii 1-2 ani s-au dovedit a fi veritabile cazuri insulinodependente. De altfel, unele trăsături clinice (vârsta înaintată, existența unui oarecare exces ponderal și menținerea unui grad de insulinosecreție) explică încadrarea lor inițială în T2DM. Principalele caracteristici ale fenotipului T1DM sunt prezența markerilor genetici (cvasiconstanța alelelor diabetogene IDDM1: HLA-DR3/DR4 și IDDM2: alela asociată genei insulinei) și a markerilor imuni (global denumiți anticorpi
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
mai puțin de 50% din cazuri. S-ar putea ca în viitor forma LADA să includă un număr mai mare de pacienți diabetici decât forma clasică de T1DM. Fenotipul clinic T1DM este foarte sugestiv: simptome clinice specifice (poliurie, polidipsie, pierdere ponderală, polifagie) cu instalare relativ buscă, în plină sănătate, care însă alertează familia sau persoana în cauză, de regulă, numai în mometul instalării cetoacidozei. Până în 1990, 70% din aceste cazuri erau diagnosticate în cetoacidoză. În prezent acest procent a scăzut sub
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
aceste cazuri erau diagnosticate în cetoacidoză. În prezent acest procent a scăzut sub 50%. Din păcate, cetoacidoza diabetică severă inaugurală este o prezență semnificativă în multe regiuni ale țării (31). Una din trăsăturile importante ale acestui fenotip clinic este deficitul ponderal, întâlnit în una din statisticile noastre în 70,4% dintre bărbații și 51,2% dintre femeile cu T1DM (32). Un grad de exces ponderal (cel puțin anterior debutului clinic) a fost înregistrat în aceeași statistică în 23,5% dintre bărbați
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
în multe regiuni ale țării (31). Una din trăsăturile importante ale acestui fenotip clinic este deficitul ponderal, întâlnit în una din statisticile noastre în 70,4% dintre bărbații și 51,2% dintre femeile cu T1DM (32). Un grad de exces ponderal (cel puțin anterior debutului clinic) a fost înregistrat în aceeași statistică în 23,5% dintre bărbați și 48,7% dintre femei (32). Facem mențiunea că procentele mai mari ale excesului ponderal se întâlnesc în formele de T1DM cu vârstă la
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
dintre femeile cu T1DM (32). Un grad de exces ponderal (cel puțin anterior debutului clinic) a fost înregistrat în aceeași statistică în 23,5% dintre bărbați și 48,7% dintre femei (32). Facem mențiunea că procentele mai mari ale excesului ponderal se întâlnesc în formele de T1DM cu vârstă la debut mai mare de 50 de ani. Aceste date se referă la analiza a 1052 cazuri de T1DM înregistrate consecutiv în Centrul de Diabet din București de-a lungul a 3
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
trădeze intervenția unuia sau a altuia din cele două mecanisme fundamentale. Pentru acest motiv, diagnosticarea lor necesită investigațiile menționate mai înainte. 6.3.1. T2DM: fenotipurile supraponderal și normoponderal Fenotipul supraponderal. Cea mai frecventă tulburare a metabolismului lipidic este excesul ponderal (cu forma ei majoră, obezitatea). Ea se întâlnește în populația generală adultă în aproape jumătate din cazuri (48% în studiul Urziceni, restul de 52% fiind normoponderali sau în unele cazuri subponderali). Se apreciază că 85% din pacienții cu T2DM sunt
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
în evidență deficitul insulinosecretor. Acest defect (calitativ - modelul insulinosecretor sau cantitativ - raport proinsulină/insulină) devine inițial evident la suprasolicitări (testul oral de toleranță la glucoză). Ulterior, defectul se permanentizează (hiperglicemie importantă postprandială dar și interprandială). În acest context, rolul excesului ponderal poate fi reprezentat de masa tisulară suplimentară pentru a cărui întreținere pancreasul este obligat să secrete mai multă insulină. Pe fondul defectului insulinosecretor genetic determinat, metabolismele glucidic și lipidic se vor decompensa ireversibil. Ireversibilitatea ar putea fi datorată celei de-
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]