461,945 matches
-
o comunitate nu este bine documentată raportarea incidenței amputațiilor la populația generală este recomandată. În schimb atunci când în anumite comunități se adoptă programe sistematice de depistare a diabetului este de așteptat ca incidența amputațiilor atribuite diabetului să crească. În unele evaluări s-a luat în considerare numai primul episod de amputație la un pacient, iar în altele și episodele repetitive. O evaluare completă ar trebui să includă însă și rezecția chirurgicală a unor fragmente de os (în 15-27% dintre episoadele de
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
adoptă programe sistematice de depistare a diabetului este de așteptat ca incidența amputațiilor atribuite diabetului să crească. În unele evaluări s-a luat în considerare numai primul episod de amputație la un pacient, iar în altele și episodele repetitive. O evaluare completă ar trebui să includă însă și rezecția chirurgicală a unor fragmente de os (în 15-27% dintre episoadele de ulcerații se practică excizia unor fragmente de os) și chiar și cazurile în care se produce auto-amputația. De asemenea, încă nu
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
dintre caracteristicile testelor de screening în diabet și anume costurile (din pacate, unul dintre cele mai importante), sunt redate mai jos costurile comparative (în USD) ale tratamentului complicațiilor gata instalate și cele ale screening-ului (56). Transplant renal (costuri/an) - 46207, evaluarea pentru proteinurie (inclusiv puncția-biopsie renală) - 1080. Deși problema costurilor asistenței medicale pentru pacienții cu diabet este stânjenitoare pentru unii dintre colegii noștri (și pe drept cuvânt dacă ținem cont de faptul că ea este în conflict cu unele deziderate deontologice
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
de viață; Creșterea epidemică a diabetului zaharat și a complicațiilor lui; Dezvoltarea unor metode noi de screening și tratament și necesitatea ca eficiența lor să fie evaluată; Diversificarea problemelor de accesibilitate a pacienților cu diabet la serviciile de îngrijire; Necesitatea evaluării costurilor îngrijirii cu scopul luării deciziilor privind politica de alocare a resurselor. Valoarea predictivă, pozitivă sau negativă, a testelor folosite în screening are o importanță majoră în luarea deciziilor. Aceasta se evaluează cu ajutorul unor parametrii cantitativi , cum sunt sensibilitatea testului
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
O situație particulară este cea a piciorului "dureros-nedureros" la care, pe lânga durerile și paresteziile acuzate de pacient, se constată o profundă deprimare a sensibilității pentru durere și a celei proprioceptive la examenul obiectiv (61). Acestea sunt argumentele pentru care evaluarea obiectivă a sensibilității superficiale și profunde ( tactilă, vibratorie, termică, mio-artrokinetică ) este indispensabilă în screening-ul și diagnosticul neropatiei diabetice și al riscului pentr ulcerații/amputații. Deși incorectă din punct de vedere semantic, recomandarea de a clasifica simptomele neuropatiei diabetice în pozitive
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
clasifica simptomele neuropatiei diabetice în pozitive ( hiperestezia, paresteziile, durerea ) și negative ( amorțeala, senzația de “deget mort” ) poate avea o valoare practică. În practica medicală dispunem de modalități bine cunoscute de examinare a sistemului nervos periferic, cum sunt: mobilizarea degetelor pentru evaluarea sensibilității mio-artrokinetce, înțeparea superficială cu un ac (de unică folosință !) pentru algorecepție, diapazonul pentru sensibilitatea profundă, vibratorie, tamponul de vată pentru sensibilitatea tactilă, eprubetele cu apă caldă și rece pentru evaluarea sensibilității termice . Cu toate acestea, standardizarea și deci sensibilitatea
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
a sistemului nervos periferic, cum sunt: mobilizarea degetelor pentru evaluarea sensibilității mio-artrokinetce, înțeparea superficială cu un ac (de unică folosință !) pentru algorecepție, diapazonul pentru sensibilitatea profundă, vibratorie, tamponul de vată pentru sensibilitatea tactilă, eprubetele cu apă caldă și rece pentru evaluarea sensibilității termice . Cu toate acestea, standardizarea și deci sensibilitatea si specificitatea lor nu sunt înca cele optime (vezi mai saus). Mai mult, chiar și interpretarea lor poate fi discutată. Astfel, unii autori (32) recomandă ca la aprecierea sensibilității tactile să
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
la aplicarea stimulului (62). În ceea ce privește explorarea electrofoziologică, reproductibilitatea, specificitatea si sensibilitatea sunt mult imbunatatite, însă accesibilitatea ei pentru practica curentă rămâne limitată (63). De asemenea, nu întotdeauna tehnica cea mai reproductibilă și cu sensibilitatea și specificitatea cele mai bune (ex. evaluarea electromiografică a vitezelor de conducere este foarte sensibilă dar cu o reproductibilitate mai mică decât evaluarea undei F care are, însa, o sensibilitate mai mică ). Utilitatea eventuală a explorarii electrofiziologice ar putea fi sistmatizată astfele (62) : La nivel populational - scop
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
ei pentru practica curentă rămâne limitată (63). De asemenea, nu întotdeauna tehnica cea mai reproductibilă și cu sensibilitatea și specificitatea cele mai bune (ex. evaluarea electromiografică a vitezelor de conducere este foarte sensibilă dar cu o reproductibilitate mai mică decât evaluarea undei F care are, însa, o sensibilitate mai mică ). Utilitatea eventuală a explorarii electrofiziologice ar putea fi sistmatizată astfele (62) : La nivel populational - scop speculativ (epidemiologie, patogeneza) ; - scop experimental (trialuri terapeutice); La nivel individual - scop diagnostic (confirmare, stadializare); - scop prognostic
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
stadializare); - scop prognostic (profilaxie); Prin “Consensul” de la San Antonio s-a recomandat ca atât pentru screening-ul cât și pentru diagnosticul neuropatiei diabetice să poată fi folosite: examenul clinic (anamneza și examenul obiectiv), testele de explorare semicantitativă a sensibilității, testele de evaluare electrofiziologică și testele de evaluare a funcției vegetative. Anameza va detecta simptome neuropatice (pe baza cărora se poate calcula așa numitul neuropathy simptom score, NSS), iar examenul obiectiv, deficitele neuropatice(cu care se calculează neuropathy disability score, NDS). (64). În
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
Consensul” de la San Antonio s-a recomandat ca atât pentru screening-ul cât și pentru diagnosticul neuropatiei diabetice să poată fi folosite: examenul clinic (anamneza și examenul obiectiv), testele de explorare semicantitativă a sensibilității, testele de evaluare electrofiziologică și testele de evaluare a funcției vegetative. Anameza va detecta simptome neuropatice (pe baza cărora se poate calcula așa numitul neuropathy simptom score, NSS), iar examenul obiectiv, deficitele neuropatice(cu care se calculează neuropathy disability score, NDS). (64). În ultimii ani au fost propuse
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
și cu Juvenile Diabetes Fundation International, au propus ca instrument de screening și diagnostic așa zisul « neuropathy circles ». Acesta presupu ne mai multe etape. În prima, medicul diabetolog (sau medicul de familie) calculează « diabetic neuropathy index » (DNI) prin inspecția picioarelor, evaluarea reflexului achilian și măsurarea pragului de percepție a vibrațiilor cu ajutorul diapazonului calibrat la nivelul vârfului halucelui, bilateral. La inspecție se acordă câte un punct dacă sunt prezente oricare dintre următoarele : deformări ale picioarelor, pielea uscată, infecții. De asemenea se acorda
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
consideră că sensibilitatea vibratorie este pierdută și se notează cu două puncte. Dacă pacientul face mai mul de trei erori de percepție (fals pozitive sau fals negative), sensibilitatea este redusă și se notează cu un punct. Următoarea etapă constă în evaluarea sensibilității algice prin aplicarea de tre ori a unui ac (de unică folosință !) tot pe fața dorsală a halucelui. Se notează cu două puncte absența sensibilității algice și cu 0 prezența ei. Pentr examinarea forței musculare se fac trei manevre
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
este ușor/moderat atunci când forța pacientului este prezentă dar este insuficientă pentru a o învinge pe cea opusă de examinatot și se notează cu 1 punct. Nu se acordă nici un punct atunci când forța este normală. Examenul obiectiv se încheie cu evaluarea reflexelor osteo-tendinoase bicipital, tricipital, rotulian și achilian. Se notează cu 2 puncte absența oricărui relex, cu 1 punct prezența lor numai cu „amplificare” și cu 0 puncte reflexelșe normale. Toate examinările de mai sus se fac bilateral. Punctajul total poate
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
fața dorsală a halucelui sau pe vârful halucelui. Conform recomandărilor producătorului sunt considerate normale valorile între 6/8 și 8/8 pentru indivizii sub 60 de ani și intre 4/8 si 8/8 pentru cei peste 60 de ani. Evaluarea semicantitativă (vezi mai sus) se face urmărind durata perceperii vibrațiilor de către examinator (pe fața dorsală a mâinii). Pragul de percepție a al vibrațiilor poate fi evaluat și cu ajutorul dispozitivului numit biotesiometru (BioMedical Instruments Co., Newbury, Ohio) (foto 4). Acest instrument
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
perceperii vibrațiilor de către examinator (pe fața dorsală a mâinii). Pragul de percepție a al vibrațiilor poate fi evaluat și cu ajutorul dispozitivului numit biotesiometru (BioMedical Instruments Co., Newbury, Ohio) (foto 4). Acest instrument, relativ simplu de manevrat și fiabil, permite o evaluare mai exacta a PPV, prin producerea de vibrații cu ciclul de 120 Hz la nivelul unui mic piston din plastic cu diametrul de 1,3 cm care se aplică în aceleași puncte ca și diapazonul. Accesibilitate metodei este mai redusă
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
la curbare timp de aprox. o secundă poate fi interpretată ca pierdera sensibilitatii protective in acea zonă. Sensibilitatea metodei este de 66-91%, iar specificitatea el de 34-86% (72,73). Deși se recomandă testarea în 8-10 puncte, s-a constatat că evaluarea a numai 4 puncte (pe fața plantară a halucelui și extremitatea distală a metatarsienelor 1, 3 și 5) are o sensibilitate la fel de bună (fig 3.2). Folosirea însă a unor metodologii diferite de testare poate produce variația prevalenței neuropatiei severe
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
pacientului, în mediul lui familial, ceea ce o face și mai accesibilă și îi conferă și o valoare educativă (pacientul și aparținătorii lui pot condtata direct piederea sensibilității) (28). Dispozitivul numit "Steaua pentru neuropatie" este de asemenea un instrument simplu pentru evaluarea cantitativă a sensibilități. Producătorii (Wyeth-Ayerst International Inc.) au denumit acest instrument și "Discriminator Circumferențial Tactil" (Tactile Circumferential Discriminator). Instrumentul (foto 6) constă dintrun disc de aluminiu cu un diametru de 6,25 cm și o grosime de 1,9 mm
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
individ de a discrimina senzorial doi stimuli de circumferințe diferite. Algoritmul recomandat pentru testare are ca scop stabilirea capacității de a discrimina cea mai mica diferență între circumferințe, la aplicări repetate atât in sens crescător cât și descrescător a cilindrilor. Evaluarea se face la subiectul in decubit dorsal, in poziție relaxată, cu ochii închiși, iar aplicarile se fac pe fața dorsală a articulației interfalangiene proximale a halucelui și indexului, bilateral. Se aplică inițial cilindrul cel mai subțire și se compara cu
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
confort termic) după care se aplică plasturele și se așteaptă încă 10 min și apoi se evaluewază rezultatul conform fig 3.3. Fig 3.3, Interpretarea rezultatelor testului cu Neuropad R . În ambele situații când testul este anormal este necesară evaluarea detaliată a celorlalți factori de risc. Într-un studiu pe care l-am efectuat la 20 de pacienți cu ulcerații neuropate în antecedente (82) am costatat urmăroarele valori de sensibilitate, specificitate și valoare predictivă pozitivă și negativă pentru testele folosite
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
a diabetului, și pentru toți pacienții cu diabet tip 2 cu vârsta de peste 40 de ani (93). Măsurarea presiunii sistolice la haluce, cu o manșetă adaptată (mai mică) și folosind un senzor de flux ca pletismografia foto poate oferi o evaluare mai exactă a fluxului sanguin, fiind un substitut pentru măsurarea presiunii în gambă atunci cînd aceasta este fals ridicată (17). Presiunea la haluce este în mod normal cu 10 mm Hg mai mică decât presiunea dla arterele gambei și chiar
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
cu substracție digitală, substanțele de contrast 62 nonionice, creșterea vitezei de execuție) au redus caracterul invaziv și incidența complicațiilor acestei proceduri. Obiectivul angiografiei este de a stabili stenoza (stenozele) arteriale poate fi abordată prin chirurgie reconstructivă (by-pass) sau angioplastie percutană. Evaluarea funcției renale, hidratarea suficientă a pacientului și întreruperea biguanidelor cu 48 de ore înaintea începerii procedurii sunt obligatorii la pacienții cu diabet. Tehnicile specifice cum sunt injectarea substanței de contrast prin cateterizare femurală și injectarea substanței în aorta infrarenală, cataterizarea
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
a două semne locale de inflamație ( roșeață, căldură, tumefiere, durere), sunt criterii suficiente pentru a diagnostica infectarea unei plăgi (99). Atât ischemia (în primul rând) cât și neuropatia diabetică pot să atenueze intensitatea semnelor locale de infecție. Criteriile majore în evaluarea severității infecției sunt profunzimea ulcerației, perfuzia sanguină și simptomele/semnele sistemice de infecție. Evaluarea severitații infecției este necesară în luarea deciziilor privind 63 antibioticul/antibioticele necesare, calea de administrare și necesitatea sau nu a spitalizării (100). În general infecțiile acute
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
a diagnostica infectarea unei plăgi (99). Atât ischemia (în primul rând) cât și neuropatia diabetică pot să atenueze intensitatea semnelor locale de infecție. Criteriile majore în evaluarea severității infecției sunt profunzimea ulcerației, perfuzia sanguină și simptomele/semnele sistemice de infecție. Evaluarea severitații infecției este necesară în luarea deciziilor privind 63 antibioticul/antibioticele necesare, calea de administrare și necesitatea sau nu a spitalizării (100). În general infecțiile acute la pacienți netratați anterior cu antibiotice sunt produse de coci gram-pozitivi. Infecțiile profunde, recent
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
folosirea acestui termen este generatoare de anxietate pentru pacient și demobilizare și resemnare pentru medic, consider că acest termen este „uzat istoric” și utilizarea lui nu mai are nici o justificare. În acest sistem de clasificare sunt folosite cinci criterii de evaluare, care în limba engleză produc acronimul PEDIS (perfusion, extent/size, depth/tissue loss, infection, sensation). Pentru fiecare criteriu există un sistem de gradare: Perfuzia - Gradul 1- fără simptome sau semne de ACO (pulsuri palpabile sau IGB 0,9-1,1 sau
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]