613 matches
-
somatotrope, din moment ce în cazurile de deficit de GH dobândit de cauză tumorală, vârsta osoasă se poate suprapune uneori peste vârsta cronologică . Evaluarea densității minerale osoase prin metoda volumetrică (mai adecvată pentru oasele de dimensiuni mici, ca la copii sau în nanisme) dovedește existența unei mineralizări osoase deficitare, sugerând că riscul de osteoporoză asociat deficitelor axei somatotrope e influențat și de achiziția scăzută de masă osoasă în perioada copilăriei . Deficitul de GH duce la o scădere a mobilizării rezervelor energetice din țesutul
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
deficite ale axei somatotrope este deseori modificată semnificativ. Chiar dacă talia și greutatea acestor copii sunt anormal de mici, greutatea raportată la talie poate fi adesea în domeniul supraponderal (figura 42, dreapta; planșa 41) . De altfel, aspectul clinic al copiilor cu nanism hipofizar este de multe ori capitonat, de perniță sau de păpușă, din cauza acumulării excesive de țesut adipos (planșa 41). Aspectul de păpușă sau infantil este întregit și de faciesul nanicului hipofizar (figura 43). Oasele masivului facial se dezvoltă greu și
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
situațiile caracterizate de un IGF-I mic, în discrepanță cu un GH normal sau chiar crescut. Deficitul primar de IGF-I poate fi cauzat de insensibilitatea secretorie a IGF-I la acțiunea GH (GH insensitivity sau GHI, ca de exemplu nanismul Laron, vezi mai jos), de un deficit intrinsec de IGF (ca, de exemplu, pigmeii) sau de o rezistență la acțiunea IGF-I. IGFD secundar este, dimpotrivă, determinat de un deficit al secreției de GH (deficit de GH sau GHD). Spre deosebire de
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
cazurilor de GHD. Leziunile care determină GHD pot fi infecțioase, traumatice, iatrogene, tumorale, postiradiere, inflamatorii, necrotice, autoimune și din ce în ce mai frecvent cauzate de defecte moleculare ale procesului de diferențiere hipofizară (planșa 29), care încep să explice din ce în ce mai multe dintre cazurile de nanism hipofizar idiopatic . Incidența copiilor cu GHD, definiți ca fiind copiii cu talie mai mică de 2 DS și tratați cu GH recombinant în urma răspunsului incomplet (nesatisfăcător) al GH la teste de stimulare (vezi mai jos) e în jur de 1
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
de GH prezentă, dar cu un GH care răspunde incomplet la testele de stimulare (planșa 27). La aceștia din urmă handicapul statural este, de obicei, mai puțin sever în momentul diagnosticului. Deși pot fi date numeroase exemple de cazuri de nanism hipofizar familial, determinat genetic (vezi figura 44), și deși diversele tipuri de mutații ce dau naștere la deficit de IGF în familie s-au înmulțit, adăugându-se noi și noi descoperiri, nanicii cu GHD continuă să apară sporadic, în familii
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
talie perfect normală, în totală discordanță cu moștenirea lor genetică. De aceea, un copil de talie mică născut din părinți de talie normală sau mare, cu frați și surori de talie corespunzătoare taliei părinților va fi mult mai suspect de nanism decât un copil de talie mică ai cărui părinți sunt și ei de talie mică . Fără îndoială, diagnosticul de GHD este supralicitat, cu precădere diagnosticul de GHD parțial dobândit idiopatic izolat . Excesul diagnostic se datorează impreciziei testelor actuale de definire
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
de GHD Diferențierea de localizare hipotalamică sau hipofizară a leziunilor nefiind întotdeauna foarte netă, se vor discuta concomitent leziunile hipotalamice și hipofizare, cu eventuala menționare a localizării leziunii acolo unde este cazul. I. Anomalii genetice Unul din zece pacienți cu nanism hipofizar are cel puțin o rudă de gradul I cu probleme de creștere. Mutații ale genelor ce codifică factorii de transcripție intranucleari implicați în diferențierea hipotalamo-hipofizară, ale genei care codifică receptorul pentru GHRH (GHRHR) sau ale genei care codifică GH
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
de gradul I ale pacienților la care s-a demonstrat existența disjuncției de tijă pituitară au un risc mai mare de a avea aceeași malformație decât populația generală . în planșele 43-45 se observă două astfel de cazuri de copii cu nanism hipofizar prin deficit sever de GH și disjuncție de tijă hipofizară, diagnosticați tardiv primul la 17 ani, iar cel de-al doilea la 20 de ani. Pacienții aveau asociat hipogonadism central, precum și insuficiență corticotropă și tireotropă. Ambii copii aveau malformații
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
post partum . Afecțiunile autoimune apar în mod excepțional la vârste mici. Cum hipofizita autoimună este deja foarte rară la adulți, e de înțeles că diagnosticul unei astfel de afecțiuni în perioada de creștere este excepțional de rar. Existența adulților cu nanism hipofizar considerat idiopatic, dar ulterior diagnosticați cu hipofizită autoimună în vârsta adultă sugerează însă că numărul copiilor cu deficit de GH de etiologie autoimună ar putea fi subestimat. Prezența unor modificări RMN care ar putea sugera un adenom hipofizar la
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
rară. Condițiile în care sindromul tumoral este clinic inexistent și se găsește un titru crescut de anticorpi antihipofizari la acești copii conduc la diagnosticul de deficit de GH prin hipofizită autoimună și implică renunțarea la o intervenție chirurgicală inutilă . 7. Nanismul hipofizar idiopatic Cel mai frecvent, deficitul de GH nu are o cauză bine precizată. Această afirmație e valabilă mai cu seamă în cazul deficitului parțial de GH, cel mai frecvent întâlnit. Multe cazuri de deficit parțial de GH (circa jumătate
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
Deficitul sever de GH poate fi de obicei încadrat într-una dintre entitățile enumerate mai sus; totuși, deficitul sever în condiții de suferință fetală la naștere sau de modificări de linie mediană pot fi în multe cazuri considerate idiopatice . 8. Nanismul hipofizar prin deficit izolat de GH Deficitul de GH este recunoscut de cele mai multe ori ca deficit izolat. Cazurile de defecte hormonale pluritrope reprezintă mai degrabă excepția decât regula. Ele apar în condiții bine precizate (mutații ale factorilor de diferențiere a
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
copiii cu axă somatotropă indemnă, fapt care este, în fond, un benficiu pentru terapia cu hormon de creștere recombinant, eficient pentru o perioadă mai lungă de timp, din moment ce cartilagiile de creștere sunt mai mult timp deschise. Chiar dacă pacienții nou-diagnosticați cu nanism hipofizar nu ridică elemente clinice de suspiciune cu privire la un defect hormonal pluritrop, axa tireotropă trebuie verificată de rutină prin dozarea concomitentă a TSH și fracției libere a T4, întrucât un deficit tireotrop chiar subclinic implică o eficacitate scăzută a terapiei
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
sinteză a receptorului pentru GH . Sindroamele clasice de insensibilitate severă la acțiunea GH sunt foarte rare. Ele ar putea fi clasificate în sindroame de insensibilitate primară și secundară (tabelul 9). Până în prezent au fost diagnosticați doar 300 de pacienți cu nanism prin insensibilitate primară la acțiunea GH. Din moment ce aceste afecțiuni se transmit autozomal recesiv, majoritatea pacienților aparțin unor comunități cu un grad crescut de cosanguinitate: nanicii descriși pentru prima oară de Laron (60 de pacienți din Israel cu 11 mutații diferite
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
Discrepanța dintre masivul facial și calota craniană apare și la unii pacienți cu deficit sever de GH. Aceasta ar fi cauzată de faptul că dezvoltarea oaselor masivului facial este mai dependentă de GH decât oasele calotei craniene. La copiii cu nanism Laron se mai observă și apariția tardivă și persistentă a dentiției provizorii . Investigarea pacienților cu rezistență la acțiunea GH va demonstra de multe ori existența unui nivel prăbușit de IGF-I și IGFBP 3, în paralel cu un GH crescut
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
de substituție cu hormoni tiroidieni, chiar dacă axa somatotropă este indemnă, este citată în literatură (J.B. Quintos, M. Salas , J pediatr Endocrinol Metab, 2005, 18(5), 515-521). În fine, așa cum am menționat în capitolele anterioare, nu rareori deficitul de GH din nanismul hipofizar este însoțit de un deficit pluritrop, la care se poate adăuga deficitul de TSH. Acest lucru este evident în cazul mutației genelor PROP1 sau Pit1, ori în cazul modificărilor de axă mediană, cât și în cazul formelor lezionale de
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
hipofizar este însoțit de un deficit pluritrop, la care se poate adăuga deficitul de TSH. Acest lucru este evident în cazul mutației genelor PROP1 sau Pit1, ori în cazul modificărilor de axă mediană, cât și în cazul formelor lezionale de nanism hipofizar, tumorale, infiltrative, infecțioase sau de altă natură . Mai mult, inițierea terapiei de substituție cu hormon de creștere recombinant poate fenotipiza un deficit tireotrop latent . întrucât o disfuncție tiroidiană chiar modestă poate scădea eficacitatea terapiei cu rGH , este recomandabilă testarea
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
copiilor cu talie mică trebuie să includă nu doar măsurarea taliei copilului, ci și lungimea segmentelor corpului, precum și circumferința craniului, pentru a depista unele dismorfisme care pot însoți tulburările de creștere . O talie mică armonioasă se găsește în anumite afecțiuni (nanism hipofizar, dar și talie mică idiopatică, malnutriție, nanism psihosocial), în timp ce o talie mică dizarmonică se întâlnește în alte afecțiuni (sindrom Turner, sindrom Noonan, nanism mixedematos, acondroplazie etc. vezi antecapitolele respective). înainte de măsurătorile auxologice menționate mai sus, care trebuie evaluate utilizând
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
doar măsurarea taliei copilului, ci și lungimea segmentelor corpului, precum și circumferința craniului, pentru a depista unele dismorfisme care pot însoți tulburările de creștere . O talie mică armonioasă se găsește în anumite afecțiuni (nanism hipofizar, dar și talie mică idiopatică, malnutriție, nanism psihosocial), în timp ce o talie mică dizarmonică se întâlnește în alte afecțiuni (sindrom Turner, sindrom Noonan, nanism mixedematos, acondroplazie etc. vezi antecapitolele respective). înainte de măsurătorile auxologice menționate mai sus, care trebuie evaluate utilizând curbele de creștere pentru populația normală, consultul unui
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
dismorfisme care pot însoți tulburările de creștere . O talie mică armonioasă se găsește în anumite afecțiuni (nanism hipofizar, dar și talie mică idiopatică, malnutriție, nanism psihosocial), în timp ce o talie mică dizarmonică se întâlnește în alte afecțiuni (sindrom Turner, sindrom Noonan, nanism mixedematos, acondroplazie etc. vezi antecapitolele respective). înainte de măsurătorile auxologice menționate mai sus, care trebuie evaluate utilizând curbele de creștere pentru populația normală, consultul unui copil cu tulburări de creștere trebuie să înceapă printr-o anamneză amănunțită. Trebuiesc aflate dimensiunile copilului
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
ml) la unul sau mai multe teste de stimulare și dovedesc astfel existența unui deficit de specificitate al acestor teste. în fine, există pacienți care au un răspuns variabil la testele de stimulare, astfel încât în copilărie ei sunt diagnosticați cu nanism hipofizar idiopatic prin deficit parțial de GH, iar atunci când ajung la pubertate, retestarea indică un răspuns normal . O explicație a variabilității răspunsului la testele de stimulare este sensibilizarea axei somatotrope la stimuli de către creșterea pubertară a hormonilor sexoizi . Se cunoaște
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
de creștere uman biosintetic sau recombinant (rGH) începând să fie utilizat în terapia tulburărilor de creștere încă din în anii 80. Dacă în anii 70 doar 6.000 de indivizi erau tratați cu GH purificat din hipofiză de cadavru pentru nanism hipofizar, în prezent numărul copiilor tratați a depășit 100.000 și este în continuă creștere. Indicațiile terapeutice ale GH în alte afecțiuni însoțite de tulburări de creștere decât deficitul de GH, precum și la adulții cu deficit de GH dovedit vor
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
pacienților cu sindrom Noonan a unor doze mai mici de rGH decât în studiile în care au fost introduse paciente cu sindrom Turner . Deși dozele terapeutic eficace ale rGH în cele două sindroame sunt mai mari decât cele utilizate în nanismul hipofizar, riscurile asociate terapiei au incidență redusă, comparabilă cu cea întâlnită în terapia GHD . Terapia nu influențează prognosticul malformațiilor cardiace sau de altă natură, nici valorile tensionale. Chiar dacă terapia e tranzitoriu însoțită de insulinorezistență, pe durată lungă nu crește riscul
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
hipotalamice . Diagnosticul hormonal de gigantism acromegalic este pus prin dozarea GH, care are o valoare crescută și nu e inhibabil la testul oral de toleranță la glucoză, precum și prin dozarea IGF-I, mai informativă în această afecțiune rară decât în nanismul hipofizar. Nivelul GH bazal nu e întotdeauna foarte crescut, având uneori valori sub 10 ng/ ml. Măsurarea repetată a GH va demonstra că secreția integrată (în 24 ore) a acestui hormon e mai mare decât una normală, nivelul GH fiind
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
cu pubertate întârziată constituțional ating o talie de adult mică, dar declanșarea tardivă a pubertății îi face să recupereze parțial handicapul statural, ajungând la o talie finală, de adult, normală, cu o proporție adecvată a segmentelor corpului. Chiar copiii cu nanism hipofizar pot avea un aspect eunucoidal al dezvoltării lor, cu picioare mai lungi, mai ales în condițiile în care deficitului de GH i se adaugă deficitul de gonadotropi (vezi planșele 43 și 45). Sindroamele genetice caracterizate prin lipsa declanșării spontane
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
Planșa 28. Deficitul de IGF: clasificare în funcție de mecanismele fiziopatologice implicate. I și II: afectările hipotalamo-hipofizare, care determină un deficit de GH, cu excepția mutațiilor genei de GH care determină sinteza unui GH biologic inactiv. IIIA1: mutațiile inactivatoare ale receptorului de GH (nanismul Laron) pot afecta fragmentul extracelular al GHR, iar atunci legarea de GHBP, care are origine cromozomială comună cu fragmentul extracelular al GHR, va fi și ea compromisă. Mutațiile pot afecta și fragmentul transmembranar sau intracelular al GHR. IIIA2: mutațiile inactivatoare
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]