952 matches
-
și nu de prezența CHC, nu poate fi influențat prin IPE. Pe lângă tratamentul unui CHC nou descoperit, IPE este indicată în cazul recurențelor postrezecție chirurgicală și, respectiv, în tratamentul unor tumori reziduale post-chemoembolizare sau restante (recidivante) după alt tip de ablație percutană. În aceste cazuri, IPE are avantajul repetabilității, atâta timp cât dimensiunile și numărul recurențelor o vor permite. TEHNICĂ IPE se efectuează, de obicei, sub ghidaj ecografic. Această tehnică imagistică permite controlul în timp real a poziționării acului, monitorizarea distribuției alcoolului în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
sau șoc [1,2,12]. Însămânțarea tumorală pe traiectul acului este rară, variind intre 0,65-1,41%. LOCUL ACTUAL AL IPE IPE este o metodă ablativă simplă, sigură si repetabilă în cazul CHC incipient. Metoda are însă unele inconveniențe: nesiguranța ablației tumorale, eficacitate redusă în cazul tumorilor mai mari, necesitatea unui număr mare de ședințe de terapie ce prelungesc mult durata tratamentului. Pentru surmontarea acestor dezavantaje au apărut și s-au impus alte tehnici percutane locale, dintre care ablația cu curenți
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
inconveniențe: nesiguranța ablației tumorale, eficacitate redusă în cazul tumorilor mai mari, necesitatea unui număr mare de ședințe de terapie ce prelungesc mult durata tratamentului. Pentru surmontarea acestor dezavantaje au apărut și s-au impus alte tehnici percutane locale, dintre care ablația cu curenți de radiofrecvență (ARF) are rezultate foarte bune. Folosind ARF se pot obține rate superioare de necroză completă în mai puține ședințe, aceste avantaje fiind însă contrabalansate de o rată mai mare a complicațiilor și o aplicabilitate mai redusă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
se pot obține rate superioare de necroză completă în mai puține ședințe, aceste avantaje fiind însă contrabalansate de o rată mai mare a complicațiilor și o aplicabilitate mai redusă datorată localizării unor tumori. Tumorile cu aceste localizări considerate „riscante” (vezi ablația cu radiofrecvență) pot fi tratate eficient prin IPE sau o combinație IPE-ARF (injectarea de alcool în zonele adiacente structurilor vitale urmate de ARF a restului tumorii) [13]. ABLATIA CU CURENTI DE RADIOFRECVENTA PRINCIPIU, APARATURĂ Ablația cu radiofrecvență (ARF) produce o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
aceste localizări considerate „riscante” (vezi ablația cu radiofrecvență) pot fi tratate eficient prin IPE sau o combinație IPE-ARF (injectarea de alcool în zonele adiacente structurilor vitale urmate de ARF a restului tumorii) [13]. ABLATIA CU CURENTI DE RADIOFRECVENTA PRINCIPIU, APARATURĂ Ablația cu radiofrecvență (ARF) produce o necroză termică prin folosirea unui curent alternativ în domeniul radiofrecvenței (460- 500 kHz). Acest curent, condus la nivelul unui țesut printr-un electrod special, determină o agitație ionică ce produce căldură, căldură ce se propagă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
înainte de introducerea electrodului. Obiectivele ARF sunt distrugerea tumorii și crearea unei margini de siguranță de minimum 1 cm. Dacă, pentru obținerea acestui deziderat sunt necesare inserții multiple, pentru a nu împiedica vizualizarea leziunii, se tratează inițial zonele profunde. APRECIEREA EFICIENȚEI ABLAȚIEI Deși prin ARF se produce un nor ecogen ce se suprapune peste leziune și aproximează dimensiunea zonei tratate, dimensiunea acestuia măsurată ecografic se corelează slab cu dimensiunea necrozei [15]. Utilizarea CEUS permite detectarea zonelor netratate și retratarea loc în timpul aceleași
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
retratarea loc în timpul aceleași ședințe. Consecința introducerii CEUS în timpul procedeelor ablative a fost scăderea numărului de noduli incomplet tratați de la 16,1% la 3,8% în 2 ani [16]. Acuratețea CEUS în detectarea țesutului tumoral rezidual la 1 lună după ablație variază între 91 și 100% și este similară celei obținute prin CT (fig. 107 a,b) [17]. La 24-48 ore post ablație sensibilitatea CEUS în detectarea țesutului tumoral viabil este mult mai scăzută (27-60%), ceea ce înseamnă că pacientul trebuie neapărat
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
la 3,8% în 2 ani [16]. Acuratețea CEUS în detectarea țesutului tumoral rezidual la 1 lună după ablație variază între 91 și 100% și este similară celei obținute prin CT (fig. 107 a,b) [17]. La 24-48 ore post ablație sensibilitatea CEUS în detectarea țesutului tumoral viabil este mult mai scăzută (27-60%), ceea ce înseamnă că pacientul trebuie neapărat evaluat la 1 lună prin CEUS sau CT pentru certificarea ablației complete. Rezultatele slabe ale CEUS (și ale CT) la 24-48 ore
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
prin CT (fig. 107 a,b) [17]. La 24-48 ore post ablație sensibilitatea CEUS în detectarea țesutului tumoral viabil este mult mai scăzută (27-60%), ceea ce înseamnă că pacientul trebuie neapărat evaluat la 1 lună prin CEUS sau CT pentru certificarea ablației complete. Rezultatele slabe ale CEUS (și ale CT) la 24-48 ore post ablație pot fi explicate astfel:prezența unor modificări vasculare în jurul leziunii tratate - hiperemie periferică, fistule arterio-venoase;prezența gazului în interiorul nodulului;leziuni dificil de examinat (prea profunde sau localizate
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
CEUS în detectarea țesutului tumoral viabil este mult mai scăzută (27-60%), ceea ce înseamnă că pacientul trebuie neapărat evaluat la 1 lună prin CEUS sau CT pentru certificarea ablației complete. Rezultatele slabe ale CEUS (și ale CT) la 24-48 ore post ablație pot fi explicate astfel:prezența unor modificări vasculare în jurul leziunii tratate - hiperemie periferică, fistule arterio-venoase;prezența gazului în interiorul nodulului;leziuni dificil de examinat (prea profunde sau localizate în ficat steatozic);pacient necooperant (în cazul examinărilor imediat post ablației) [16,18
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
ore post ablație pot fi explicate astfel:prezența unor modificări vasculare în jurul leziunii tratate - hiperemie periferică, fistule arterio-venoase;prezența gazului în interiorul nodulului;leziuni dificil de examinat (prea profunde sau localizate în ficat steatozic);pacient necooperant (în cazul examinărilor imediat post ablației) [16,18]. După ARF, atât la CEUS cât și la CT, în jurul nodului tratat rămâne o zonă hipercaptantă de hiperemie care poate persista 1-2 săptămâni și care poate fi confundată cu țesut tumoral viabil. Anumite caractere ale zonei (grosime, nodularitate
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
Alte complicații semnalate sunt: sindromul tardiv (febră, astenie, letargie, transpirații) apărut la 3-5 zile post ARF, necroză capsulară, hemoragii intraperitoneale, complicații toracice (hemotorax, colecții pleurale), lezarea diafragmului, abcese hepatice, însămânțarea pe traiectul acului [14,23]. INJECTAREA PERCUTANĂ DE ETANOL VERSUS ABLAȚIE PRIN RADIOFRECVENȚĂ Ablațiile percutane sunt eficiente în mai mult de 80% din cazurile de CHC sub 3 cm și doar în 50% din cele între 3-5 cm. Cele mai bune rezultate sunt obținute la pacienții în stadiu foarte timpuriu (1
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
sunt: sindromul tardiv (febră, astenie, letargie, transpirații) apărut la 3-5 zile post ARF, necroză capsulară, hemoragii intraperitoneale, complicații toracice (hemotorax, colecții pleurale), lezarea diafragmului, abcese hepatice, însămânțarea pe traiectul acului [14,23]. INJECTAREA PERCUTANĂ DE ETANOL VERSUS ABLAȚIE PRIN RADIOFRECVENȚĂ Ablațiile percutane sunt eficiente în mai mult de 80% din cazurile de CHC sub 3 cm și doar în 50% din cele între 3-5 cm. Cele mai bune rezultate sunt obținute la pacienții în stadiu foarte timpuriu (1 leziune sub 2
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
mai extinse într-un interval de timp mai scurt și de asemenea obținerea unei temperaturi mai mari la 5 mm de antenă [44,45]. Într-un studiu experimental pe ficatul de porc, atât in vitro cât și in vivo, eficiența ablației cu TCM a fost superioară celei prin RF atât pentru frecvența de 915 MHz cât și pentru cel de 2400 MHz [46]. Într-un studiu publicat de Poggi efectuat pe un lot de 144 de pacienți cu CHC (dimensiunea medie
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
la 19,5 luni a fost de 5,1% cu cea de complicații minore de 5,1%. Nu au fost menționate complicații majore sau decese in acest studiu [47]. Cu tot optimismul legat de eficiența sporită a noilor dispozitive de ablație cu microunde, 2 studii foarte recente nu au arătat o superioritate a TCM față de ARF în tratamentul leziunilor de CHC aparținând criteriilor Milano [48,49]. TERAPII NOI PERCUTANE Eficiența unor terapii noi cu aplicare percutană ca și electroporația ireversibilă și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
TCM față de ARF în tratamentul leziunilor de CHC aparținând criteriilor Milano [48,49]. TERAPII NOI PERCUTANE Eficiența unor terapii noi cu aplicare percutană ca și electroporația ireversibilă și terapia fotodinamică necesită evaluare în cadrul unor trialuri controlate, randomizate [50]. REZECȚIE SAU ABLAȚIE PERCUTANĂ Rezecția hepatică (RH) și transplantul hepatic oferă cele mai bune șanse de vindecare pacienților cu tumori rezecabile. Cu toate acestea, există dovezi recente care atestă existența unor supraviețuiri similare pentru tehnicile ablative percutane (RFA) aplicate în cazul CHC mici
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
bune șanse de vindecare pacienților cu tumori rezecabile. Cu toate acestea, există dovezi recente care atestă existența unor supraviețuiri similare pentru tehnicile ablative percutane (RFA) aplicate în cazul CHC mici [51-56]. Există mai multe studii care compară rezecția hepatică cu ablația percutană cu radiofrecvență în cazul tumorilor mici [57]. Din analiza acestor studii se remarcă în primul rând neuniformitatea criteriilor dimensionale ale CHC mici care au fost incluse in acele studii (sub 3 cm, sub 4 cm, sub 5 cm). Un
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
de boală este similară pentru cele două tehnici. Analiza mai profundă a acestor studii pune în evidență unele neajunsuri în ceea ce privește numărul relativ mic de pacienți, design, diferențe între caracteristicile de bază ale grupului tratat prin rezecție față de cel tratat prin ablație, precum și numărul relativ mare de conversii de la ablație la rezecție (21%). Rezultatele studiilor comparative publicate până în 2010 sunt prezentate în tabelul 41. Un studiu prospectiv recent a fost efectuat în Japonia pe un număr foarte mare de cazuri de CHC
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
Analiza mai profundă a acestor studii pune în evidență unele neajunsuri în ceea ce privește numărul relativ mic de pacienți, design, diferențe între caracteristicile de bază ale grupului tratat prin rezecție față de cel tratat prin ablație, precum și numărul relativ mare de conversii de la ablație la rezecție (21%). Rezultatele studiilor comparative publicate până în 2010 sunt prezentate în tabelul 41. Un studiu prospectiv recent a fost efectuat în Japonia pe un număr foarte mare de cazuri de CHC (sub 3 cm, maxim 3 noduli). Pacienții au
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
datelor se remarcă faptul că, deși supraviețuirea la 1 și 2 ani este similară pentru cele 3 tipuri de tratamente, frecvența recurențelor la 1 și 2 ani este semnificativ mai mică pentru cei tratați prin rezecție față de cei tratați prin ablație [59]. Explicația prin care frecvența scăzută a recidivelor în grupul celor tratați prin rezecție nu influențează supraviețuirea în acel grup rezidă în intervalul de urmărire relativ limitat al pacienților. În analiza multivariată factorii care s-au asociat cu o rată
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
pacienții diagnosticați cu un CHC ≤ 5 cm [62]. Deși cele două trialuri randomizate și controlate mai sus menționate au arătat rezultate similare pentru rezecție și ARF, trei metaanalize recent publicate, incluzând un număr mare de pacienți demonstrează superioritatea rezecției față de ablație atât pentru CHC incipient cât și pentru tumorile din aparținând criteriilor Milano [63-65]. Plusul de supraviețuire este semnificativ mai mare pe termen lung. Foarte recent a fost demonstrat că în tumorilor incluse în criteriul Milano ablația cu microunde permite obținerea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
demonstrează superioritatea rezecției față de ablație atât pentru CHC incipient cât și pentru tumorile din aparținând criteriilor Milano [63-65]. Plusul de supraviețuire este semnificativ mai mare pe termen lung. Foarte recent a fost demonstrat că în tumorilor incluse în criteriul Milano ablația cu microunde permite obținerea unor supraviețuiri globale la 1,3 și 5 ani similare cu rezecția, supraviețuirea fără boală fiind însă inferioară acesteia [66]. Pentru CHC sub 3 cm ablația cu microunde este la fel de eficiență ca și rezecția [66]. ABLAȚIA
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
a fost demonstrat că în tumorilor incluse în criteriul Milano ablația cu microunde permite obținerea unor supraviețuiri globale la 1,3 și 5 ani similare cu rezecția, supraviețuirea fără boală fiind însă inferioară acesteia [66]. Pentru CHC sub 3 cm ablația cu microunde este la fel de eficiență ca și rezecția [66]. ABLAȚIA PERCUTANĂ COMBINATĂ CU ALTE TRATAMENTE ARF COMBINATĂ CU IPE Poate să fie utilizată în cazul nodulilor de CHC cu dimensiuni peste 2 cm și cu localizări riscante sau in cazul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
ablația cu microunde permite obținerea unor supraviețuiri globale la 1,3 și 5 ani similare cu rezecția, supraviețuirea fără boală fiind însă inferioară acesteia [66]. Pentru CHC sub 3 cm ablația cu microunde este la fel de eficiență ca și rezecția [66]. ABLAȚIA PERCUTANĂ COMBINATĂ CU ALTE TRATAMENTE ARF COMBINATĂ CU IPE Poate să fie utilizată în cazul nodulilor de CHC cu dimensiuni peste 2 cm și cu localizări riscante sau in cazul nodulilor cu dimensiuni cuprinse între 3-5 cm. ARF COMBINATĂ CU
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
De această combinație pot să beneficieze pacienții cu CHC multicentric care nu se pretează la rezecția tuturor nodulilor. Utilizând această metodă se poate rezeca formațiunile principale (cele mai voluminoase sau localizate subcapsular), iar tumorile restante se pot trata prin ARF. ABLAȚIA PERCUTANĂ COMBINATĂ CU CHEMOEMBOLIZAREA (TACE) Această combinație poate avea teoretic două avantaje:ocluzia arterei hepatice în urma embolizării are ca efect creșterea volumului de ablație și creșterea efectului antitumorigen de hiperemia marginală post ablație. Într-un studiu efectuat de pe un lot
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]