937 matches
-
rectal propriu-zis - doar în tumori joase, care depășesc inferior linia pectineată, la care există deja o metastazare masivă în ganglionii căii limfatice principale, ascendente (51). Importanța căii limfatice mijlocii este subiect de dezbatere. Autorii japonezi definesc patru grupuri (arii) limfatice rectale: grupul mezorectal (ganglionii limfatici perirectali), grupul (aria) arterei rectale superioare, grupul (aria) arterei mezenterice inferioare și aria laterală (46). Aria mezorectală se împarte în două regiuni: mezorectul adiacent tumorii (distal de nivelul tumorii și proximal până la 5 cm de marginea
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
linia pectineată, la care există deja o metastazare masivă în ganglionii căii limfatice principale, ascendente (51). Importanța căii limfatice mijlocii este subiect de dezbatere. Autorii japonezi definesc patru grupuri (arii) limfatice rectale: grupul mezorectal (ganglionii limfatici perirectali), grupul (aria) arterei rectale superioare, grupul (aria) arterei mezenterice inferioare și aria laterală (46). Aria mezorectală se împarte în două regiuni: mezorectul adiacent tumorii (distal de nivelul tumorii și proximal până la 5 cm de marginea superioară a tumorii) și mezorectul situat la distanță (la
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
mezorectul situat la distanță (la peste 5 cm de marginea superioară a tumorii). Aria arterei mezenterice inferioare cuprinde ganglionii cuprinși între originea arterei mezenterice inferioare și originea arterei colice stângi; distal, de-a lungul traiectului arterial, se află ganglionii ariei rectale superioare. Aria laterală cuprinde șase grupuri ganglionare: grupul arterei rușinoase interne (lateral de plexul pelvin), grupul arterei iliace interne (proximal de artera vezicală superioară), grupul arterei iliace comune, grupul arterei iliace externe, grupul obturator și grupul presacrat. Diseminarea limfatică laterală
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
considerată minoră de către autorii europeni și americani. Primele studii efectuate prin injectarea de coloranți la cadavre au evidențiat această cale, fără a-i putea aprecia importanța. În urma unui studiu al pieselor de rezecție, Gilchrist (52) descrie un caz de cancer rectal subperitoneal la care erau prezente 2 metastaze ganglionare laterale și doar una la nivelul ganglionilor curentului ascendent. Acest tip de diseminare a fost găsit de Grinnell la doar 1 caz din 118 studiate, din care 63 cu metastaze ganglionare (51
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
laterală poate fi însă importantă în cancerele rectului subperitoneal. Ueno și colab. (46) au găsit metastaze ganglionare la 41 de pacienți din 455 (16,8%) la care s-au practicat diferite tipuri de rezecție a tumorii primare împreună cu mezorectul (amputație rectală, rezecție anterioară, rezecție Hartmann sau exenterație pelvină) și disecția ganglionilor din aria laterală; dintre acești 41 de pacienți 10 aveau metastaze numai în ganglionii laterali, nu și la nivelul mezorectului. După frecvența metastazelor Ueno consideră că regiunea arterei rușinoase interne
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
colab. (53) au injectat la 19 pacienți cu cancer de rect (8 la nivelul rectului supraperitoneal și 11 la nivelul retului subperitoneal) în submucoasa rectului cu 2 zile înaintea operației un colorant cu particule de carbon (CH40); după rezecția/amputația rectală cu excizia mezorectului și limfadenectomia laterală, s-a căutat prezența particulelor de carbon la nivelul ganglionilor limfatici îndepărtați. La cei 8 pacienți cu tumoră supraperitoneală colorantul a fost găsit în majoritatea ganglionilor axiali (75-87% dintre ganglionii acestei arii) și nu
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
aveau metastaze în acești ganglioni; ganglionii obturatori nu au captat colorantul. Concluzia autorilor este că metastazarea limfatică laterală are ca primă stație ganglionii din aria iliacă internă. Studiile limfoscintigrafice pledează pentru o importanță minoră a drenajului limfatic lateral în cancerul rectal. Sterk și colab. (55) au efectuat limfoscintigrafii în preziua intervenției chirurgicale la 16 pacienți operați pentru cancer rectal; la 12 s-a evidențiat fixarea trasorului exclusiv în ganglionii mezorectali; la 4 s-au evidențiat ganglioni fixanți extramezorectali (laterali), care au
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
are ca primă stație ganglionii din aria iliacă internă. Studiile limfoscintigrafice pledează pentru o importanță minoră a drenajului limfatic lateral în cancerul rectal. Sterk și colab. (55) au efectuat limfoscintigrafii în preziua intervenției chirurgicale la 16 pacienți operați pentru cancer rectal; la 12 s-a evidențiat fixarea trasorului exclusiv în ganglionii mezorectali; la 4 s-au evidențiat ganglioni fixanți extramezorectali (laterali), care au fost îndepărtați în cadrul procedurii chirurgicale dar erau liberi de metasaze. Quadros și colab. (56) au evidențiat limfoscintigrafic ganglioni
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
în ganglionii mezorectali; la 4 s-au evidențiat ganglioni fixanți extramezorectali (laterali), care au fost îndepărtați în cadrul procedurii chirurgicale dar erau liberi de metasaze. Quadros și colab. (56) au evidențiat limfoscintigrafic ganglioni laterali fixanți la 20% dintre pacienții cu cancer rectal, dar numai la 6,7% dintre pacienți existau metastaze în acești ganglioni. Nervii pelvini cuprind plexul sacrat (cu originea la nivelul L4, L5, S1, S2 și S3, care asigură inervația musculaturii pelvine și a membrelor inferioare), plexul rușinos ( cu originea
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
și prostată, respectiv de vagin. În sens strict termenul de fascie Denonvilliers se referă la fascia rectoprostatică, dar a fost extins și la septul similar de la femeie. Fascia Dennonvilliers este o structură fibroasă mai evidentă și mai consistentă decât fascia rectală proprie; este mai proeminentă la pacienții tineri și se subțiază cu vârsta (59). Urologii descriu fascia ca fiind atașată de prostată și veziculele seminale, în timp ce chirurgii colo-rectali consideră că este mai aderentă de rect decât de aceste organe genitale (60
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
vase sanguine cu care formează câte un mănunchi vasculo-nervos. Ligamentele laterale (“aripioarele rectului”) sunt descrise în tratatele clasice de anatomie drept condensări fibroase de formă triunghiulară cu baza spre peretele lateral al pelvisului și vârful spre rect, formate în jurul arterelor rectale mijlocii. Constituie însă un subiect disputat întrucât ar putea fi artefacte de disecție. Oricum vase rectale mijlocii de calibru de peste 1 mm apar inconstant și nici măcar la aceste cazuri artera nu e constant bilaterală. Jones și colab. (43) după 28
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
tratatele clasice de anatomie drept condensări fibroase de formă triunghiulară cu baza spre peretele lateral al pelvisului și vârful spre rect, formate în jurul arterelor rectale mijlocii. Constituie însă un subiect disputat întrucât ar putea fi artefacte de disecție. Oricum vase rectale mijlocii de calibru de peste 1 mm apar inconstant și nici măcar la aceste cazuri artera nu e constant bilaterală. Jones și colab. (43) după 28 de disecții pelvine trag câteva concluzii care contrazic datele clasice: în nici un caz nu au găsit
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
calibru de peste 1 mm apar inconstant și nici măcar la aceste cazuri artera nu e constant bilaterală. Jones și colab. (43) după 28 de disecții pelvine trag câteva concluzii care contrazic datele clasice: în nici un caz nu au găsit bilateral artera rectală mijlocie, chiar dacă în 17 cazuri a fost găsită o arteră unilaterală; artera avea întotdeauna un calibru redus (niciodată peste 2 mm diametru); nu au găsit în nici un caz o structură fibroasă corespunzătoare descrierilor din manuale ale ligamentelor laterale; s-au
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
altă parte din prudență aceste “artefacte de disecție” sunt tratate cvasiconstant în cursul operației ca potențiale surse de hemoragie, iar în majoritatea manualelor de tehnică operatorie se recomandă ligatura sau electrocoagularea acestor structuri. Sato și Sato (42) împart fiecare aripioară rectală în 2 porțiuni: una laterală (conținând artera rectală mijlocie și nervii splanhnici pelvini) și una medială (conținând artera și ramuri din plexul hipogastric inferior); cele 2 porțiuni sunt situate de o parte și de alta a lamei rectangulare a plexului
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
sunt tratate cvasiconstant în cursul operației ca potențiale surse de hemoragie, iar în majoritatea manualelor de tehnică operatorie se recomandă ligatura sau electrocoagularea acestor structuri. Sato și Sato (42) împart fiecare aripioară rectală în 2 porțiuni: una laterală (conținând artera rectală mijlocie și nervii splanhnici pelvini) și una medială (conținând artera și ramuri din plexul hipogastric inferior); cele 2 porțiuni sunt situate de o parte și de alta a lamei rectangulare a plexului hipogastric inferior corespunzător; în porțiunea laterală artera rectală
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
rectală mijlocie și nervii splanhnici pelvini) și una medială (conținând artera și ramuri din plexul hipogastric inferior); cele 2 porțiuni sunt situate de o parte și de alta a lamei rectangulare a plexului hipogastric inferior corespunzător; în porțiunea laterală artera rectală mijlocie se întâlnește în unghi ascuțit cu nervii splanhnici pelvini (erigenți), în timp ce în porțiunea medială artera merge paralel cu ramurile rectale ale plexului hipogastric inferior. Diviziunea propusă de Sato este importantă pentru ligatura ligamentelor laterale: ligatura în porțiunea laterală are
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
situate de o parte și de alta a lamei rectangulare a plexului hipogastric inferior corespunzător; în porțiunea laterală artera rectală mijlocie se întâlnește în unghi ascuțit cu nervii splanhnici pelvini (erigenți), în timp ce în porțiunea medială artera merge paralel cu ramurile rectale ale plexului hipogastric inferior. Diviziunea propusă de Sato este importantă pentru ligatura ligamentelor laterale: ligatura în porțiunea laterală are ca efect lezarea nervilor erigenți (cu afectarea funcției erectile), în timp ce în porțiunea medială ligatura este practic fără urmări urologice. Tractul gastrointestinal
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
este un mezou propriu zis și din acest motiv termenul trebuie acceptat ca pe o convenție de limbaj. Prin mezorect se înțelege țesutul adipos care înconjoară rectul, circumscris de fascia proprie și care corespunde câmpului inițial de diseminare a cancerului rectal (64). Fascia care circumscrie rectul oferă în cursul disecției un plan relativ avascular (un strat foarte subțire de țesut lax dispus între stratul parietal și cel visceral al fasciei pelvine); respectarea acestui plan reconciliază imperativul oncologic al operației cu păstrarea
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
visceral în porțiunea extraperitoneală a rectului. Posterior mezorectul împreună cu fascia perirectală ajung până la fascia presacrată; un șanț median dă feței posterioare a mezorectului aspectul de “lipom bilobat” (2). Lateral fascia perirectală e perforată de câteva orificii prin care trec ramurile rectale din plexul hipogastric inferior și vasele rectale mijlocii - atunci când există. Anterior mezorectul se întinde până la fascia Denonvilliers; de altfel fascia perirectală este uneori confundată cu așa-zisul “strat posterior” al fasciei Denonvilliers. Inferior mezorectul se întinde până la inserția mușchilor ridicători
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
mezorectul împreună cu fascia perirectală ajung până la fascia presacrată; un șanț median dă feței posterioare a mezorectului aspectul de “lipom bilobat” (2). Lateral fascia perirectală e perforată de câteva orificii prin care trec ramurile rectale din plexul hipogastric inferior și vasele rectale mijlocii - atunci când există. Anterior mezorectul se întinde până la fascia Denonvilliers; de altfel fascia perirectală este uneori confundată cu așa-zisul “strat posterior” al fasciei Denonvilliers. Inferior mezorectul se întinde până la inserția mușchilor ridicători anali. Distribuția ganglionilor limfatici în interiorul mezorectului a
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
găsite la 29% dintre pacienții investigați. Pentru explorarea imagistică a mezorectului se apelează la computer-tomografie, ecografie endorectală și rezonanța magnetică nucleară. Computer-tomografia precizează cu acuratețe profunzimea invaziei tumorale în pereții rectului, raporturile tumorii cu organele adiacente (în special când tușeul rectal pledează pentru o invazie de vecinătate), precum și prezența adenopatiilor peritumorale. Este însă adevărat că în mod curent computer-tomografia este utilizată mai degrabă pentru diagnosticarea și evaluarea recidivelor tumorale decât pentru evaluarea tumorii rectale primare. Ecografia endorectală este chemată să precizeze
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
cu organele adiacente (în special când tușeul rectal pledează pentru o invazie de vecinătate), precum și prezența adenopatiilor peritumorale. Este însă adevărat că în mod curent computer-tomografia este utilizată mai degrabă pentru diagnosticarea și evaluarea recidivelor tumorale decât pentru evaluarea tumorii rectale primare. Ecografia endorectală este chemată să precizeze invadarea peretelui rectal (mucoasă - T1, musculara proprei -T2, adventiția și grăsimea mezorectală - T3, invazia organelor învecinate - T4) și prezența și mărimea adenopatiilor peritumorale - N1 (69); alături însă de marile sale avantaje (eficiență, non-invazivitate
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
o invazie de vecinătate), precum și prezența adenopatiilor peritumorale. Este însă adevărat că în mod curent computer-tomografia este utilizată mai degrabă pentru diagnosticarea și evaluarea recidivelor tumorale decât pentru evaluarea tumorii rectale primare. Ecografia endorectală este chemată să precizeze invadarea peretelui rectal (mucoasă - T1, musculara proprei -T2, adventiția și grăsimea mezorectală - T3, invazia organelor învecinate - T4) și prezența și mărimea adenopatiilor peritumorale - N1 (69); alături însă de marile sale avantaje (eficiență, non-invazivitate, posibilitatea repetării fără riscuri) ecografia endorectală are însă rezerva că
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
rect. Rezonanța magnetică nucleară pare însă metoda cea mai sensibilă pentru examinarea mezorectului. Planurile fasciale precum și spațiile perirectale se evidențiază cu acuratețe prin această metodă (39) Mezorectul apare ca o structură cu semnal de intensitate mare, în timp ce fascia mezorectului (fascia rectală proprie) apare ca o structură liniară cu semnal de intensitate mică. Fascia presacrată apare ca o structură de semnal scăzut, iar spațiul virtual dintre fascia presacrată și fascia rectală proprie este spațiul retrorectal. Fascia rectosacrată și reflexia peritoneală sunt de
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
o structură cu semnal de intensitate mare, în timp ce fascia mezorectului (fascia rectală proprie) apare ca o structură liniară cu semnal de intensitate mică. Fascia presacrată apare ca o structură de semnal scăzut, iar spațiul virtual dintre fascia presacrată și fascia rectală proprie este spațiul retrorectal. Fascia rectosacrată și reflexia peritoneală sunt de asemenea identificabile prin RMN. Fascia Denonvilliers apare ca o structură de semnal scăzut atașată la recesul pertioneal recto-vezical. Ligamentele laterale nu se identifică pe imaginile obținute prin RMN; poziția
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]